Correction of Antithrombogenic Activity of the Vascular Wall and Insulin Provision in Patients with Ischemic Heart Disease

Full Text

Одной из актуальных проблем кардиологии является изучение механизмов атеро- и тромбогенеза. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений значимость нарушений гемостаза в развитии ИБС. Однако по-прежнему не выяснена роль измененной функциональной активности стенки сосудов в процессах атеро- и тромбогенеза. В то же время еще в 1982 г. R. Stout [6] в схеме патогенеза атеросклероза поставил инсулин на первое место, считая, что именно с него начинаются все патогенетические звенья атеросклероза.

Целью настоящего исследования являлось изучение антиагрегационной, антикоагулянтной, фибринолитической активности стенки сосудов и секреции инсулина, С-пептида в ходе внутривенного глюкозотолерантного теста (ГТТ) у больных ИБС, а также возможностей коррекции имеющихся нарушений.

Обследованы 50 больных ИБС — стенокардией напряжения П—III функциональных классов без тяжелой недостаточности кровообращения и сахарного диабета. Возраст больных варьировал от 45 до 65 лет. В анамнезе у всех пациентов значился перенесенный трансмуральный инфаркт миокарда. У 75% больных наблюдалось ожирение различной выраженности. Контрольная группа состояла из 18 здоровых лиц сопоставимого возраста с нормальной массой тела.

Использовали метод определения антитромбогенных свойств сосудистой стенки (антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности), основанный на моделировании кратковременной (5 мин) локальной ишемии при накладывании манжеты манометра на плечо больного и создании в ней давления, превышающего систолическое на 10 мм Hg, что ведет к освобождению из эндотелия сосудов здоровых людей в кровь простациклина, антитромбина III, активаторов плазминогена (манжеточная проба). Агрегацию тромбоцитов, содержание антитромбина III, активность активаторов плазминогена и активность антиплазмина определяли, методом, предложенным З.А. Габбасовым и соавт. [1]. В качестве индуктора агрегации использовали АДФ в концентрации 2,5 мкмоль. Фибринолитическую активность изучали по лизису фибрину при инкубации испытуемой плазмы на стандартных фибриновых пластинах. Кровь брали в силиконированные пробирки, в качестве стабилизатора использовали 3,8% раствор цитрата натрия в соотношении 1:9.

У 15 больных ИБС антитромбогенную активность сосудистой стенки исследовали до и после проведения 1,5-месячного курса лечения тиклидом (тиклопедином) в дозе 250 мг 2 раза в сутки. Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) и С-пептида определяли натощак и через 10, 30, 60 и 120 минут после внутривенного введения глюкозы.

Нами обнаружены значительные нарушения в системе гемостаза у больных ИБС, что согласуется с литературными данными [3, 4, 7]. При проведении манжеточной пробы у больных, в отличие от здоровых лиц, не выявлено понижения агрегационной активности тромбоцитов. Наблюдались повышение скорости и степени агрегации, увеличение времени агрегации, снижение степени дезагрегации, что связано с отсутствием выброса из эндотелия стенки сосудов простациклина, антикоагулянтов и активаторов фибринолиза, улучшающих реологические свойства крови. На фоне высокой функциональной активности тромбоцитов имели место снижение активности активаторов плазминогена, повышение антиплазминовой активности, а также низкий уровень антитромбина III, который, вероятно, расходуется на предотвращение перехода протромбина в тромбин. Статистический анализ показал достоверно более низкий уровень фибринолитической активности у обследованных больных (табл. 1).

 

Таблица 1. Показатели антитромбогенной активности стенки сосудов у больных ИБС (М±m)

 

Следовательно, у данных больных был нарушен целый спектр функциональной активности эндотелиальных клеток стенки сосудов: антиагрегационной, антикоагулянтной, фибринолитической. Описанные изменения находились в прямой зависимости от тяжести ИБС, длительности заболевания, выраженности ожирения.

Изучая инсулиновую секрецию у здоровых лиц, мы установили, что у них под влиянием внутривенной нагрузки глюкозой на 10-й минуте наблюдался пик подъема уровня глюкозы, секреции ИРИ (срочный выброс) и С-пептида с последующим снижением к 30-й минуте.

