Sodoku

Abstract

The follow-up of the patient aged 69 suffering from sodoku treated with intramuscular injections of totacet is described.

Full Text

Содоку — редкое инфекционное заболевание, которое возникает в результате укуса крыс, реже других животных (собаки, белки, ласки, куницы, хорьки, кроты), являющихся источником инфекции в природе. Заболевание характеризуется лихорадкой, воспалением в месте укуса, лимфаденитом и сыпью на коже. Болезнь эндемична для Японии, Китая, Индии и других стран.

Подробное описание содоку находим у Miyake в 1900 г. [1, 2]. В связи с недостаточной осведомленностью врачей в клинике данной болезни мы приводим краткое описание и результаты собственных наблюдений.

Содоку объединяет два сходных по клинике заболевания, обусловленные спирохетой Spirillum minus Garter (син. Spirochaeta morsus muris), стрептобациллой (Streptobacillus moniliformus). Спирохета morsus представляет собой короткую подвижную спириллу длиной 3—5 мкм, патогенную для крыс, мышей, морских свинок, обезьян и человека. Она чувствительна к пенициллину и тетрациклину. Стрептобацилла — грамположительная палочка длиной 2—3 мкм. Она высокопатогенна для белых мышей, чувствительна к пенициллину, стрептомицину и тетрациклину. Возбудители выделяются со слюной.

Инфицирование происходит через укус животного, а также возможно алиментарным путем через слизистые желудочно-кишечного тракта. В организме возбудитель продвигается по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы с образованием лимфангоита и лимфаденита. На месте укуса образуется первичный аффект. Из лимфатической системы возбудитель прорывается в кровь, гематогенно заносится в органы РЭС, где фиксируется и вызывает повторную генерализацию инфекционного процесса (рецидивы). Инкубационный период длится от 3 дней до 2 месяцев, чаще 1— 3 недели. Болезнь начинается внезапно, с озноба, подъема температуры до 39— 40°С. В месте укуса — краснота, инфильтрация, в ее центре может быть язва. Имеют место регионарный лимфаденит и лимфангоит.

В легких случаях лихорадка держится 2—4 дня, но спустя 3—5 дней возможно повышение температуры. При среднетяжелой форме лихорадка длится 3—5 дней, рецидивы наблюдаются от 4 до 20 раз за время болезни. В тяжелых случаях имеют место поражение нервной системы, отеки, расстройство зрения и слуха, кахексия. При втором или третьем приступе появляется розеолезно-папулезная, крупнобляшечная сыпь диаметром от 15 до 20 см, возможно уртикарная, папулезно-уртикарная, везикулезная. Иногда сыпь сопровождается жжением, зудом, может держаться до 3—5 недель, оставляя серовато-коричневую пигментацию. Часто она бывает односторонней, соответствуя месту укуса. Во время апирексии сыпь угасает. У некоторых больных болезнь протекает без сыпи.

Во время приступов резко проявляются инфекционно-токсический синдром, миалгия, полилимфаденопатия, спленомегалия, полиартриты, миозиты, миокардит, конъюнктивит. Картина крови характеризуется лейкоцитозом, нейтрофилезом, анэозинофилией, гипохромной анемией, повышенной СОЭ, положительной реакцией Вассермана. Возможны осложнения в виде изъязвления роговицы, ириты, нефрит, специфическая бронхопневмония, психические расстройства. Легкие формы без лечения длятся 6—12 месяцев, в тяжелых случаях без лечения летальность достигает 10%. Диагностика основывается на эпидемиологических данных (укус крысы), инкубационном периоде, клинике с перемежающейся лихорадкой, воспалением в месте укуса, миалгией, артралгией, кожными высыпаниями. Заболевание, вызванное стрептобациллой, несколько отличается от спирохетоза и имеет очень короткий инкубационный период (1—3 дня).

Начало внезапное, с ознобом, головной болью, выраженной миалгией, общей слабостью. Место укуса часто не изменено, очень редко отмечаются припухлость, изъязвление, лимфаденит. Сыпь появляется рано — на 1—3-й день болезни. Экзантема возникает на конечностях, с поражением ладоней и стоп. Элементы сыпи отличаются полиморфизмом (пятна, петехии, пустулы). Нередко беспокоит зуд кожи. У 50% больных наблюдаются артралгии, артриты, иногда эндокардит. Число приступов меньше. Заболевание необходимо дифференцировать с рожей, сепсисом, малярией.

Приводим следующее клиническое наблюдение.

Больная В., 69 лет, (проживает в деревне Урумшарма Тюлячинского района Республики Татарстан), поступила в 1-ю клиническую городскую инфекционную больницу г. Казани 12.05.97 г. для обследования. Госпитализирована в отделение по поводу предполагаемой болезни содоку. 19 дней тому назад (24.04.97 г.) была укушена крысой в область левой тыльной поверхности ладони между большим и указательным пальцами левой руки. Укус был глубокий, болезненный, с выделением крови из раны. В районной ЦРБ пострадавшей была оказана первая медицинская помощь и сделаны прививки против бешенства и столбняка.

