О некоторых принципах хирургического лечения и профилактики рака гортани

Аннотация

Хотя методы противораковой борьбы за последнее десятилетие значительно обогатились за счет широкого внедрения в практику ионизирующей радиации — лучевой терапии, все же следует признать, что в отношении рака гортани, как и некоторых других его локализаций, хирургические методы, при всех их отрицательных сторонах, во многих случаях остаются незаменимыми и потому подлежат дальнейшей разработке и совершенствованию.

Полный текст

Хотя методы противораковой борьбы за последнее десятилетие значительно обогатились за счет широкого внедрения в практику ионизирующей радиации — лучевой терапии, все же следует признать, что в отношении рака гортани, как и некоторых других его локализаций, хирургические методы, при всех их отрицательных сторонах, во многих случаях остаются незаменимыми и потому подлежат дальнейшей разработке и совершенствованию. Это необходимо признать еще и потому, что в технике операций и послеоперационного лечения, как и в подборе наиболее целесообразных сочетаний оперирования с лучевым лечением, остается еще много сторон, не проверенных отдаленными результатами. В этом отношении особый интерес представляет история борьбы принципиального радикализма при оперировании рака гортани с принципом максимального ее щажения для предотвращения инвалидности.
Как известно, еще в прошлом столетии стремление к наибольшему радикализму при удалении пораженной раком гортани воспринималось и врачами, и пациентами по-разному, начиная с первых тотальных экстирпаций гортани, связанных в Германии с именем основоположника этой операции Т. Бильрота (1873), а в России — В. С. Косинского (1877), П. Я. Мультановского (1875) и др. Так, известно, что вначале этими авторами удаление гортани из самых лучших побуждений производилось вместе с иссечением верхних колец трахеи, передней стенки пищевода, грудинно-ключично-сосковых мышц, а частично и глотки. Именно этому радикальному подходу отдавалось предпочтение, как наиболее надежному в смысле излечения, хотя уже и в то время, из гуманного стремления избежать потери голоса, были описаны такие консервативные операции, как половинное удаление гортани Т. Бильротом (1878), а у нас Н. В. Склифосовским (1875).
Однако, только с первых десятилетий текущего столетия была подведена более прочная база под давнее стремление снизить послеоперационную (25—40%) смертность, сохранить речь и избежать инвалидность, связанной с полной потерей голоса и неизбежным постоянным дыханием через трахеотомическую канюлю. Стимулом для постепенного отхода от радикализма с начала текущего столетия послужили и обнадеживающие результаты лучевой терапии, быстро нашедшей себе сторонников и среди врачей; и особенна среди больных. Все эти причины легли в основу роста популярности методов такого удаления опухоли, при котором сохранилась бы половина или большая часть гортанного скелета, а вместе с этим и дыхание через естественные пути и возможность голосообразо вания. Это особенно важно в условиях холодного климата, так как известно, что дышащие не через естественные пути, а через трахеотомическое отверстие оказываются весьма подверженными трахеобронхитам и пневмониям в холодное время года. Именно под влиянием этого обстоятельства едва ли не лучший европейский мастер тотальных экстирпаций — Глюк, еще в 1909 г. успешно выступивший с первым опытом 128 тотальных экстирпаций гортани, в дальнейшем стал переходить к совершенствованию метода половинного удаления гортани при раковом ее поражении. И в Америке, и в Англии с 20—30-х годов находит поддержку (Джексон, Томсон) признание чрезмерной травматичности полного удаления гортани и предлагается ограничиваться частичным ее удалением — гемиларингэктомией или просто ларингофиссурой, с иссечением или диатермо-коагуляцией опухоли. И в отечественной литературе в противовес проф. М. Я. Харшаку, стоявшему на позициях радикализма, появляются сообщения (Н. А. Паутов, В. В. Шапуров и др.), свидетельствующие о стремлении избежать тотальной экстирпации, с заменой ее воздействием только на пораженный опухолью участок через ларингофиссуру.
Разработанная Отаном операция половинного иссечения гортани с 30-х годов стала пропагандироваться как важнейший шаг в оперативном лечении рака гортани, отвечающий чаяниям больного и потому расширяющий контингент оперирующихся. Эта операция преследовала не только сохранение голоса и дыхания через естественные пути, но в большей мере, чем другие методы, обеспечивала операционную аблас- тику и асептику, так как при ней иссечение зоны опухоли производится в пределах здоровых тканей без предварительного вскрытия гортани (Ф. С. Бокштейн).