На 60-й минуте содержание ИРИ вновь увеличивалось (II фаза инсулиновой секреции). Уровень глюкозы крови снижался до нормы после кратковременного его подъема на 10-й минуте (табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика уровня инсулина, С-пептида и глюкозы крови (М±m) у лиц контрольной группы (n=18)

 

Совершенно иные результаты были получены у больных ИБС. У них наблюдался постоянно высокий уровень ИРИ как натощак, так и в ходе всего ГТТ (табл. 3). Не прослеживалось отчетливо двух фаз инсулиновой секреции. Гиперинсулинемия у больных ИБС может рассматриваться как компенсаторная реакция бета-клеток, направленная на нормализацию углеводного обмена. Уровень С-пептида при этом невысокий: превращения проинсулина в инсулин в должной мере не происходит и, вероятно, в состав ИРИ входит проинсулин.

 

Таблица 3. Динамика уровня инсулина, С-пептида и глюкозы крови (М±m) у больных ИБС (n=50)

 

Анализ литературных и полученных нами данных позволяет сделать вывод, что у больных ИБС нарушения инсулинового обеспечения, патологические сдвиги в системе гемостаза и сосудистой стенки взаимообусловлены.

Большое значение в регуляции гемостаза и функционирования эндотелия придают гормональным воздействиям. В гормональной регуляции содержания простациклина, тромбоксана значительна роль инсулина [3]. В настоящее время доказано наличие на мембране тромбоцитов специфических рецепторов к гормонам [2, 4, 6]. В норме наблюдается угнетающее действие инсулина на агрегацию тромбоцитов [5]. Антиагрегационный эффект инсулина опосредуется также и через угнетение синтеза простагландинов в тромбоцитах [3].

Итак, у больных ИБС, с одной стороны, имеются снижение антитромбогенной активности самой сосудистой стенки и повышение функциональной активности тромбоцитов, а с другой — при действии гиперинсулинемии и про- инсулина на сосудистую стенку возникают благоприятные условия для агрегации и адгезии тромоцитов и, возможно, локального отложения фибрина.

Учитывая столь значительные изменения в системе гемостаза у больных ИБС, мы предприняли попытку скорригировать эти нарушения с помощью тиклида. Литературные данные о его влиянии на показатели гемостаза и фибринолиза неоднозначны [2]. После 1,5-месячного лечения тиклидом у больных улучшалось общее самочувствие, увеличивалась толерантность к физической нагрузке, в части случаев удавалось уменьшить дозу антиангинальных препаратов. Адекватный антиагрегационный ответ на манжеточную пробу был зарегистрирован в 78% случаев, отмечались значительное снижение амплитуды и скорости индуцированной АДФ агрегации (Р<0,001), появление дезагрегации. Возрастала общая фибринолитическая активность, что, по-видимому, связано с тем, что тиклид, подавляя агрегацию тромбоцитов, способствовал и снижению их антифибринолитической активности.

Хорошо известно, что тиклид отличается по механиму действия от других антитромбоцитарных препаратов. Его антиагрегантная активность обусловлена ингибированием действия экзогенного АДФ на тромбоциты. Тиклид нарушает взаимодействие фибриногена с IIb-IIIa рецепторами тромбоцитов. С.Bonne и соавт. [4] установили повышение концентрации простагландинов в крови и ЦАМФ тромбоцитов у животных, получавших тиклид. Последний ингибирует адгезию тромбоцитов к субэндотелию, а также пролиферацию гладкомышечных клеток и является потенциальным антиатеросклеротическим средством [7].

Таким образом, при ИБС изменения в системе гемостаза и инсулиновой секреции взаимосвязаны, что позволяет нам рекомендовать тиклид в комплексном лечении больных ИБС.

About the authors

M. Yu. Altshuler

Saratov State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Hospital Therapy (Head-prof. A. P. Rebrov) of the Medical Faculty of the Saratov State Medical University

Russian Federation, Saratov; Saratov

E. Yu. Sazhina

Saratov State Medical University

Email: info@eco-vector.com

Department of Hospital Therapy (Head-prof. A. P. Rebrov) of the Medical Faculty of the Saratov State Medical University

Russian Federation, Saratov; Saratov

References

Supplementary files