A new method of surgical removal of obsolete lateral dislocations of the patella

Abstract

How often lateral knee dislocations prevail over all other dislocations can be seen from Karl's statistics. This author could collect in the literature before 1921 296 dislocations of the patellae, of which only 5 were medial, yet the rest were lateral. As for the only possible dislocations of the patella, upwards, we do not have to talk about them, because they are even rarer than the medial ones.

Full Text

(С 6 рис).

Насколько часто превалируют латеральные вывихи наколенника над всеми остальными его вывихами, видно из статистики Karl'а. Этот автор мог собрать в литературе до 1921 г. 296 вывихов patellae, из которых лишь 5 было медиальных, все же остальные — латеральные. Что же касается еще единственно возможных вывихов коленной чашки, кверху, то об них и говорить не приходится, ибо они еще более редки, чем медиальные. Естественно поэтому, что главное внимание хирургов направлено в сторону изыскания методов лечения именно латеральных смещений наколенника, представляющих наибольший практический интерес и ктому же представляющих в застарелых случаях очень большие затруднения для прочного вправления. Сколько в этом отношении было сделано усилии, — видно из перечня операций, предложенных для устранения застарелых наружных вывихов коленной чашке различными авторами. Привожу этот перечень, кладя в основу его классификацию Hübscber'а (1909) с дополнениями по Meyer'у (1922) и Frangenheim’у (1923).

I. Операции на скелете.

1. Операции на наколеннике: 1) экстирпация patellae (Fowler, 1871); 2) операция Fowler’а плюс образование из rectus femoris лоскута с верхним основанием и сшивание лоскута с lig. patellae и обоими vastus'aми (Lorenz); 3) операция Fоwler’а плюс остеотомия бедра (Chaput, 1908).
2. Операции в regio condylica: 4) углубление trochleae долотом (Lucas Championіere, 1888): операция L. Championiere’а плюс устранение genus valgi, перерезка vasti externi и иссечение медиальной части капсулы (Pollard, 1891): 6) ковка молотком наружного мыщелка с целью вызвать отложение на нем новообразованной кости (Ridlon и Thomas, 1892); 7) фронтальное выдалбливание condyli externi и загонка в него клина из слоновой кости (Trendelenburg, 1900); 8) фронтальное надсечение condyli externi и загонка в него клина, выбитого из tibiae (Albee. 1915; Bardenheuer, 1916).
3. Операции в regio supracondylica: 9) остеотомия по Mac Ewen’y (Davies Colley, 1889), 10) остеотомия по Mac Ewen’у плюс ротация бедра внутри на 30° (Fraser, 1904); 11) косая остеотомия сзади снизу вперед и вверх, с целью удлиннения бедра и натяжения quadricipitis (v. Hacker, 1908); 12) остеотомия по Mac Ewen’у плюс операция Fraser’а плюс образование в медиальной части капсулы складки по Le Dentu (Hübscher, 1909); 13) остеотомия по Mac Ewen’у плюс операция Fraser'a с закреплением бедра двумя позолоченными винтами (Schanz, 1913).
4. Операции на tibia: 14) отбивание долотом tuberositatis tibiae и перемещение ее кнутри, эксцизия латеральной части капсулы (Неіneke, 1894); 15) операция Heineke плюс укрепление tuberositatis tibiae на новом месте гвоздем, но без эксцизии латеральной части капсулы (Casati, 1896); 16) субпериостальное перемещение tuberositatis tibiae кнутри (Аlsbеrg, 1898); 17) отбивание tuberositatis tibiae долотом с пересадкой ее более книзу, для натяжения lig patellae (Lauenstein, 1918); 18) операция Heineke плюс рассечение quadricipitis на его ширины (Goldthwait, 1899).