Значение этих сторон оперирования было особенно велико в допени циллиновый период. Однако, накопление опыта в отношении отдаленных результатов применения всех методов частичного удаления гортани, включая и метод Отана, показало их несовершенство при сочетании с лучевой терапией из-за последующих перихондритов. Стремление использовать предоперационное облучение для предотвращения рецидивов и метастазов привело к ограничению применения всех консервативнохирургических методов лечения рака гортани. Случаи же рецидивов и появление метастазов после консервативных операций, даже при предварительной и последующей лучевой терапии, послужили стимулом для возвращения к прежнему радикализму. Этому весьма способствовало и то, что предварительная лучевая терапия, назначаемая с целью предупредить метастазы,— на деле стала ошибочно пониматься пациентами как возможность вообще избежать оперирования и отбросить самую мысль об операции. И вот, когда после ряда курсов облучения и иногда значительного периода сомнений и нерешительности и врач, и пациент, наконец, приходят к мысли о неизбежности операции,— уже никакие консервативные методы непригодны, и радикализм оперирования с последующей лучевой терапией остается единственной возможностью, если не излечения, то во всяком случае продления жизни больного.
Подобные обстоятельства и являются причиной резкого снижения частоты консервативно-хирургических вмешательств в клинической практике и замены их тотальной экстирпацией гортани.
Это наглядно подтверждает опыт отечественных и зарубежных клиник и, в частности, опыт Гельсинфоргской университетской отоларингологической клиники, опубликованный Эйно Вагери (Eino Vaheri, 1956).
Об этом же свидетельствует и опыт нашей клиники, показывающий, что в 1947—1948 гг. половинное удаление гортани при ее раковом поражении производилось чаще (11 больных), так как для таких операций встречались подходящие больные. В последние же годы, из-за переоценки представителями рентгенологии и больными эффективности лучевой терапии, у нас резко сократилось число больных, которым можно было бы без прямого риска рецидивов и метастазов производить удаление опухоли при сохраненном скелете гортани или половинное удаление гортани.
Иллюстрацией может служить больной Э._ прошедший осенью 1955 г. курс рентгенотерапии в онкологической клинике ГИДУВа и оперированный нами в мае 1956 г. по поводу раковой опухоли, располагавшейся на правой истинной голосовой связке и правом морганиевом желудочке.
Хотя прорастания опухоли в мышцы, суставы и в хрящевой остов гортани не было, за что говорила подвижность пораженной половины гортани, все же, имея в виду коварство желудочковых локализаций гортанного рака, а также возможность послеоперационного перихондрита от предшествующей рентгенотерапии, незначительно уменьшившей размеры опухоли,— мы предложили не половинное, а полное удаление гортани. Но здесь мы встретили серьезное сопротивление со стороны больного и его близких. Сам пациент, имевший 40-летний возраст, до того хотел сохранить голос и связанную с ним работу по строительной специальности, что совершенно сознательно, признавая риск консервативного оперирования (о чем он достаточно осведомился из литературы), просил о консервативной операции и о сохранении ему .голоса и не соглашался на тотальное удаление, которое ему предлагалось не только нами, но и специалистами Москвы, куда он по нашему совету обращался, поскольку мы рассчитывали,- что подтверждение нашей позиции в другом городе убедит больного. Но случилось наоборот: вернувшись из Москвы и увидав там многих уже радикально прооперированных больных, пациент стал еще настойчивее просить о консервативной операции, надеясь избежать инвалидности. В связи с этим ему была сделана операция частичной экзентерации гортани, с нижней трахеотомией и ларин- гофиссурой. Стремясь подальше отступить от зоны расположения опухоли, рассечение щитовидного и перстневидного хрящей производилось не по средней линии, а на 1 см отступя от нее в здоровую сторону. Затем была проведена отслойка внутренней надхрящницы пораженной половины щитовидного хряща; далее на этой же стороне произведены расслоение щито-перстневидной мембраны и частичная отслойка внутренней надхрящницы перстневидного хряща на пораженной опухолью стороне гортани. В результате все внутригортанные мягкие ткани на больной стороне вместе с надхрящницей оказались отслоенными от гортанного скелета, опухоль располагалась в .центре отслоенного участка, и ее оказалось возможным иссечь в пределах здоровых тканей кривыми ножницами, вместе с ложной и истинной голосовыми связками и морганиевым карманом, от уровня черпало-надгортанной складки до края перстневидного хряща. Сзади же иссечение захватывало вокальный отросток черпаловидного хряща больной стороны. Кровоточащие сосуды по краю иссечения были обшиты кетгутом. Хрящи гортани, подкожная клетчатка и кожа зашиты послойно. Трахеотомическая трубка оставлена до окончания рубцевания.
