Surgical treatment of chronic calculous pancreatitis

Abstract

Most often, patients with chronic pancreatitis (CP) are treated conservatively, but in some forms of CP associated with impaired outflow of pancreatic juice, surgical treatment is the method of choice. One of the indications for surgical treatment is virsungolithiasis, in particular, impacted stones of the Wirsung duct. With such a pathology, they resort to internal drainage operations (pancreatojejunostomy according to Duval or Puestau), virsungoplasty or endoscopic removal of stones.

Full Text

Чаще всего больных хроническим панкреатитом (ХП) лечат консервативно, но при некоторых формах ХП, связанных с нарушением оттока панкреатического сока, методом выбора является оперативное лечение. Одним из показаний к оперативному лечению служит вирсунголитиаз, в частности вколоченные камни вирсунгова протока. При такой патологии прибегают к операциям внутреннего дренирования (панкреатоеюностомия по Дювалю или Пуэстау), вирсунгопластике или к эндоскопическому удалению камней. Наиболее радикальной считается операция внутреннего дренирования, после которой исчезают предпосылки к повторному образованию камней.

В хирургическое отделение № 1 городской больницы № 3 г. Нижнекамска 18.02.1998 г. поступил Ш., 38 лет, с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области с иррадиацией в поясницу, плохой аппетит, частую диарею. По словам пациента, он болен с 1994 г., когда стали появляться боли в эпигастрии после нарушения диеты и приема алкоголя. С августа 1996 г. боли стали постоянными с иррадиацией в поясницу, не связанные с приемом пищи, пропал аппетит, появилась частая диарея. С августа 1996 г. неоднократно лечился консервативно в условиях хирургического и гастроэнтерологического отделений с диагнозом: хронический панкреатит, часто рецидивирующая форма средней тяжести. После консервативного лечения вначале отмечал временное улучшение, а позднее — отсутствие эффекта.

В стационаре было проведено клинико-лабораторное исследование.

Анализ мочи: содержание альфа-амилазы — 156,2 ед., белка — 0,33 г/л.

Анализ крови: Нb — 137 г/л, л. — 8 ·109/л, э. - 12%, п. - 4%, с. - 51%; СОЭ - 9 мм/ч; содержание альфа-амилазы — 73 ед., сахара — 7,6 ед., Hbs Ag отриц.

На УЗИ органов брюшной полости: печень выступает на 8 см из-под края реберной дуги, правая доля — 130 мм, левая — 80 мм, структура однородная. Желчный пузырь без особенностей, диаметр общего печеночного протока равен 5 мм. Поджелудочная железа: головка — 31 мм, структура неоднородная, крупнозернистая, с гиперэхогенными включениями в области тела, анэхогенное образование с неровными контурами по всему длиннику железы размером около 30 мм. На рентгенографии органов брюшной полости: на уровне L2 слева в области поджелудочной железы — множество петрификатов. Заключение после фиброгастродуоденоскопии: рефлюкс-гастрит.

Компьютерная томография: во всех отделах поджелудочной железы, начиная с головки до хвоста, множество кальцинатов небольших размеров, в области тела — крупный кальцинат до 8 мм. Расширение вирсунгова протока до 9 мм. Размеры железы — 37×30×33 мм, контуры четкие, ровные.

Поставлен диагноз: хронический калькулезный панкреатит, вирсунголитиаз.

24.03.1998 г. проведена операция: лапаротомия, панкреатолитотомия, панкреатоеюноанастомоз по Пуэстау на отключенной по Ру петле. В ходе операции при ревизии органов брюшной полости каких-либо особенностей не обнаружено, холедох не расширен. Поджелудочная железа инфильтрирована, отечна, с признаками выраженного хронического воспаления, пальпируется расширенный вирсунгов проток. В области головки пальпируется плотное, каменистое образование. При пункции протока выделена тягучая густая жидкость (по данным срочной цитологии — воспаление). По игле проведена вирзунгопанкреатоскопия: проток значительно расширен, контраст в двенадцатиперстную кишку не поступает. Произведено вскрытие протока, удалены 6 конкрементов от 0,3 до 1 см. Камень, находившийся в ретродуоденальной части железы, удалить не удалось. Наложен панкреатоеюноанастомоз по Пуэстау на отключенной по Ру петле тонкого кишечника. Выполнено дренирование брюшной полости (рисунок 1).

Рис. 1. Схема панкреатоеюноанастомоза.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. При выписке Нb— 130 г/л, л. - 6,4·109/л, э. — 2%, n. — 1%; СОЭ — 18 мм/ч. Больной выписан на 15-й день после операции в удовлетворительном состоянии. Повторно осмотрен на 7 и 14-й день после выписки. Самочувствие хорошее, появился аппетит. Диареи, тошноты, рвоты не наблюдалось.

Таким образом, больные с патологией выводных протоков поджелудочной железы нуждаются в оперативном лечении, при этом оптимально наложение соустья между выводным протоком железы и кишкой, что обеспечивает профилактику рецидива заболевания.