On the pathogenesis of Kozhevnikovskaya epilepsy

Abstract

In 1906 prof. V. Khoroshko, after a thorough analysis of the clinical phenomena in epilepsia corticalis continua, began to assert that the described prof. A. Ya. Kozhevnikov, a form of epilepsy is "a symptom complex that can be caused by various disease processes and, in all likelihood, by different localization of disease processes, and not only a product of a nested disease, motor zone or the area of the cortex closest to it."

Full Text

(С 2 рис.).

В 1906 г. проф. В. Хорошко, после тщательного анализа клинических явлений при epilepsia corticalis continua, стал утверждать, что описанная проф. А. Я. Кожевниковым форма эпилепсии есть «симп- томокомплекс, который может обусловливаться различными болезненными процессами и, по всему вероятию, различною локализациею болезненных процессов, а не представляет только продукт гнездного заболевания, моторной зоны или ближайшей к нему области коры».

Этот взгляд не получил прав гражданства, так как он шел в разрез с установившимися по этому вопросу мнениями большинства невропатологов (Кожевников, Даркшевич, Муратов, Бехтерев, Дзержинский, Осокин, Алфеевский и др.), утверждавших только кортикальное происхождение разбираемой нами формы эпилепсии. Между тем взгляд проф. Хорошко, в свете современного учения о стриарной системе, принимающей большое участие в происхождении гиперкинезов, заслуживает нашего внимания.

Уже французские авторы (Roger, Aymes, Pieri), описывающие Кожевниковскую эпилепсию, говорят так: «анатомически надо принять — кортикальное поражение и отсюда Jackson’овская эпилепсия, стриарное заболевание, а отсюда миоклония».

Krisch, Vimmer и Foerster считают эпилепсию с гиперкинетическими явлениями вне припадков за «стриарную эпилепсию».

Muskens доказал экспериментально при эпилепсии, что «миоклонические рефлексы находятся в связи не с корою головного мозга, а с субкортикальными центрами», и что «мозговой ствол во всяком случае сохраняет преобладающую роль в происхождении миоклоний».

Изучая известные до сих пор микроскопические исследования случаев Кожевниковской эпилепсии после аутопсии, мы видим, что изменения при ней распространяются на весь головной мозг, колеблясь в своей интенсивности. Так, в случае д-ра Алфеевского было острое и хроническое изменение нервных клеток коры, особенно в моторной ее зоне стороны, противоположной постоянной судороге, — хроническое изменение сосудов во всех отделах головного мозга, изменение невроглии в коре большого мозга, мозжечка и в подкорковых центрах. Betz’овские клетки сохранились относительно хорошо. Была изменена и ріа хроническим воспалительным процессом.

У больных Lafora и Glueck’а изменения наблюдались во всех серых массах центральной нервной системы, причем в коре преимущественно были изменены нервные клетки 2-го и 3-го слоев, а большая часть клеток Betz’а совершенно нормальна. Нервные клетки были поражены по типу острых и хронических изменений: в них наблюдалось включение круглых «амилоидных телец», наличием которых авторы обясняют происхождение К. эпилепсии.

Clark и Prout описывают изменения острого характера в нервных клетках 2-го и 3-го слоев, причем из Веіr’овских клеток были задеты только некоторые.

Проф. Омороков в одном случае, на аутопсии, встретил «отчетливую дефлорацию пирамидного пути в ножке, мосту и в продолговатом и спинном мозгу».

Spielmeyer, исследуя после аутопсии случай Stertza, с эпилепсиею и припадками «тетаниеподобной мускульной ригидности», обнаружил «ясную атрофию n. caudati, putaminis, частично — gl. pallidi, с маленькими периваскулярными лакунами, выраженною гиперплязиею невроглии и поражением ядер ганглиозных клеток». В коре была заметна дегенерация нервных клеток только в Аммониевом роге.

Проф. Хорошко за последнее время опубликовал случай прогрессивного паралича, где была, кроме того, картина epilepsiae partialis continuae. На вскрытии обнаружено, помимо банального для прогрессивного паралича процесса в коре головного мозга, и резкое изменение n. lenticularis в виде «полости-пустоты и воспалительного процесса». Автор снова настаивает на подкорковом патогенезе К. эпилепсии.

Среди нашего материала мы имели один случай К. эпилепсии со вскрытием, где было обнаружено резкое изменение putaminis: по наружному краю его шла щель, — повидимому, от бывшего здесь кровоизлияния; кора же головного мозга представляла незначительное хроническое изменение нервных клеток и разрощение невроглии в молекулярном слое.

