On the question of missed abortion

Abstract

If for the pathological phenomenon known as missed labor, the definition first given by Oldham and Clixton has remained in science to this day, namely, this name means that pathological state of uterine pregnancy when, at mature or almost In a mature fetus, contractions occurring at the time of labor do not lead to labor, the fetus dies and the dead remains in the uterus (after the termination of contractions) for longer than the normal period, the concept of missed abortion still suffers from inaccuracy.

Full Text

Если для патологического феномена, известного под названием missed labour, и по настоящее время осталось в науке определение, впервые данное Oldham’ом и Clixton’ом, — а именно, под этим названием разумеется то патологическое состояние маточной беременности, когда, при зрелом или почти зрелом плоде, наступающие к сроку родов схватки не ведут к родам, плод умирает и мертвый задерживается в матке (за прекращением схваток) долее нормального срока, то понятие о missed abortion и до сих пор страдает неточностью.

Duncan, впервые подразделивший понятие missed labour на отдельные понятия: missed labour и missed abortion, к этой последней категории отнес те случай патологической маточной беременности, когда втечение ее наступают признаки выкидыша, но последний не происходит, нежизнеспособный еще плод умирает и остается в матке до наступления срока родов или даже долее этого срока.

E. Fränkel ¹ считает возможным внести в это определение поправку, причисляя к missed abortion и все случаи, где задержка в матке нежизнеспособного плода после его смерти продолжается не менее 6 недель (6-недельный срок Fränkel считает максимальным от момента смерти утробного плода до его изгнания из матки при обыкновенных выкидышах). Вообще же Fränkel хотел-бы совершенно упразднить самое название missed abortion и говорить в подобных случаях лишь о ненормально долгой задержке плодного яйца.

Современные акушеры понимают под missed abortion вообще или задержавшийся выкидыш, или чрезмерно долгую задержку незрелого плода в матке после его смерти.

Патолого-анатомический материал, которым мы воспользовались в настоящей работе, дали следующие два случая missed abortion, наблюдавшиеся нами в Адмиралтейской больнице.

Случаи I. Б-ая М. К., 38 л., замужняя, русская, многорожавшая, поступила в больницу 5/IX 1925 г. со схватками. Больная хорошего питания, правильного телосложения, начала ходить в детстве на втором году: в детстве перенесла брюшной тиф и скарлатину. Menses — первые на 14-м году, приходили обычно через 4 недели и длились по 3 дня. Предшествовавшие роды, числом 3, все протекли нормально. В настоящее время, спустя 8 лет после последних родов, б-ая снова беременна. До настоящей беременности она, по ее словам, никакими женскими болезнями не страдала, с начала же настоящей беременности заметила у себя гнойные боли. Последние крови были в декабре 1924 г. Движение плода почувствовала в начале апреля 1925 г. До поступления в больницу обращалась в консультацию для беременных, причем там 22/VІ 1925 г. у ней была констатирована беременность на VII месяце. В начале июля 1925 г. больная почувствовала схватки без особой к тому причины; схватки эти были неособенно сильны, с промежутками 16—20 мин., продолжались полсуток, причем отходили в небольшом количестве «воды». Вслед за прекращением схваток больная перестала чувствовать движения плода. С того времени она стала замечать у себя на белье пятна темного цвета, а в дальнейшем чувствовала некоторую слабость до конца беременности. 1/ІХ 1925 г. пациентка была на амбулаторном приеме в Адмиралтейской больнице, причем исследование ее дало следующую картину: дно матки несколько ниже пупка, тело ее шарообразной формы, имеет около 15 см. в ширину и столько же в длину, частей плода в нем не прощупывается, сердцебиения не выслушивается; окраска входа влагалища розоватая, шейка матки наощупь насколько мягче нормы, не сглажена, из закрытого наружного зева выделяется гнойный секрет. 4/IX у больной снова начались схватки, продолжавшиеся и следующий день и 5/IX она была принята с врезыванием плодного пузыря, после искусственного разрыва которого стали видны ягодицы плода. Через несколько минут после разрыва пузыря родился мертвый плод, соответствующий VII месяцу внутриутробной жизни: вслед затем отошли вторые воды желто-зеленого цвета, без запаха. Плацента отделилась и выделилась самостоятельно. Послеродовой период протек нормально, и родильница 15/ІХ выписана здоровой.