II. Операции на мягких тканях.

1. Операции на суставной капсуле и связках: 19) прижигание расслабленной части капсулы (Heller, 1850); 20) пришивание медиального края patellae к периосту condyli interni (Wright, 1883); 21) эксцизия куска из медиальной части капсулы, стягивание швом краев раны и вертикальное рассечение латеральной части капсулы (Menard, 1893); 22) операция Menard’а, но без рассечения латеральной части капсулы (Bajardi, 1894); 23 ушивание в складку медиальной части капсулы (Le Dentu, 1894): 24) артротомия и смещении patellae кнутри (Perkins, 1874); 25) операция Bajardi плюс рассечение наружных связок и m. vasti externi (Pillon, 1897): 26) операция Le Dentu плюс операция Wright’а (Hoffa, 1887); 27) экстра- синовиальная эксцизия связок и капсулы с ушиванием краев раны (Bardenheuer, 1890); операция Wright’а с той несущественной разницей, что patella пришивается не к периосту condyli interni, а к апоневрозу над ним (Schauz, 1900); 29) иссечение мостовидного лоскута из медиальной части капсулы и вшивание его в латеральную часть сумки (Wullstein, 1906); 30) операция Le Dentu плюс расширение латеральной части капсулы посредством пересадки в вертикальный разрез куска фасции (Perthes, 1917); 31) фиксация patellae к condylus internus посредством свободно трансплантированной петли из фасции (Klapp, 1917); 31) рассечение tracti ilio-tibialis, наружной капсулы и латеральной части vasti lateralis, рассечение медиальной части капсулы и сшивание наложенных друг на друга краев раны, сгибательная повязка для расслабления vasti lateralis (Ludloff, 1921).
2. Операции на lig. patellae: 33) тенотомия lig. patellae (Golding, Bird, 1884); 34) перемещение lig. patellae под периост внутреннего мыщелка tibiae плюс тенотомия vasti externi (Roux, 1888); 35) операция Wright’a и шов на фасцию между m.m. vastus и sartorius (Нeineke, 1891); 36) сагиттальное рассечение lig. patellae пополам, отсечение латеральной половины от tibia и перемещение ее позади медиальной половины к периосту внутреннего края tibiae, где она и фиксируется швом (Goldthwait, 1904); 37) отсечение медиальной трети lig. patellae, подтягивание patellae за этот лоскут со вшиванием его под периост медиальной поверхности tibiae по Roux плюс операция Le Dentu (Hübscher, 1907); 38) отсечение внутренней порции lig. patellae со вшиванием лоскута в горизонтальном положении под периост plani epy- sondylici int. femoris плюс рассечение наружной части капсулы и латеральных связок (Dalla Vedowa, 1909).
3. Операции на мышцах: 39) подкожная тенотомия m. vasti externi с редрессацией genus valgi (Guerin, 1842): 40) подшивание сухожилия semitendinosi в возможно поперечном направлении к сухожилию quadricipitis (Heusner, 1902): 41) подшивание сухожилия semitendinosi к периосту верхнего края patellae (Böcker): 42) пересадка gracilis, проводимого через фасциальную щель в vastus internus на внутренний край patellae, на который пересаживается также semimembranosus (Lanz, 1904): 43) пересадка semimembranosi на верхний край patellae (Hoffa, 1904): 44) экстрасиновиальное рассечение капсулы по латеральному краю patellae и вшивание в этот резрез мостовидного лоскута с верхним основанием из vasti med. и капсулы, сшивание краев дефекта в месте взятого трансплантата (Ali Krogius, 1904): 45) операция Ali Krogius’а с той разницей, что лоскут берегся из fascia cruris медиально от patella с верхним основанием (Goebell); 46) Z-образное удлиннение «juadricipitis (Froelich, 1914); 47) операция Goldthwait’а с пересадкой sartorii, semimembranosi и semitendinosi на patella (Porzig, 1911); 48) пересадка сухожилия gracilis на верхний край patellae (Whitelocke, 1914): 49) операция Goldthwait’а плюс операция Le Dentu плюс остеотомия и фиксация sartorii к внутреннему краю patellae (Vulpius, 1914); 50) пересадка semitendinosi на patella и ушивание vasti medialis на уровне сухожилия recti femoris (Gocht, 1919); 51) образование лоскута из vastus с основанием у patella, проведение лоскута под сухожилием recti femoris и пришивание к vastus medialis, рассечение напряженных волокон vasti lateralis и tract ilio-tibialis плюс операция Le Dentu (Dreyer, 1920); 52) пересада петли gracilis на rectus femoris и сшивание gracilis с condylus med (Drehmann, 1921); 53) мобилизация quadricipitis femoris (Schulze); 54) образование языкообразного лоскута с верхним основанием из меди альной части капсулы, волокон fasciae cruris и vasti medalis, зашивание дефекта в капсуле, фиксация лоскута к верхнему и внутреннему краям медиально оттянутой patellae (Frangenheim, 1923).

Итого 54 способа! И, тем не менее, ни один из них не дает полной гарантии в прочности достигнутой sub operatione репозиции вывихнутой коленной чашки.

Делая попытку к выработке радикального метода устранения застарелых вывихов наколенника, мы, естественным образом, начали с пересмотра механизма деформации. На этом пути наше внимание останавливает прежде всего совпадение латерального вывиха коленной чашки с коленным valgus’ом, достигающим часто весьма значительной величины. Угол физиологического valgus’а колена, согласно исследованиям, предпринятым на этот счет ассистентом заведуемой мною клиники, д-ром П. А. Никифоровым, у 500 лиц обоего пола в возрасте от рождения до 70 лет, оказался, в среднем, равным у лиц мужского пола — 7,3°, женского — 8°, в общем же — 7,7°. Отчего он зависит? Проще всего дать ответ на этот вопрос, исходя из эмбриологических данных.