Volland приводит 4 случая комбинации эпилепсии с epilepsia corticalis continua, кончившиеся летально. В 3 случаях он обнаружил острые и хронические изменения нервных клеток в коре головного мозга почти на всем его протяжении, а равно и некоторые цитоархитектонические изменения, «не представляющие ничего характерного». В одном случае кора, за исключением незначительного краевого глиоза, изменена не была. Между тем во всех случаях клетки ядер продолговатого мозга представляли резкие острые изменения с повреждением ядра. Этими последними изменениями автор и склонен об’яснять постоянные миоклонические явления у его больных.

Патолого-анатомические исследования на материале, полученном путем резекции коры моторной зоны (Осокин, Омороков), показали, что при К. эпилепсии имеется острое или хроническое поражение коры в виде менинго-энцефалита. Включений в нервных клетках, описанных Lafora, авторами не наблюдалось.

Соколов никакого изменения в мягкой мозговой оболочке не обнаружил. Поверхностные слои коры были совершенно нормальны, в глубоком же слое имели место дегенеративные изменения нервных клеток и увеличение главных клеток в прилегающем белом веществе.

Из приведенных исследований с несомненностью вытекает, что кора головного мозга при К. эпилепсии бывает поражена, Но мы не можем пройти молчанием и того патолого-анатомического факта, что, помимо коры, при этой болезни поражаются и другие отделы головного мозга, напр., подкорковые ганглии. А если это так, то винить только кору головного мозга в происхождении К. эпилепсии становится трудным. Наши сомнения усугубляются еще и тем обстоятельством, что терапевтический эффект экстирпации больной коры моторной зоны при К. эпилепсии далеко не тот, какого нужно было-бы ожидать a priori с точки зрения кортикальной локализации: припадки судорог после операции часто возобновляются с прежней силой (А. Корнилов, Л. Омороков в 60%, Соколов, Дзержинский, Бурдянко, автор).

Исходя из того факта, что эпилепсия К. отличается от чистой Jackson'овской эпилепсии существенным клиническим признаком, именно, постоянными клоническими судорогами, я исследовал для сравнения кору головного мозга, полученную при операции от 7 больных Jackson'овскою эпилепсией и 10 — с эпилепсиею Кожевникова (7 из них были с чистою формою К., а трое — с формою Муратова), надеясь подметить какую-либо разницу в патолого-анатомическом субстрате той и другой формы.

Клинические явления во всех наших случаях, их развитие и течение были типичными для кортикальной эпилепсии. Этиологическим моментом была или какая-то инфекция («простуда», или определить его было нельзя. Ни травмы, ни алкоголизма, ни lues'а, ни патологической наследственности в анамнезе больных не отмечалось ¹). Возраст больных колебался от 10 до 32 лет, и только одному больному было 52 г. Болезненные явления в огромном большинстве случаев начинались после легкой, едва заметной простуды («был на рыбалке и за ночь прозяб немного»; «ехал на перевозе, дул ветер, после этого болела немного голова»...). Спустя некоторое время после того появлялся общий судорожный припадок с потерею сознания и т. д. Затем припадок через некоторое время повторялся, но без потери сознания, ограничиваясь судорогами в руке или ноге. После этого устанавливались припадки, начинавшиеся с определенной мышечной группы (ер. Jackson'а), или постоянные клонические судороги в руке, или ноге, или лице, сопровождавшиеся общими эпилептическими припадками (ер. corticalis continua). Эти судороги постоянные усиливались при произвольных движениях и при дотрогивания до тела суб'екта и прекращались во сне. Общий же припадок всегда начинался с усиления этих судорог.

Об'ективно в группе пораженных мышц отмечался парез, иногда со слабою атрофией, иногда же и без нее. В некоторых случаях парез сопровождался растройством чувствительности в виде болевой гипэстезии (форма Муратова). Сухожильные рефлексы на пораженной стороне были слегка повышены. У одного больного отмечен с. Babinsk'ого на пораженной ноге. Спинномозговая жидкость была всюду нормальна. Р. Wassermann’а в крови и в люмбальной жидкости во всех случаях была отрицательна. Глазное дно нормально. Оперативное вмешательство (проф. А. В. Вишневский), которому подвергались больные, было произведено или по двухмоментному способу, или по одномоментному, смотря по состоянию больного. Уже после первого момента операции, когда открывалась только черепная крышка, судороги и припадки, — правда, на короткое время (до 7 дней), — прекращались, а затем появлялись снова.