Через 6 дней после укуса (30.04.97 г.) у больной внезапно повысилась температура тела до 39,5°С; появились озноб, общая слабость, головная боль, миалгия, боли в коленных суставах и в области укуса крысы. Пациентка вновь обратилась к участковому терапевту, который диагностировал острое респираторное заболевание и назначил гентамицин внутримышечно. Наступило улучшение: температура снизилась до нормы, уменьшилась слабость, но сохранялись артралгия и миалгия. На 8-й день укуса на теле и конечностях, преимущественно на стороне укуса, появилась розеолезно-папулезная сыпь, которую расценили как аллергическую реакцию на гентамицин. На 10-й день (04.05.97 г.) температура вновь повысилась до 39°С и держалась в течение четырех дней с последующим снижением до субфебрильных цифр. В этот же период боли в коленных суставах усилились и ограничили объем движений. 06.05.97 г. появились боли в левой руке. На 17-й день укуса больная поступила в 1-ю инфекционную больницу г. Казани с жалобами на слабость, головную боль, снижение аппетита, боли в коленных суставах, скованность в движениях, ноющие боли в левой руке.

При поступлении состояние больной среднетяжелое за счет интоксикации, лихорадки и болевого синдрома. На коже груди, живота, бедер и рук рассеяна обильная, угасающая розеолезно-папулезная сыпь на нормальном фоне кожи. На месте укуса в области левой кисти — застойная гиперемия, уплотнение, инфильтрат. Ограничение движений в коленных суставах, кожа над суставами не изменена, пальпация умеренно болезненная.

Анализ крови: эр. — 3,5·1012/л, Нb — 90 г/л, цв. показатель — 0,7, тромбоц. — 255·10⁹/л, СОЭ — 12 мм/ч, л. — 12,8·10⁹/л, б. — 1%, п. — 14%, с. — 64%, лимф. — 16%, мон. — 4%.

Анализ мочи патологии не выявил.

Экспресс-анализ на сифилис — положительный. Яйца глист в кале не обнаружены.

Функциональные пробы печени: уровень общего билирубина — 10,4 мкмоль/л, прямого — 0, сулемовая проба — 1,7, тимоловая проба — 15 ед., АЛТ без разведения — 6,2 кол. ед., АЛТ в разведении — 50 кол.ед., уровень холестерина — 3,9 ммоль/л, мочевины — 3,7 ммоль/л, С-РБ+, СКА— 0,250 ед., уровень общего белка — 64%, альбуминов — 57,8%, α₁-глобулина — 3,9%, α₂-глобулина — 9,5%, β-глобулина — 11,6%, γ-глобулина — 17,2%.

Анализы крови на предмет выявления спирохет, малярийных плазмодиев, маркеров вирусных гепатитов и ВИЧ, а также реакция Вассермана отрицательные.

Эхогенная картина брюшной полости: печень — границы отчетливые, эхоструктура однородная, паренхима не изменена, с умеренными перипортальными уплотнениями, изоэхогенная, не увеличена. Правая доля — 102 мм, левая — 67 мм. Желчный пузырь — 70—20 мм, с перегибом, стенки уплотнены, содержимое негомогенное, осадок, холедох — 3 мм.

Поджелудочная железа — границы отчетливые, эхоструктура однородная, паренхима гиперэхогенная. Головка — 20 мм, тело — 8 мм, диаметр воротной вены — 7 мм, диаметр селезеночной вены — 4 мм. Почки — контуры отчетливые, расположение не измененное, подвижность сохранена, левая — 90/46 мм, правая — 94/35 мм, толщина паренхимы — 12 мм, ЧЛС — гиперэхогенные включения с обеих сторон. Диаметр вены — от 2 до 3 мм.

Назначены тотацеф по 500 тыс. Ед. 4 раза в сутки внутримышечно в течение 9 дней (курс — 18 млн. Ед.), димедрол, глюконат кальция, индометацин, витамины B₁ и В₆ в течение 10 дней. После нормализации температуры продолжена профилактическая вакцинация (ВАК-клеточная вакцина против бешенства по схеме пятикратно и ревакцинация).

Под влиянием лечения общее состояние стало хорошим, температура нормализовалась, сыпь исчезла, боли прекратились, движения в суставах стали свободными. Показатели крови нормализовались. Больную выписали домой в хорошем состоянии на 29-й день болезни. Катамнез показал, что переболевшая болезнью содоку здорова.

Болезнь содоку была установлена с учетом эпидемиологических данных (укус крысы, инкубационный период — 6 дней) и клинического течения: повышение температуры до 39°С с периодическими подъемами, ознобом, обострениями с миалгией, артралгией, воспалением в месте укуса, характерными высыпаниями на коже. Рецидивы лихорадки держались до 5 дней. Реакция на спирохеты была положительной (анализ на RW). Сопутствующий диагноз — хронический гепатохолецистит, хронический панкреатит.

Особенностью данного случая болезни Содоку являлось рецидивирующее течение.

Таким образом, при наличии больных с укусами крыс, язвой в месте укуса, розеолезно-папулезной сыпью на коже, рецидивирующей лихорадкой следует предположить болезнь содоку и дифференцировать ее с ОРВИ, сифилисом, лептоспирозом, малярией, а также с заболеваниями, протекающими с поражением кожи.