В первой стадии зародышевой жизни формирующиеся бедра находятся в состоянии резкой наружной ротации; в таком же положении находятся и пробегающие по бедру мышцы. В дальнейшем, вследствие винтообразного роста бедра, последнее ротирует кнутри, но не в совершенной степени, так что к моменту рождения плода остается некоторая недоротированность бедра кнутри, хорошо заметная по физиологической латеро- позиции m. quadricipitis, в особенности прямой его части. Достаточно теперь представить себе, что какая-нибудь причина (напр., узость маточной полости или замена спирального роста аппозицией новых клеточных элементов в плоскостях, перпендикулярных к длиннику кости) помешала нормальной эволюции бедра, — тогда последнее окажется к моменту рождения ребенка еще более недоротированным кнутри. Доказательством явится ненормальное расположение мыщелков, из которых медиальный будет смотреть кпереди, а латеральный — кзади, и патологическое смещение m. recti femoris кнаружи, следствием чего, в свою очередь, будет патологическая функция отведения коленной чашки и голени в латеральном направлении, т. е. создастся толчок к патологическому увеличению физиологического valgus’a колена и латеральному вывиху patellae.

Высказав это предположение при опубликовании своих первых трех наблюдений вывиха patellae (в Arch. f. orthopädiche u. Unfall- Chirurgie, 1924, Bd. 23), я не имел тогда более веских об’ективных доказательств в пользу своего априорного взгляда, кроме патологической латеропозиции m. quadricipitis и характерного положения бедренных мыщелков. В настоящий же момент вышеупомянутые исследования д-ра Никифорова, как мне казалось-бы, дают новое, серьезное подтверждение, а именно: физиологический valgus колена — явление врожденное, достигающее у обоих полов довольно высокой средней цифры, 5,3°.

Если таким образом наш взгляд правилен, то и всю другую симптоматологию латеральных вывихов наколенника, — малые размеры наружного мыщелка бедра и коленной чашки, уплощение межмыщелковой ямки, расслабление медиальной части суставной капсулы и, наоборот, сморщивание ее латерального отдела, — мы должны рассматривать не как причину, а как следствие пателлярного вывиха. И действительно, упомянутый симптомокомплекс всего ярче бывает выражен в застарелых случаях деформации, причем малые размеры латерального мыщелка и коленной чашки весьма просто объясняются длительным взаимодавлением этих костей, благодаря тенденции patellae к наружному смещению, уплощение межмыщелкового ложа — его запустеванием аналогично тому, как мы это наблюдаем, напр., в acetabulum при врожденных и вообще застарелых вывихах тазобедренного сустава: изменения эластического состояния суставной капсулы столь же естественно об’ясняются изменением условий ее натяжения, вследствие смещения срощенного с нею наколенника. Что касается наблюдающегося при наружных вывихах patellae патологически увеличенного угла коленного ѵаlgus'а, то это также вполне ясно, так как абдукционная тяга прямой мышцы является общей причиной для обоих указанных страданий.

Таким образом механизм развития латерального вывиха коленной чашки представляется нам, в общем, в следующем виде: находящийся, вследствие эмбриологической недоротированности бедра кнутри, в состоянии патологической латеропозиции m. quadriceps развивает значительную абдукционную тягу и сильно прижимает коленную чашку к наружному мыщелку, что мешает их нормальному росту (отсюда следует, что термины «атрофия» patellae и латерального мыщелка надо понимать условно); в дальнейшем недоразвитый и патологически смотрящий кзади (недоротированный кнутри) естественный тормоз абдукции — наружный мыщелок бедра — уже не может представить атрофичной же коленной чашке серьезных препятствий для бокового вывиха даже без добавочной внутриутробной травмы. В менее патологических случаях плод может появиться на свет и без пателлярного вывиха, но с явным к нему предрасположением, облегчающим происхождение вывиха при сравнительно незначительных усилиях quadriceps’a или при ничтожных ударах по наколеннику. Еще больше усиливается предрасположение к наружному вывиху в связи с последующими статическими моментами: формированием бедренно-шеечного угла, особенно же если он достигнет патологической степени (coxa vara).

Отсюда становится понятными: 1) резкое преобладание латеральных вывихов наколенника над всеми остальными формами его вывихов. 2) приобретенные латеральные вывихи patellae, развивающиеся медленно, исподволь, втечение месяцев или даже лет, без всяких, казалось-бы, видимых причин, и 3) засвидетельствованное литературой статистическое превалирование указанных вывихов у лиц женского пола (у нас 4 мущин и 6 женщин), сильно выраженная латеропозиция quadricipitis и genu valgum у которых составляет их половую особенность.