При операции, по Horsley, удалялась пораженная область коры головного мозга таким образом, что мы имели перед собой пластинку коры величиной до 6 сант. в длину, до 3—3¹/₂ сант. в ширину и до 1 сант. в толщину. После удаления больного участка коры предполагаемые остатки серого вещества в некоторых случаях выжигались еще пакеленом.

Несмотря на такое энергичное вмешательство, результаты операции были мало ободряющие, в особенности в случаях Кожевниковской эпилепсии. Клонические постоянные судороги, бывшие до операции (при ер. part. continua), возобновлялись втечение первого же месяца после операции и, усиливаясь, достигали прежней степени. Припадки общего характера появлялись с прежнею силою и частотою в различные сроки, — от 14 дней до 3 месяцев. В случаях же с чистою Jackson'овскою формою припадки появлялись снова спустя от нескольких месяцев до 6 лет (1 случай).

Экстирпированная при операции пластинка коры головного мозга не представляла на вид ничего ненормального. Ее тотчас же промывали в физиологическом растворе поваренной соли для удаления крови, а затем фиксировали в соответствующих жидкостях.

Методика исследования: 1) фиксаж в 95% спирте. окраска по Nissl'ю Toluidinblau, без подогревания и с подогреванием: 2) фиксаж в 20% формалине, окраска по Bielsсhоwck’ому; 3) фиксаж в Orth-Müller’е. окраска по v. Gіeson'у: 4) фиксаж в протраве Weigert’а плюс 10% формалин, окраска по Mann’у и Mallory (в модификации Alzheіmer’а); 5) фиксаж Müller'овской жидкостью, окраска по Кульчицкому; 6) фиксаж в 10% формалине, окраска Scharlach R по Herxheimer'у.

Микроскопическое исследование кусочков коры при ориентировочном методе (Nissl) ясно показало хорошо сохранившуюся цитоархитектонику коры с прилегающим к последней подкорковым слоем и мягкой мозговой оболочкою. Найденные изменения коры при эпилепсии Кожевникова и при Jackson’овской форме оказались сходными по существу, причем один случай от другого отличался лишь интенсивностью процесса и некоторыми деталями, которые сводились к следующему:

Метод 1-й. Мягкая мозговая оболочка утолщена насчет разростания волокон соединительной ткани и гиперплязии фибробластов: в стенках кровеносных сосудов встречаются плазматические клетки и немного лимфоцитов. Эта инфильтрация выражена незначительно.

Кора. Изменения падают чаще всего на крупные и средние сосуды, реже на прекапилляры и капилляры. Протоплазма эндотелия пораженных сосудов красится на ненормально большом протяжении, ячеиста и выдается в просвет сосуда: иногда эндотелиальные клетки сильно гиперплязованы и закупоривают сосуд. Клетки адвентиции часто также гиперплязированы, а иногда гипертрофированы и содержат в своей протоплазме базофильные и метахроматические продукты. В прилегающем подкорковом слое видны такие же изменения сосудов, даже еще более выраженные.

Нервные клетки. Веtz’овские почти не поражены. Изменения видны в клетках слоя малых и средних пирамид и отчасти в полиморфном. Эти изменения носят нерезко выраженный характер простых острых изменений. Хронические изменения встречаются в очень ограниченном количестве клеток, в случаях с большою давностью клинических явлений. Включений Lafora не наблюдается.

Невроглия. Вблизи измененных кровеносных сосудов изредка видны регрессивные изменения клеток невроглии с пикнозом или кариоррексисом ядра. В молекулярном слое встречаются почти постоянно прогрессивные изменения ее в виде клеток с сильно развитою протоплазмою и толстыми отростками.

Цитоархитектоника. В большинстве случаев молекулярный слой уменьшен в толщину. Других изменений как в расположении слоев, так и в их составе отметить не удалось.

Метод 2-й. В пирамидальных клетках и клетках полиморфного слоя встречаются слабо выраженные острые изменения, в виде распада фибриллей.

Метод 3-й. Вросается в глаза утолщение адвентиции крупных и средних сосудов, редко прекаппилляров. Утолщенная адвентиция обнаруживает ясную слоистость и лишь изредка гомогенность. Эндотелий сосудов также изменен: сильно вдаваясь в просвет их, а иногда гиперплязируясь, он закупоривает сосуд или совсем, или отчасти.