Непосредственно после операции одна половина гортани оказалась обнаженной до хряща, лишенного надхрящницы, который выглядел белым пятном. Такое оголение хряща, приводившее в допенициллиновый период к некрозу с последующим перихондритом, могло угрожать стойким стенозом гортани. Нужно сказать, что и у нас в первые дни после операции при взгляде на хорошо зажившую наружную рану гортани возникали опасения, удастся ли пенициллино- и стрептомицинотерапией .предотвратить секвестрацию оголенной хрящевой ткани, к тому же находящейся под постоянным инфицированием.
Не без тревоги замечали мы запах некрозов при выдохе, ожидая гранулирования и вторичного заживления. Видимо, предшествующая рентгенотерапия затруднила этот процесс, так как края внутригортанной раны около месяца представлялись инфильтрированными и покрытыми серым некротическим налетом с запахом. Больной, кроме пенициллина, получал и стрептомицин. Результат превзошел все ожидания. Рана зарубцевалась полностью, скелет гортани избежал перихондрита, а на месте дефекта образовался рубцовый тяж, напоминающий по форме голосовую связку, благодаря чему голосовая функция сохранилась, а голосовая щель вполне обеспечивает дыхание через естественные пути. Самочувствие хорошее. Срок наблюдения к настоящему времени превышает 2 года.
Однако, наряду с успехом консервативного оперирования после лучевого лечения, наш опыт, охватывающий за послевоенные 8 лет (1948— 1956 гг.) около 40 случаев полных удалений гортани, настоятельно говорит о необходимости следовать и по пути расширения радикализма, в виде тотальной экстирпации гортани с хирургической обработкой шейной лимфатической системы по Крайлю, при возникновении регионарных метастазов в лимфоузлах.
Каковы же исходные положения, которые должны лечь в основу дальнейшего расширения и совершенствования лечения рака гортани? На первое место здесь следует поставить мероприятия по ранней диагностике рака гортани и предраковых состояний. Учитывая нечеткость определения предраковых состояний гортани вообще, на практике к ним: следует относить, начиная с 30 лет, следующие процессы: папилломатоз, гиперкератоз, пахидермии и лейкоплакии гортани, гипертрофические хронические ларингиты, упорно не поддающиеся лечению, особенно с наклонностью к полипозу и гипертрофии, а также доброкачественные опухоли — типа фибром, ангиом, хондром.
Все эти местные патологические процессы, как нам кажется, приобретают особое значение в смысле близости ракового перерождения, особенно тогда, когда они сочетаются с общими проявлениями мышечной слабости и быстрой утомляемости. Из практики известно, что быстрая утомляемость мышц, отмечаемая даже при ненарушенной упитанности и хорошей мускулатуре, судя по анамнезу, предшествует самым ранним стадиям раковой болезни. Такого рода наблюдения, опирающиеся на врачебный опыт, общеизвестны, но морфологическое объяснение они получили лишь в последнее время, при изучении состояния нервно-мышечного аппарата у раковых больных (Л. Г. Сватко, 1954). Эти нейрогистологические исследования были начаты при раке гортани с обследования гортанных мышц в зонах, отдаленных от расположения опухоли (например, на противоположной по отношению к опухоли стороне гортани). При этом изучалось состояние нервных окончаний, как чувствительных, так и двигательных. Закономерно выявились при раковой болезни две стадии или степени их дегенерации: реактивная в форме раздражения и деструктивная, вплоть до разрушения нервных структур.
В ходе выполнения этой работы возник вопрос: охватывает ли этот дегенеративный процесс нервно-мышечные аппараты только пораженного раком органа, или же это общее поражение всех мышц организма или какой-либо группы их, например, иннервируемых системой блуждающего нерва?
