Extrapyramidal manifestations accompanying treatment with neuroleptics

Full Text

С внедрением в лечебную практику более 30 лет назад нейролептических препаратов многие расстройства поведения, мышления и эмоций стали управляемыми. Однако одновременно появилась группа новых симптомов, получивших название “нейролептический синдром” (НС). Этот синдром выявляется у 50—70% больных, леченных нейролептиками [1, 2]. Известно, что НС характеризуется различными экстрапирамидными нарушениями (ЭН): паркинсонизмом, акатизией, острыми и поздними дискинезиями. Акатизия, острая дистония и паркинсонизм являются ранними ЭН. Все они возникают в начале приема нейролептиков, чувствительны к отмене вызвавшего их препарата и к антихолинергическим средствам, но каждый из них характеризуется особой картиной двигательных нарушений. Лекарственный паркинсонизм имеет сходную триаду симптомов с идиопатическим паркинсонизмом: ригидность, тремор, брадикинезию.

Акатизия — невозможность пребывать в одном положении даже небольшой период времени, проявляется раскачиванием и ерзанием на стуле, бесконечным перекрещиванием ног, маршем на месте, бесцельными двигательными актами и т.д. Ее следует отличать от стереотипий, часто сопутствующих бреду. В этом случае увеличение дозы нейролептика вызывает усиление акатизии и уменьшение стереотипий.

Дистонии, локальные или мультифокальные, чаще локализуются на лице (окулогирные кризы, протрузии языка, гримасничания, тризм, букко-лингво- ментальные дистонии). Формирование большинства этих синдромов зависит от длительности лечения, фармакологических свойств препарата. Ряд из них поддаются коррекции, некоторые носят необратимый характер (поздние дискинезии). В лечебной практике безусловно определяющими являются степень и направленность психотропного действия, но в ряде случаев приходится считаться с экстрапирамидными осложнениями, значительно влияющими на качество жизни больных.
Акатизия — невозможность пребывать в одном положении даже небольшой период времени, проявляется раскачиванием и ерзанием на стуле, бесконечным перекрещиванием ног, маршем на месте, бесцельными двигательными актами и т.д. Ее следует отличать от стереотипий, часто сопутствующих бреду. В этом случае увеличение дозы нейролептика вызывает усиление акатизии и уменьшение стереотипий.

Термин “нейролептики” был предложен для обозначения группы препаратов, имеющих антипсихотическое действие, но отличающихся от антидепрессантов, транквилизаторов, антиконвульсантов, седативных и снотворных средств. Являясь общепринятым, термин, однако, не совсем точно отражает свойства этих препаратов, которые неоднородны как по степени антипсихотического действия, так и по выраженности неврологических и соматических эффектов. Вследствие этой неадекватности в терминологии возникает нечеткость и в их клиническом использовании. Применение нейролептиков ассоциируется в основном с психиатрической практикой. Между тем некоторые из них широко используются врачами общего профиля: препараты резерпинового ряда (резерпин, раунатин, клофелин, адельфан и т.д.) — для лечения гипертонической болезни, церукал (метаклопрамид) — как противорвотное средство, ряд нейролептиков — для подавления гиперкинезов в неврологии и т.д.

В данной работе мы попытались детально изучить ЭН, сопутствующие лечению нейролептиками шизофрении, использовав их как инструмент опосредованного исследования неврологических расстройств, которые могут развиться при использовании антипсихотиков в лечении больных и с соматической патологией. Нашей целью являлась также оценка проявлений НС в зависимости от длительности лечения нейролептиками, а также сочетания различных ЭН между собой.

Нами обследованы 50 женщин в возрасте от 28 до 69 лет (средний возраст — 48,5 года), находящихся на лечении в Республиканской психиатрической больнице с диагнозом “шизофрения”. Длительность заболевания колебалась от 2 до 52 лет (в среднем 25 лет). В течение этого времени все они принимали нейролептики различных групп (в основном производные дибензодиазепина — азалептин, суалептин; бутирофенона — галоперидол, сенорм и трифлоперазина — тразин). Курсы лечения периодически прерывались, препараты замещали другими, имевшимися в данное время, что не позволяло выявить четкую зависимость экстрапирамидных проявлений от принимаемого препарата. У 32 (64%) больных отмечались проявления паркинсонизма той или иной степени. Как правило, имели место все основные симптомы прогрессирующего дрожательного паралича — тремор, ригидность, акинезия, постуральные нарушения. Симптомы паркинсонизма у обследованных больных не были связаны с приемом в данный момент антипсихотических лекарств. Так, 37 (74%) человек принимали нейролептики, у 23 (62%) из них были явления паркинсонизма. У 9 (69,2%) из 13 не принимавших нейролептики отмечался акинетико-ригидный синдром (Р>0,05; различия недостоверны).