Метод 4-й. На границе с подкорковым слоем встречаются нервные волокна с разбухшим осевым цилиндром, иногда распадающимся в зернистую массу; миэлин в таких волокнах тоже распадается на отдельные шары. В молекулярном слое часто попадаются разросшиеся клетки глии с многочисленными отростками (астроциты), особенно вблизи сосудов. В сосудах крупных и средних видно резкое развитие адвентиции. В некоторых случаях (чистая Jackson’овская эпилепсия) видно- усиленное разростание тонкой волокнистой глии в этом слое.

Метод 5-й. В молекулярном слое часто область тангенциальных волокон увеличена. Других уклонений от нормы в расположении слоев и мощности их не замечается. Светлых, не красящихся островков, описанных Bertrand'ом и Rives'ом не наблюдается.

Метод 6-й. В нервных волокнах, особенно в области подкоркового слоя, видны мелкие капли миэлина, рассеянные вдоль всего волокна; в клетках же невроглии заметны более крупные капли; такие же капли встречаются в адвентиции многих сосудов.

Рис. 1. Сагиттальный срез моторной зоны коры при чистой Jackson’овской эпилепсии: a—pia, b—кора. Окраска по Nіssl'ю. Zeiss. Comp.-oc. 4, Ob. В.

Принимая во внимание все полученные данные, мы должны признать в наших случаях вялый хронический или уже закончившийся менингит и такой же энцефалит, причем особенно резкие следы этот процесс оставил на крупных и средних сосудах мозга.

Сопоставляя эти результаты микроскопического исследования с клиническими проявлениями, мы убеждаемся, что они совершенно расходятся друг с другом. В то время, как патолого-анатомические данные по существу почти одинаковы (см. рис. 1 и 2), клинические симптомы резко различны. Везде кора и подкорковый прилегающий слой изменены однообразным процессом, а клинически мы имеем в одних случаях чистую форму Jackson’овской эпилепсии, в других же — Кожевниковскую форму. Мало того: казалось-бы, удаление пораженного очага устранит клинические явления (по крайней мере клонические судороги при ер. corticalis continua), а между тем они снова появляются после операции, и появляются нередко с прежнею силою. Это противоречие дает полное основание полагать, что патогенез Кожевниковской эпилепсии не зависит от заболевания только коры. Кора принимает участие в нем, но она — далеко не «все». Если сравнить чистую Jackson’овскую форму с Кожевниковской, то мы должны признать, что в организме при последней имеются какие-то факторы, которые действуют на больную кору, постоянно раздражая ее и давая двигательный эффект. С другой стороны, появление судорог в конечности после удаления ее корковаго центра заставляет нас перенести болезненный очаг, помимо коры, в другие области, имеющие отношение к двигательному акту, напр., в подкорковые ганлии, как это и предлагают авторы позднейших работ. В этом меня убеждает и мой случай с аутопсией, где, помимо изменений коры, существовали сильные изменения в подкорковом ганглии.

Рис. 2. Сагиттальный срез моторной зоны коры при Кожевниковский эпилепсии. Окр. по Nissl'ю. Zeiss, Comp.-oc. 4, Ob. В.

Еще старые исследования Prus’а показали, что «судорожные импульсы» проводятся главным образом не пирамидным, а экстрапирамидными путями, причем припадок происходит от раздражения не моторных клеток коры, а чувствительных. A. Küppers, основываясь, между прочим, на этих экспериментах Prus’а, построил теорию, по которой эпилепсия есть «разгрузка thalamus’а», выражающаяся припадками. Хроническое патологическое раздражение может действовать на thalamus, благодаря его центральному положению, с различных мест, и в первую голову с коры головного мозга. Но и нормальные раздражения, притекающие к thalamus'y, могут повести к припадку, если он, вследствие того или иного патологического процесса, приведен в состояние повышенной возбудимости. Наконец, экспериментальные исследования (Lafor'а) показали, что повреждения красного ядра и рубро-таламического пути влекут за собой гиперкинетические явления (и даже миоклонического типа). Такие же явления наблюдаются и после повреждения передней ножки мозжечка и hypothalamus’а.