Плод мужского пола, длина его — 31 см., вес — 550,0. Размеры головки: большой косой — 11 см., малый косой — 8 см., м. поперечный — 5 см., б. поперечный — 6 см. Кожные покровы пергаментного вида, сморщены, сильно покрыты цервородной смазкой, окрашены в серо-буроватый цвет, не имбибированы кровью, пузырей на них нигде не видно, отделяется только эпидермис; более глубокие слои кожи находятся в соединении с подлежащими мягкими тканями. Внутренние органы не указывают на какие-либо отклонения от свойственного данному возрасту строения, резкого размягчения их не заметно, мозг превращен в полужидкую кашицу, при разрезе костей Wegner’овского изменения не обнаружено.

Пуповина: сосуды на разрезах представляются проходимыми, Wharion'ова студень несколько отечна, причем приблизительно по средине пуповины находится скопление отечной жидкости, величиной несколько более лесного ореха, напоминающее как-бы кисту; при микроскопическом исследовании данного участка кровеносные сосуды пуповины оказались вполне проходимыми, без особых изменений.

Плацента: вес 103,0, размеры 12*9 см., консистенция плотнее обычной, почти кожистая, вся плацента очень бледна и несколько более нормы утолщена; местами на материнской ее поверхности заметны небольшие наслоения засохшей крови, толщиной до 0,5 мм.; в остальных местах материнская поверхность плаценты бледна.

При микроскопическом обследовании плаценты найдено, что ворсинки хорошо сохранили свою форму, строма их в большинстве случаев, при окраске по van Gieson'у, интенсивно окрашивается фуксином, представляется более грубой, сильно гиалинизированной. В местах сильной гиалинизации ядер почти не заметно. Кровеносных сосудов в большинстве ворсинок не встречается. В тех ворсинках, где они сохранены, они представляются уже обычных, окружены гиалинизированной тканью. Покрывающий ворсинки эпителий довольно хорошо сохранился, по большей части имеет вид синтициальных масс, образующих местами выросты. Около ворсинок, во многих местах, заметны отложения извести, окрашивающиеся от гэма-токсилина в фиолетово-черный цвет; известковых масс не заметно внутри ворсинок, они лежат в пространствах между ворсинками, прилегая непосредственно к эпителиальному покрову. Местами около ворсинок замечаются гомогенные массы гиалинизированного фибрина, окрашивающиеся по van Gieson’у в желтоватый цвет. Крови внутри ворсинок почти совершенно нет, красные кровяные шарики встречаются, в небольшом числе, лишь в пространстве между ворсинками. Присутствия клеточной инфильтрации воспалительного характера как в ворсинках, так и в пространствах между ними не обнаружено.

Случай II. Больная З. В., 26 лет, домашняя хозяйка, русская, замужняя, многорожавшая, поступила в отделение 19/IX 1925 г. Больная удовлетворительного питания, правильного телосложения. Чем хворала в детстве, — не помнит, ходить начала к концу первого года жизни. Первые месячные на 16-ом году, приходили через 3 недели, продолжались по 3—4 дня, без особых растройств. Первая беременность в 1918 г., окончилась выкидышем на II мес.; вторая, в 1920 г., окончилась срочными родами; ребенок жив и по настоящее время. За последние 2 года пациентка страдает малярией и белями. Имеется struma среднего об’ема. В настоящее время З. В. беременна в третий раз, причем последние крови были в конце января. Настоящая беременность протекала первоначально нормально, если не считать довольно сильной рвоты в первые месяцы. В апреле б-ая почувствовала схватки которые спустя 4 часа прекратились, в мае была на амбулаторном приеме в одной из больниц, где у нее была диагносцирована беременность на III месяце. В средине июля была на амбулаторном приеме в Адмиралтейской больнице; диагноз: беременность на III месяце (?), эндометрит. В августе опять была у нас же на амбулаторном приеме; в это время у ней было небольшое кровотечение менструального типа; поставлен диагноз — fibromyoma uteri (?), эндометрит, и назначены горячие влагалищные спринцевания. При поступлении в отделение 19/ІХ был налицо начавшийся выкидыш: скоро родился плод и одновременно с ним плацента. 27/ІХ 1925 г. пациентка выписалась из отделения здоровой.