Чтобы установить зависимость паркинсонизма от длительности лечения, мы условно разделили больных на 3 группы (табл. 1).

Из табл. 1 видно, что чем дольше больные принимают нейролептики, тем большее число из них страдает явлениями паркинсонизма. После 10 лет лечения вероятность возникновения этих симптомов достигает 75—100%.

Таблица 1. Зависимость наличия паркинсонизма от длительности лечения

Длительность лечения	Число больных	Наличие паркинсонизма
		n±m	%	Р
До 10 лет	8	2,0±0,15	25	Р1,2 <0,001 P1,3 <0,02
10—30 лет	18	18,0±0,00	100	Р2,3 <0,02
Более 30 лет	16	12,0±0,11	75

Наряду с акинетико-ригидными проявлениями у многих обследованных были и другие ЭН. У 30 женщин выявлялись различные симптомы поздней дискинезии. Наиболее часто имели место такие двигательные нарушения, как букко-лингво-ментальные дискинезии, синдром двигательного беспокойства, дистонии в руках, тремор языка, блефароспазм, привычные манипуляции в руках, дисфонии, тортиколлис (симптомы представлены в убывающей последовательности). В 22% случаев букко-лингво-ментальные дискинезии проявлялись в виде сосательных движений, вытягивания губ в трубочку, различных движений языка, гримасничания. Иногда эти явления сочетались с блефароспазмом и тортиколлисом. Симптомы поздней дискинезии также имели зависимость от длительности лечения, как и паркинсонизм. Число случаев поздней дискинезии увеличивалось с течением времени (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость наличия поздней дискинезии от длительности лечения     

Длительность лечения	Число больных	Наличие поздней дискинезии
		n±m	%	р
До 10 лет	8	2,0±0,15	25	Р1,2 <0,01 Р1,3 <0,02
10—30 лет	18	18,0±0,00	100
Более 30 лет	16	12,0±0,11	75

Нами установлено, что и паркинсонизм, и поздняя дискинезия встречаются с одинаковой частотой. В то же время сочетание терминальной экстрапирамидной недостаточности и акинетико-ригидного синдрома при этом нехарактерно. Так, у 21 из 30 больных с поздней дискинезией паркинсонизма не было, а из 32 больных с симптомами паркинсонизма лишь у 8 человек (Р<0,02) отмечалась поздняя дискинезия.

Примечательно, что заинтересованность других отделов головного мозга у обследованных больных выявлялась значительно реже. Пирамидные симптомы, стробизм, слабость конвергенции, нарушение глазодвижения, рефлексы орального автоматизма имели место лишь у 13 (26%) больных.

НС остается большим препятствием в лечении нейролептиками. Более чем у 60% больных, страдающих шизофренией, обнаруживаются ЭН. Эту проблему можно решить путем подбора препаратов, оказывающих адекватное влияние на психические нарушения в оптимальной дозировке, нейролептиков нового и новейшего поколения, имеющих меньший экстрапирамидный побочный эффект (сертиндол, сероквел, оланзапин) [3]. Необходимы раннее распознавание НС и своевременное назначение корригирующего лечения.

Данная работа является лишь начальным этапом в изучении нами лекарственных ЭН. Существует достаточно много вопросов, выяснение которых требует дальнейших исследований. Непонятно, почему при стандартной схеме лечения нейролептиками побочные ЭН появляются только у части больных. Значит, существуют индивидуальные механизмы, препятствующие возникновению НС. Отчего в одинаковые сроки от начала приема одних и тех же препаратов у больных развиваются разные ЭН — дофаминлитического и дофаминблокирующего свойств? На эти и другие вопросы мы надеемся найти ответы в будущем.

ЭН, развивающиеся у больных шизофренией на фоне приема нейролептиков, являются экспериментальной моделью изучения не только лекарственных, но и всех вторичных экстрапирамидных заболеваний. Дальнейшее их исследование позволит предсказывать в будущем закономерности развития лекарственного паркинсонизма и дискинезий, разработать методические приемы, обосновать назначение тех или иных нейролептиков и уточнить источники генерации экстрапирамидных расстройств.

About the authors

Zuleikha A Zalyalova

Kazan state medical university

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

1) department of neurology and rehabilitation

Russian Federation, Kazan

L. Yu. Mukhametshina

Kazan state medical university

Email: info@eco-vector.com
Kazan

References

Supplementary files