Не имея возможности производить нейрогистологическое обследование мышц у людей, имеющих какие-либо предраковые процессы, мы вынуждены были пойти обходным путем в разрешении этого вопроса. Именно, наряду с обследованием мышц гортани при ее раковом поражении, предпринято было такое же обследование при внегортанной локализации рака, например, у больных, умерших от рака желудка, матки, пищевода, кишечника. Оказалось, что и там дегенеративные изменения нервов в гортани имеют место, и, притом, они выражены даже более резко,— чем при поражении раком самой гортани, о чем говорит множество деструктивных очагов в двигательных нервных окончаниях мышц гортани. Это находит свое объяснение в том, что у таких обследованных была до операции раковая кахексия, усиливающая, как известно, все дегенеративные процессы, которой не было у больных, оперированных нами по поводу рака гортани. Подобные изменения деструктивного характера обнаружены были и в других поперечно-полосатых мышцах (межреберные, диафрагмальные, грудинно-ключично-сосковые и др.). Следует отметить, что дегенеративными изменениями менее затрагиваются чувствительные нервно-мышечные аппараты, по сравнению с двигательными, что вполне соответствует преобладанию прогрессирующей мышечной слабости над чувствительными и, в частности, болевыми расстройствами у раковых больных.
Наконец, с целью контроля нами проведено такое же микроскопическое обследование нервно-мышечного аппарата гортаней людей, умерших не от раковой болезни, а от других причин, например, от уличной травмы, менингита, причем у них ни в одном случае таких дегенеративных изменений нервного аппарата гортани не найдено.
Таким образом, из этих данных можно сделать вывод о том, что дегенеративные изменения нервных окончаний в мышцах сопутствуют раковой болезни еще с самых ранних ее стадий, а возможно и предшествуют ей.
Что же должно лежать в основе раннего или, вернее, своевременного распознавания рака гортани? Прежде всего — действенная, а не созерцательная онкологическая настороженность лечащих врачей всех специальностей. Такая онкологическая настороженность, по нашему мнению, необходима в отношении мужчин и реже женщин с перечисленными местными гортанными процессами и общей адинамией, начиная с ЗОлет; эта настороженность должна нарастать от 40 до 60—70 лет. Все такого рода люди при появлении первых расстройств функции гортани должны подвергаться ларингологическому обследованию, что позволит отбирать лиц, подозрительных в отношении предрака и рака, и потому нуждающихся в более детальном ЛОР-онкологическом обследовании с применением лабораторных анализов, рентгеновского обследования, а в случае нужды — и биопсии.
Разумеется, эти мероприятия еще не обеспечат раннего выявления всех без исключения раковых и предраковых гортанных процессов, так Как известно, что при некоторых локализациях гортанные опухоли долгое время протекают без симптомов, побуждающих к ларингоскопии. Но лишь таким путем можно постепенно достигнуть раннего выявления обращения больных раком гортани и предотвратить первичные обращения больных в IV стадии, что, к сожалению, нередко встречается и до сих пор.
Несомненно, для успеха в противораковой борьбе вообще, и, в частности, в специальной ее области — ларингологии — большая роль принадлежит объединению усилий представителей разных специальностей в порядке взаимной помощи и перенесения ценного опыта из одной специальности в другую. Этим целям должна служить активная деятельность не только' отоларингологических, но и онкологических научных обществ.
ВЫВОДЫ:
1.Хирургические методы лечения рака гортани должны сочетаться с лучевой терапией, но без тенденции полной замены ею даже при первом положительном ее эффекте, поскольку в отношении последующего роста опухоли роль хирургических методов, а, следовательно, и ответственность врача, за их своевременное применение, возрастает.
2.Хирургические методы лечения рака гортани целесообразно применять и развивать в двух направлениях: консервативном, предусматривающем сохранение функции гортани, и радикальном — с удалением не только самой гортани, но и шейных лимфоузлов при обнаружении в них метастазов, причем выбор характера вмешательства должен быть строго индивидуальным в каждом данном случае.
3.При современной недостаточности знаний в отношении времени перехода предраковых состояний в рак, на практике нужно больше придавать значение таким общеизвестным фактам, как мышечная слабость и утомляемость больных, в основе которых лежат реактивные и дегенеративные изменения нервного аппарата поперечно-полосатых мышц, выявляемые нейрогистологическим исследованием у раковых больных в самых начальных стадиях появления новообразования.