С точки зрения высказанного взгляда мы, естественно, приходим к выводу, что рациональное составление оперативного плана для устранения застарелого наружного вывиха наколенника должно иметь исходной точкой своего отправления коррекцию положения m. quadricipitis, хотя-бы одной прямой его части, которую следует переместить из состояния латеропозиции в медиальную сторону с таким расчетом, чтобы направление волокон прямой мышцы было совершенно перпендикулярно к верхнему краю наколенника, репонированного на свое естественное место, в межмыщелковую ямку. Само собою разумеется, что постольку, поскольку успели развиться вторичные патологические изменения, служащие препятствием для репозиции наколенника, их следует устранить предварительным вмешательством, которое должно заключаться в радикальном рассечении сморщенных медиальных тканей (капсулы, фиброзных тканей), ушивании в складку растянутых латеральных тканей коленного сустава и, если имеется значительный genu valgum, его редрессации или остеотомии. Техника основной операции распадается на следующие моменты: разрез кожи от середины нижнего края patellae вверх по длиннику бедра до границы его верхней трети, отсепаровка прямой мышцы с сухожилием quadricipitis от остального массива четырехглавой мышцы вплоть до полной мобилизации m. recti, медиальное перемещение последнего до некоторой гиперкоррекции и, наконец, фиксация крепким шелком или льняными нитками перемещенного m. recti к m. sartorius, m. adductor magnus и m. vastus medialis. Кожная рана зашивается наглухо. Рис. 1 — 4 иллюстрируют расположение мышц бедра при физиологическом и патологическом valgus’е колена, а также главнейшие моменты операции.

Рис. 1. Физиологическая латеропозиция m. recti femoris (не превышающая 7)

Рис. 2. Патологическая латеропозиция m. resti femoris

Рис. 3. Первый момент операции - мобилизация m. recti femoris, который показан уже отсепарованным от окружающих тканей почти до верхней своей трети

Рис. 4. Заключительный момент операции - мобилизованная часть m. recti перемещена в медиальном направлении и фиксированна швами к соседним мышцам; кроме того внизу capsula fibrosa подтянута двумя швами к медиальному мыщелку

На всех четырёх рисунках коленная чашка, с целью большей демонстративности угла тяги латеропонированного m. recti, показана на своём нормальном месте (а не вывихнутой).

В настоящее время я располагаю 10-ю собственными наблюдениями латеральных вывихов коленной чашки, из коих в 7 случаях была произведена мною операция медиального перемещения m. recti femoris с неизменно-хорошим функциональным результатом. Ввиду особого интереса случаев, привожу вкратце их истории болезни, за исключением первых трех, уже опубликованных, в отношении которых ограничиваюсь лишь общим резюме.

Случай I касался 11-летней татарки с врожденным латеральным вывихом правого наколенника и резким ограничением движений в коленном суставе, на котором операция Goldthwait’а Menard’а Le Dentu оказалась совершенно недостаточной; вывих был прочно устранен, и движения в суставе восстановлены до нормы медиальным перемещением сухожилия quadricipitis вместе с нижней и средней третью m. recti femoris, причем прочности эффекта не помешали такие осложнения, как последующая грубая травма сустава и серозный артрит.

Случай II имел место у 17-летней русской женщины с приобретенным воспалительно-травматическим латеральным вывихом правой patellae и genu valgum четырехлетней давности. О врожденном предрасположении говорили патологическое genu valgum, ненормальная подвижность коленной чашки и резкая латеропозиция quadriceps’a здоровой ноги. Операция медиального перемещения m. recti дала стойкое вправление коленной чашки, устранила сгибательную контрактуру и повела к быстрому пополнению на 2 см. больной ноги. Одновременная редрессация genus valgi способствовала удлиннению правой ноги на 2 см. (до уровня левой).

Случай III очень похож на предыдущий: 23-летняя русская женщина с застарелым приобретенным латеральным вывихом правой patellae остро-артритического происхождения: вывих комбинирован со сгибательной контрактурой колена, тугоподвижностью его и genu valgo. Патологические valgus колена и латеропозиция quadricipitis здоровой ноги указывали на анатомическое предрасположение больной к указанному вывиху. Ввиду беременности (VII месяц), больной предложено явиться для операции после родов.

Случай IV. Мужчина 16 лет, русский. С прошлого года стал замечать, что у него без всякой видимой причины развивается искривление левого колена кнаружи, а около полугода тому назад стало присоединяться наружное смещение коленной чашки. Неудобно ходить и тяготит уродство («ни одна девушка не выйдет замуж»). Genu valgum слева: наружный угол колена равен 150°; кроме того слева же genu recurvatum 170°. Атрофичная левая patella лежит на атрофичном же и смотрящем кзади латеральном мыщелке бедра; медиальный мыщелок, наоборот, мощно развит и смотрит прямо вперед. Межмыщелковая ямка чрезвычайно узка и плоска. Все бедро по отношению к голени резко ротировано кнаружи. М. rectus. sin. сильно смещен кнаружи. Анатомическое укорочение левой ноги, за счет бедра, на 3 см.; функциональное укорочение той же ноги на 5 см. Атрофия лев. бедра в средней части на 5 см., голени на — 2 см. На правой ноге genu valgum —168° и усиленная lateropositio m. recti (см. рис. 5).