Плод женского пола, вес его — 45,0, длина — 13 см. Наружные покровы серопепельного цвета. Конечности несколько деформированы, ступни ног имеют вид культей, пальцы ног совершенно не обозначены: на руках можно различить лишь зачатки пальцев. Явлений мацерации не заметно, но можно отметить некоторую степень мумификации: плод плотнее, чем обычно, кости черепа в полуспавшемся состоянии, хрящевая часть грудной клетки, таз и позвоночник хорошо обозначаются. Имбибирования кровью покровов не заметно, эпидермис находится в тесном соединении с подлежащими тканями. Внутренние органы каких-либо отклонений от свойственного данной стадии утробного развития не представляют. Размягчения внутренних органов и потери форм незаметно, за исключением мозга, который представляет собой полужидкую кашицу, причем кровоизлиянии нигде в мозгу не замечается.

Пуповина без особых изменений, узлов и перекручиваний в ней не заметно, кровеносные сосуды на разрезах проходимы. Амнион выглядит несколько плотнее нормального. Плацента: вес 75,0, размеры 9*6 см., форма несколько бобовидная, консистенция плотная; с маточной стороны она несколько бугриста, серовато-белого цвета с сальным оттенком, на разрезах мелкопориста, причем с маточной поверхности по периферии повсюду различается белый слой толщиной в 2—3 мм.; кровоизлияний в ткани плаценты нигде не замечается.

При микроскопическом исследовании плаценты оказалось, что отдельные ворсинки по большей части располагаются раздельно будучи раз'единены между собою гомогенною массой. Кое-где плацентарная ткань занесена массами гнилинизированного фибрина. Упомянутые массы, разделяющие ворсинки, местами содержат небольшие включения клеток deciduae и кучки полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов. Что касается самих ворсинок, то часть их представляется омертвевшими и совершенно лишенными клеточных элементов. Строма во многих ворсинках последнего рода представляется гиалинизированной, причем заметных кровеносных сосудов почти нигде нет. Клеточные элементы стромы в периферии ворсинок, видимо, сохранялись наиболее долгое время. Эпителиальный покров ворсинок в общем выступает неособенно отчетливо. Резкого обособления на два слоя в нем не заметно. Эпителиальные клетки то сгруппированы в несколько рядов, то лежат в один слой, то совершенно отсутствуют. Некоторые клетки эпителия представляются отторгшимися и лежащими в гомогенных массах фибрина. Местами среди этих гомогенных масс встречаются глыбки извести.

Вопрос об этиологии missed abortion до настоящего времени далек от своего окончательного разрешения. Все же, изучив подробно литературу по затронутому вопросу 1) и сопоставляя многочисленные, в громадном большинстве разноречивые мнения отдельных авторов, мы можем установить прежде всего тот важный факт, что при missed abortion, как правило, оказывается больной сама матка. В наших обоих случаях также имело место заболевание этого органа, выражавшееся белями и притом, — что наиболее интересно, — лишь во время давших missed abortion беременностей.

Те авторы, которые производили микроскопическое обследование плацент при missed abortion, всегда находили в таких плацентах облитерацию кровеносных сосудов ворсинок и, как правило, гиалиновое перерождение плацентарной ткани, в частности ворсин хориона. Так, Merttens ²) во всех 9, имевшихся в его распоряжении, плацентах подобного сорта нашел облитерацию кровеносных сосудов хориальных ворсин, происшедшую за счет клеточных разрощений. Кроме того, этот автор указывает на гомогенизацию стромы ворсин, бедность их клеточными элементами и местами отложение в них извести. Аналогичные изменения отмечает и Gräfe ³). Dössekker ⁴) в своем случае отмечает в плаценте повсюду полное запустение кровеносных сосудов ворсинок, выполненных клеточными, концентрически располагающимися массами; большинство ворсин было в его случае гиалиново перерождено. Иванов ⁵) в описываемом им случае нашел ворсинки в некоторых участках плаценты совершенно нормальными (в них ясно можно было различать синцитий и Langhans’овский слой), в других же участках ворсинки представлялись некротизированными и сосуды в них — облитерированными; во многих препаратах автор нашел большие отложения извести. Fränkel ⁶) в двух своих случаях, обследованных микроскопически, нашел облитерацию сосудов хориона. Heyn ⁷) во всех 3 своих случаях констатировал отсутствие капилляров в ворсинках, тромбоз, гиалиновое перерождение. Purslow ⁸) отмечает в своем случае гиалиновое перерождение ворсин, частичную облитерацию их сосудов, тромбозы. Улезко-Строганова ⁹) в обследованных ею 5 случаях нашла, что после смерти плода его оболочки, а именно, хорион, оставаясь в матке втечение нескольких месяцев, не только сохраняют местами свой структурные особенности, но и способность к дальнейшему росту (гиперплазия ворсинчатого покрова), а также — что строма ворсин подвергается фиброзному перерождению с запустением сосудов, переходящему далее в гиалиновое перерождение и оканчивающемуся полным некрозом. Проф. Тимофеев ¹⁰), попутно, тоже отмечает в своем случае гиалиновое перерождение ворсин хориона, оказавшихся в участках обследованной им матки при missed abortion. Гиалиновое перерождение ворсин хориона, облитерацию кровеносных сосудов ворсинок и отложения извести нашли и мы в обоих наших случаях.