Если относить центр тяжести заболевания на подкорковые «станции» экстрапирамидной системы, то имеет-ли смысл оперативное вмешательство в виде экстирпации коры моторной зоны? При полном бессилии наших терапевтических мер мы все же можем рассчитывать, как показал опыт, на устранение в некоторых случаях, хотя-бы на известное время, сильно мучащих больного явлений. Повидимому, травма, наносимая при операции на кору, действует тормозящим образом на подкорковые «станции» экстрапирамидной системы. Это хорошо показал мой ученик, д-р И. И. Русецкий, на одном больном с Кожевниковскою эпилепсией: даже после поверхностной экстирпации коры данного больного кривая глобальной синкинезии, полученная графическим способом на больной руке, в первую неделю представляла почти прямую линию, параллельную абсциссе, и только на 23-й день получилась кривая патологической синкинезии. А это указывает, что только на 23-й день подкорковые ганглии начали функционировать, теряя постепенно свою заторможенность. Основываясь на этом, я полагаю, что нет нужды делать глубокую экстирпацию коры. Достаточно нанести легкую травму на больной участок моторной зоны коры, и результат должен получиться тот же, что и при глубокой экстирпации. По крайней мере такой опыт на одном больном мы имеем и в результате получили полное прекращение судорожных движений втечение тех 3 месяцев, когда больной был у нас на глазах.

Суммируя все сказанное, мы приходим к выводу, что:

• Изменения моторной зоны коры при Кожевниковской эпилепсии несомненно имеются и выражаются в виде хронического или уже закончившегося менинго-энцефалита. При этом менее всего поражается пояс Betz'овских клеток.
• Изменения эти ничем не отличаются от изменений той же области коры при чистой (нетравматической) Jackson'овской эпилепсии.
• Грубо-анатомические изменения встречаются при Кожевниковской эпилепсии и в области подкорковых ганглиев.
• Кожевниковская эпилепсия не зависит исключительно от изменений моторной зоны коры головного мозга.
• Экстирпация моторной зоны коры при Кожевниковской эпилепсии устраняет судорожные припадки только на некоторое время (от 1 до 3 месяцев).
• При хирургическом лечении достаточно для прекращения припадков поверхностной экстирпации больного участка моторной зоны коры ²).

¹ Там, где никакого определенного этиологического момента уловить не удавалось, можно было лишь отметить перенесенную в детстве скарлатину.

² Уже после сдачи в печать настоящей работы в литературе появилось экспериментальное исследование Frank’а Н. Ріk’а и Ch. A. Elsberg’a на кошках по вопросу об эпилепсии. Оказалось, что после удаления двигательной области коры головного мозга впрыскивание абсента вызывает клонические судороги на стороне, противоположной неповрежденному полушарию. Если же после удаления коры проходила одна неделя или больше, то впрыскивание абсента давало клонические и тонические судороги на обеих сторонах тела. Если, наконец, удалялись обе стороны двигательной области, и проходила одна неделя или больше после операции, то введение абсента вызвало клонические и тонические судороги также на обеих сторонах тела.

Prof. A. Favorski (Kazan). Sur la pathogenie de l'epilepsie de Kojevnikov.

Pour eclaircir la question de pathogenie de l'epilepsie de Kojevnikov l’auteur avait examine sept cas d’epilepsie de Jackson pure et neuf cas d’epilepsie de Kojevnikov. Dans tons les cas on a eu recours a Pintervention chirurgicale. Region motrice de l'ecorce cerebrale et region souscorticale subjacente excisees ont ete examine au point de vue micro- scopique (methode d’Alzheimer). Un cas etait examine apres l’autopsie. L’auteur fait des conclusions suivantes: 1) Les alterations de la region corticale motrice dans l'epilepsie de Kojevnikov sont celles de meningo-encephalite chronique on achevee. La couche des cellules de Betz est peu alteree. 2) Ces alterations ne different point des alterations de la meme region dans l'epilepsie jacksonnienne. 3) On rencontre dans l'epilepsie de Kojevnikov des alterations bien prononcees du cote des ganglions souscorticaux. 4) L'epilepsie de Kojevnikov ne depend pas exclusivement des alterations de la region corticale motrice. 5) Extirpation de la region corticale motrice dans des cas d’epilepsie de Kojevnikov nabolit les acces epileptiques que pour quelque temps (de un a trois mois). 6) Pendant l'intervention chirurgicale est-elle suffisante une excision superficielle de l'endroit necessaire de la region corticale motrice pour avoir abolition temporaire des acces epileptiques.