Рис. 5. Случай IV до операции

1/Х 24 под эфирно-хлороформным наркозом операция, во время которой обнаружена анатомическая аномалия: m. rectusyfemoris во всю длину прикрыт слившимися над ним, в виде особого, хорошо развитого пласта, мышечными волокнами m.m. vastorum med. et lateralis. По рассечении этого пласта предстал m. rectus, оказавшийся значительно тоньше нормы и настолько прочно связанный своими боковыми частями с мышечными волокнами vastus’во, что эту связь пришлось рассечь ножем по произвольно выбранной границе. Типичная операция перемещения m. recti, дополненная капсулотомией и капсулорафией, репозиция patellae, которая не умещается в межмыщелковой ямке, а лежит, опираясь краями на оба мыщелка бедра. После безуспешной редрессации genus valgi — osteotomia supramalleolaris. Большая зияющая щель в медиальной части капсулы сустава, тщательно высушенного тампонами от кровоизлияния, прикрыта одной лишь кожей и подлежащей клетчаткой. Глухой шов. Гипсовая повязка на конечность с окном против колена.

11/X сняты швы: prima. Разрешено ходить в гипсе, который снят, 25/X и назначены постоянное вытяжение (5 ф.), массаж, имнастика, суховоздушные ванны. 11/Х, вытяжение отменено, разрешено ходить. 20/ХІ выписан из клиники с вполне здоровой, прямой, почти нормально сгибающейся и выносливой ногой; коленная чашка при всех движениях прочно держится на нормальном месте. 18/V 25 пришел показаться. Абсолютно-нормальные движения в колене, никакого намека на бывший вывих коленной чашки, которая отлично держится на естественном месте, несмотря на узость ложа; нога совершенно прямая. Вполне доволен результатом операции (рис. 6).

Рис. 6. Случай IV после операции

Этот случай является типичным для вывиха на почве врожденного предрасположения: приобретенный этиологический фактор отсутствует, имеется двусторонее genu valgum, анатомическое недоразвитие соответствующего вывиху левого бедра (короче на 3 см.) и его наружно-ротационная установка, а также аномалия развития бедренной мускулатуры с характером незаконченности ее дифференцировки. С лечебной стороны необходимо отметить быстрое восстановление нормальных движений, несмотря на длительную гипсовую фиксацию конечности, к чему нас вынуждала остеотомия.

Случай V. Женщина 50 лет, русская, замужняя, поступила в клинику 8/X 24. В 15-летнем возрасте упала коленями на тюк ваты. После этого стало постепенно развиваться смещение обеих коленных чашек кнаружи. Многие годы дефект этот не причинял никаких беспокойств, и только 5 лет, как стало трудно ходить, особенно по лестнице: оступается, быстро утомляется. В исследованной семье больной имеются следующие уродства: 1) двусторонний врожденный pes varus у племянника, 2) двусторонний genu valgum у сестры (наружный угол колена справа 166°, слева 168°), с высоким стоянием коленных чашек, слабым развитием обоих мыщелков бедра и значительным расхождением проксимального сустава между tibia и fibula (на лев. ноге настолько, что свободно входит конец пальца), причем fibula резко выдается в виде грецкого ореха, 3) у племянницы, умершей в 2-летнем возрасте, было какое-то врожденное заболевание обеих рук и ног, описать которое точнее в семье (малокультурной, крестьянской) не могут.

У больной двусторонний латеральный вывих коленных чашек, лежащих впереди наружного мыщелка; при сгибании вывих усиливается. Межмыщелковые ямки почти отсутствуют. Оба m.m. recti резко смещены кнаружи. Значительное расхождение сустава между tibia и fibula, как у сестры. Genu valgum bilateralis. Наружный угол колена 168° справа, слева — 166°. Движения в колене по об’ему нормальны. Длина правой ноги 82 см. (бедро 45 см., голень 37 см.), левой ноги — 81 см. (43+38). В обоих коленах хруст. От операции больная отказалась.

Этот случай является также говорящим в пользу врожденного предрасположения к вывиху: незначительность травмы, хронически после нее развивающееся смещение patellae, а главное — наследственные данные, указывающие на семейную склонность к ортопедическим деформациям.