Таким образом облитерация кровеносных сосудов ворсинок хориона встречается всегда в плацентах при missed abortion, судя по имеющемуся материалу, а также, как правило, наблюдается и гиалиновое перерождение их. Спрашивается теперь: что же, эти изменения в плацентах при missed abortion являются прижизненными, или посмертными? — вопрос существенно важный в затронутой нами теме.

Kästner, Улезко-Строганова, Gräfe, Merttens смотрят на эти изменения, как на посмертные, и лишь один Dössekker склоняется считать их прижизненными. На основании изучения своего материала и на основании микроскопических картин плацент при missed abortion, изученных другими авторами, мы позволим себе присоединиться к взгляду Dössekker’а. Если-бы эти изменения в плацентах при missed abortion были посмертными, то надо думать, что они были-бы различными в зависимости от срока задержки плаценты в матке. На самом деле это, однако, не так: просматривая описания микроскопических картин плацент различного срока задержки у приведенных авторов, мы не находим какой- либо зависимости изменений в плацентах от срока их задержки. Это несоответствие отмечает, между прочим, из русских авторов и Улезко- Строганова.

Далее, если-бы эти изменения были посмертными, то почему же в одной и той же плаценте при missed abortion часть кровеносных сосудов ворсинок является совершенно облитерированными, часть — облитерированными лишь частично, а часть хорошо сохранившимися? Gräfe и Merttens прямо говорят, что облитерация ворсин совершается засчет клеточных разрощений в интиме. Почему же они будут посмертными, как то полагают названные два автора? Бонштедт ¹¹) в своей диссертационной работе приходит к выводу, что из числа изменений строения человеческого последа надо считать бесспорно происшедшими после смерти плода скопления крови, отложения фибрина вокруг ворсинок, кровяного пигмента и кристаллов в межворсинчатых пространствах, равно как и отложение извести в этих же местах: соединительнотканные же изменения стромы ворсинок, разрощения intimae и закупоривание сосудов ворсинок, по Бонштедту, не являются характерными для последа, задержавшегося после смерти плода в полости матки, — эти изменения могут произойти и при жизни плода. Известно, наконец, что в некоторых случаях missed abortion плацента несомненно продолжала жить и после смерти плода (Mihael ¹²), Gräfe, Иванов, Улезко-Строганова).

Все вышеизложенное заставляет нас считать находимые в плацентах при missed abortion изменения, в частности гиалиновое перерождение ворсинок и облитерацию кровеносных сосудов их, явлениями не посмертными, а прижизненными, притом происходящими постепенно, почему и гибель плодного яйца, в зависимости от постепенного прекращения притока питательного материала от матери, происходит здесь несразу, а постепенно. Этим-то обстоятельством, в связи с заболеванием матки, — органа, от правильной функции которого зависит родовой акт, — и об’ясняется, по нашему мнению, та характерная клиническая картина, которою missed abortion так отличается от обыкновенного выкидыша.

D-r N. N. Tchukalov (Kazan). Sur la question du «missed abortion».

Apres avoir etudie les changements du placenta dans deux cas caracteristiques de missed abortion, l’auteur а trouve, que ces changements (degenerescence hyaline des villosites du chorion, obliteration des vaisseaux des villosites etc.) se trouvaient pendant la vie et se developpaient graduellement et c’est pour cela que la destruction de l’oeux feconde, dans deux cas, etait graduelle. La meme cause avec des affections de l'uterus qui n’y sont pas rares expliquent, d’apres l’auteur, ce tableau symptomatique par lequel le missed abortion se differencie nettement de l'avortement banal.

¹ Интересующихся литературой о missed abonion мы отсылаем к литературным источникам, приводимым у Fränkel'я (Samml. klin. Vortr., № 351, 1903), Kok'a (Zentr. f. Gyn., 1923, № 3) и Küstner'a (Döderlein’s Handb. d. Geb., Bd. II, XIV, 1924).