Случай VI. Женщина 25 л., татарка, замужняя. Вывих правой коленной чашки получила 10 лет тому назад при падении со 2-го этажа, после чего развилось и genu valgum. Сильно хромает, медленно ходит, быстро устает. Справа кол. чашка вывихнута, лежит кнаружи и книзу от латерального мыщелка; при сгибании колена вывих увеличивается. Мыщелки в положении наружной ротации, медиальный увеличен, латеральный атрофирован; межмыщелковая ямка почти отсутствует. Резкая латеропозиция m. recti. Genu valgum dex.: наружи. угол колена 130°. Компенсаторный pes adducto-varus d. Атрофия правой ноги на 1—3 см: функциональное укорочение 3 см. Кроме того резкие рахитические искривления: coxa vara d. (отведение правого бедра на 5°, левого на 30°). сильное искривление диафиза лев. бедра кпереди, четки на ребрах.

31/III 25 операция: 1) редрессация колена и стопы, 2) типичное медиальное перемещение m. recti с экстрасиновиальным рассечением наружной половины суставной капсулы. Гипсовая повязка до 7/V, после чего механотерапия. 22/V рецидив genus valgi; операция osteotomiae supramalleolaris: гипс. 12/VII гипс снят, механотерапия. 29/VIII коленная чашка прочно стоит на своем месте, как в покое, так и при движениях колена, об’ем которых 65°; наружный угол колена 169°; выписана из клиники. 16/1 26 пришла показаться: ходит без палки, прихрамывая на неоперированную (левую) ногу, которая стала (вследствие исправления genu valgum справа) на 2 см. относительно короче; коленная чашка прочно держится на естественном месте при любом положении колена, об’ем которого 75° (165°—90°); наружный угол правого колена 168°; жалуется на умеренные боли к вечеру после длительного стояния за день; неделями не выходит на улицу по старой привычке; рекомендовано ежедневно пользоваться свежим воздухом и солнцем, меньше нагружать ногу, теплые местные ванны, массаж, рыбий жир.

И у этой больной длительная (3-месячная) фиксация в гипсе не отразилась особенно тяжело на восстановлении последующих движений в колене. Обращают на себя внимание обширные рахитические изменения, которые несомненно способствовали подготовке механических условий для возникновения вывиха patellae, хотя в данном случае имела, однако, место и сильная травма. Эти же рахитические изменения являлись причиной болевых ощущений пациентки в остеото- мированной ноге в ближайшие месяцы после операции.

Случай VII. Женщина 24 л., татарка, замужняя, поступила 24/III 25. Упала 12 лет тому назад, поскользнувшись, на левое колено, но не сильно, так что после этого свободно пошла дальше. Вслед за этим, однако, у нее стало постепенно развиваться смещение коленной чашки кнаружи. Нога болит только в сырую погоду; ходит почти не хромая. При выпрямленном колене patella на нормальном месте, при сгибании ложится впереди наружного мыщелка, который слегка атрофирован. Активное сгибание до 90°, пассивное почти до нормы, но болезненно. Значительная латеропозиция m. recti на обеих ногах, сильнее справа. Genu valgum bilaterale (наружи. угол колена справа 163°, слева 195°). Атрофия бедра на 3 см., голени — на 1 см. От операции отказалась.

Этот случай характерен со стороны незначительности травматического повода к развитию вывиха patellae, что может быть объяснено врожденным предрасположением в виде патологической латеропозиции обеих прямых мышц, поведшей к значительному genu valgum.

Случай VIII. Мужчина 18 л., татарин, холостой, поступил 24/III 25. 8 лет тому назад перенес какое-то воспалительное заболевание левого коленного сустава, сопровождавшееся болями, опухолью и образованием свища; через год белезнь закончилась костным анкилозом (рентгенограмма!) колена под углом в 88° и смещением коленной чашки кнаружи и книзу от латерального мыщелка, с которым patella также костно связана. Оба мыщелка выражены слабее, чем справа. М. rectus femoris слева резко смещен кнаружи. Наружный угол колена справа — 170°. Атрофия левой ноги 4—6 см. Анатомическое укорочение 11¹/₂ см., функциональное — 29 см. Предложена операция артропластики коленного сустава с репозицией коленной чашки по нашему способу. Первоначально больной от операции отказался и выписался из клиники, но затем, ввиду невозможности пользоваться больной ногой для ходьбы, поступил снова 20/XI 25 с просьбой оказать необходимую помощь.

Операция 3/ХІІ 25. Поперечный разрез под коленной чашкой, отсечение долотом patellae, клиновидная резекция спаявшихся в одну сплошную костную массу концов бедра и tibiae, формирование новых суставных поверхностей, прикрытие (неполное) tibiae лоскутом на ножке, выкроенным из фиброзно-перерожденных остатков суставной капсулы. Типичная операция мобилизации и перемещениея m. recti вместе с коленной чашкой и lig. patellare propr. в медиальном направлении с фиксацией швами в исправленном положении. В углах вновь сформированного сустава оставлено по небольшой турунде; швы на кожу; шинная повязка.

Турунды извлечены через 2 суток. Prima. Швы и шина сняты на 9-ый день, назначено постоянное вытяжение ноги (5 ф.). 22/ХІІ начата осторожно механотерапия. 3/I 26 разрешено ходить с костылями. 28/I выписан из клиники; анатомическое укорочение не увеличилось, функциональное 8/¹/₂ см. (т. е. на 19 см. нога функционально удлиннилась). Активное движение в колене 17°, пассивное 21°; разгибание — до полного выпрямления колена. Patella на норм. месте. Ходит безболезненно без палки, но пользуется ею, т. к. иначе нога скоро устает.

Поводом к развитию вывиха здесь явилось таким образом какое-то, нами точно не установленное, заболевание коленного сустава. Интересна здесь комбинация артропластики с нашей операцией и благоприятные результаты от этого сложного вмешательства.

Случай IX. Мужчина 19 лет, татарин-кряшен, холост. 5 лет тому назад заболел остеомиэлитом левой tibiae, причем одновременно распух и коленный сустав; через месяц образовался свищ на голени, а через 5 месяцев, когда опухоль колена опала, заметил смещение коленной чашки кнаружи, сначала небольшое; затем вывих стал прогрессировать, и образовалось genu valgum. Жалобы на боли в левом колене, хромоту, быструю утомляемость; особенно трудно спускаться по лестнице. На левой tibia операционный рубец — след бывшей секвестротомии и свищ с небольшим гноеотделением. Активное сгибание лишь до 130°, попытки к дальнейшему пассивному сгибанию безуспешны, т. к. вызывают сильную боль. При вытянутом колене patella почти на нормальном месте, при сгибании — садится «верхом» на атрофичный латеральный мыщелок. Оба m. recti сильно латеропонированы, особенно слева. Genu valgum слева 162°, справа 168°. Анатомическое удлиннение лев. голени на 1 см. Атрофия лев. бедра вверху на 3 см. и утолщение того же бедра в средней части и голени на 2 см., над коленным суставом утолщение 3 см.

20/V 25 наша операция в комбинации с редрессацией genus valgi и рассечением латеральной части суставной капсулы, — экстрасиновиально внизу и транссиновиально в ее верхнем отделе, причем длина и ширина зияния сустава 2¹/₂ см.; с медиальной стороны капсула ушита в складку. Полость сустава тщательно и нежно высушена марлей, после чего прикрыта кожей. Глухой шов на кожу. Гипс.

Абсолютно-гладкое течение. Гипсовая повязка удалена через 6 недель, после чего массаж, гимнастика. 10/VIII идеальное положение коленной чашки при любом движении колена: его активное сгибание до 110°, пассивное 90°; латер. угол лев. колена 180°; больной хорошо ходит, без всяких болей, свободно спускается с лестницы; сравнение окружности обеих ног дает те же цифры, что и до операции.

Мы видим, что в этом случае оперативное перемещение прямой мышцы, несмотря на одновременное вскрытие сустава, редрессацию и длительную гипсовую фиксацию, дало не только прочную репозицию patellae при любом положении колена, но еще значительно увеличило угол движений в суставе, освободив его притом от бывших до операции болей и слабости.

Случай X. Мужчина 20 л., русский, холостой. Вывих коленной чашки был замечен его родителями, когда больному было 3 года от роду, и он стал прихрамывать. С 12 лет стал сильно хромать. Резко атрофированная левая patella вместе с lig. patellare смещена кнаружи от резко же атрофированного латерального мыщелка; при сгибании колена вывих еще больше усиливается. Медиальный мыщелок гипертрофирован, межмыщелковая ямка запустела. Резкая латеропозиция m. recti. Бедренная кость представляется скрученной по своей длинной оси кнаружи и прогнутой в нижней трети выпуклостью кпереди. На правой ноге patella также стоит несколько латерально, особенно при сгибании колена. Genu valgum bilaterale (наружи, угол колена слева 162°, справа 170°). Атрофия левой ноги до 5 см. в бедре и 2 см. в голени. Анатомическое укорочение левой ноги на 1¹/₂ см., получающееся таким образок, что левое бедро короче правого на 2¹/₂ см., а левая голень длиннее правой на 1 см. Функциональное укорочение левой ноги на 2¹/₂ см.

2/XII 25 типичная операция мобилизации и медиального перемещения m. rесtі с patella и ее lig. proprium, причем пателлярная связка, как и в предыдущем случае, отсечена от tibia и пришита к надкостнице ближе к медиальному мыщелку. Мышцы фиксированы швами. Шинная повязка.

Prima. 14/XII начат массаж m. recti. 22/XII шина удалена; массаж всего бедра, пассивные и активные движения, теплые сидячие ванны. 2/I 1926 разрешено ходить; активное сгибание колена до 160°, наружный угол колена 168°. 2/II ходит безболезненно, не хромая; активное сгибание до 120°, пассивное до 100°, наружный угол колена 172° (т. е. genu valgum уменьшился на 10°), patella стоит прочно в исправленном положении; выписан из клиники. 4/II. 2 дня ходил пешком по городу, свободно пользуясь оперированной ногой, но 1 час тому назад с больным случилось несчастье: чуть не попал под лошадь, упал и сильно ушиб левый бок и оперированное колено, которое теперь опухло, болезненно и резко ограничено в подвижности; положен в клинику; постоянное вытяжение на ногу (2 кило), давящая повязка на колено; через 2 дня теплые ванны, механотерапия; быстрое рассасывание серозного выпота в суставе и восстановление его подвижности: положение коленной чашки ничуть не пострадало. 16/II выписан из клиники при субъективных и об’ективных данных, совпадающих с таковыми же в день первой выписки 2/II.

Таким образом и у последнего больного с врожденным латеральным вывихом patellae мы получили от нашей операции вполне прочную репозицию коленной чашки, которой не повредила даже последующая травма сустава. Интересно также здесь быстрое уменьшение genus valgi исключительно лишь под влиянием медиального перемещения m. recti femoris.

Суммируя все, высказанные нами в этой статье, соображения и опираясь на клинические наблюдения 10 собственных случаев интересующего нас страдания, мы приходим к следующим выводам:

1. Основным фактором в механизме наружных вывихов patellae является патологическая латеропозиция четырехглавой мышцы бедра.
2. Предрасположение к латеральному вывиху наколенника, свойственное и нормальным индивидуумам, есть следствие врожденной физиологической латеропозиции m. quadricipitis, обусловливающей также физиологический valgus колена.
3. Врожденная патологическая латеропозиция может быт об'яснена расстройством спирального роста бедра в периоде эмбриональной жизни.
4. Последующие статические моменты, — физиологическое и, в особенности, патологическое формирование бедренно-шеечного угла (coxa vara), — усиливают предрасположение к наружному вывиху patellae.
5. Радикальной операцией при указанных вывихах является исправление топографии m. quadricipitis путем мобилизации и медиального перемещения прямой его головки (m. recti femoris) на возможно большем протяжении с фиксацией ее к медиальным мышцам бедра: к m.m. sartorius, adductor magnus и vastus medialis. Все другие операции, из которых наибольшего внимания заслуживают рассечение сморщенных тканей с внутренней стороны, а также редрессация или остеотомия genus valgi, должны рассматриваться, как вспомогательные методы, показанные постольку, поскольку развились вторичные изменения, препятствующие репозиции наколенника.
6. В послеоперационном периоде показано возможно раннее и осторожное применение теплых ванн и механотерапевтических процедур.

Prof. M. O. Friedland (Kasan). Ein neues Verfahren der operativen Beseitigung veralteter lateraler Luxationen der Patella.

Verfasser beobachtete 10 Fälle obengenannter Erkrankung, wobei er zu folgenden Schlussfolgerungen kam: 1) Als Hauptfactor im Mechanismus der lateralen Luxationen der Patella erscheint die pathologische Lateroposition des M. quadriceps femoris. 2) Die Prädisposition zur lateralen Luxationen der Patella, welche auch normalen Individuen eigen sein kann, wird bedingt durch eine angeborene, physiologische Lateroposition dieses Muskels, welche auch den physiologischen Valgus des Knies bedingt. 3) Die angeborene pathologische Lateroposition des M. quadriceps femoris kann auch durch Störungen des Spirsalwuchses des Oberschenkels im embryonalen Leben erklärt werden. 4) Nachfoldende statische Momente, physiologische, besonders aber pathologische Formierung des Winkels zwischen dem Schaft und Hals des Schenkels (coxa vara), verstärken die Prädisposition zur lateralen Luxation der Patella. 5) Als eine Radicaloperation der genannten Luxationen erscheint die Korrection der Topographie des M. quadriceps mittels der Mobilisation und medialer Versetzung seines geraden Teiles (M. recti femoris) in möglichst grosser Ausdehnung und seine Fixation an die medialen Oberschenkelmuskeln: Mm. sartorius, adductor magnus und vastus medians. Alle andere Operationen, unter welchen die grösste Aufmerksamkeit, die Durchtrennung der geschrumpften Gewebe auf der lateralen Seite des Gelenkes, die Capsuloraphie der gedehnten Gewebe auf der inneren Seite sowie das Redressement oder die Osteotomie des Genu valgum verdienen, müssen als Hülfsmethoden betrachtet, werden, welche dort angezeigt sind, wo sich secundäre Veränderungen sich entwickelt haben, welche die Reposition der Patella verhindern. 6) Nach der Operation ist möglichst frühere und vorsichtige Anwendung warmer Bäder und mechanotherapeutischer Proceduren angezeigt.