Changes in Schilling's leukocyte formula depending on general anesthesia and local anesthesia

Abstract

Report read on 16 / I 1926 at an extraordinary meeting of the Donskoy Obstetrician-Gynecologist. Society, organized on the occasion of the 35th anniversary of Professor V.S.Gruzdev

Full Text

(С 3 диаграммами).

Целью настоящего сообщения является выяснение причин изменения лейкоцитарной формулы у больных, подвергшихся операции. Изучая материал, охватывающий сто с лишним случаев послеоперационного периода, мы подметили в лейкоцитарной формуле отклонения от нормы, носящие видимо не случайный, а более или менее постоянный характер. Сделав это наблюдение, мы стали проводить планомерное исследование крови, в оперативных случаях, до операции, сейчас же после операции и на третий день после нее, а в осложненных случаях — и в последующие дни.

Производя сравнительную оценку полученных гэмограмм в I и во II периоде, т. е. до и сейчас же после операции, мы могли установить: 1) повышение числа нейтрофильных клеток с появлением иногда юных форм; 2) резкое падение общего числа лимфоцитов до 50% и более; 3) уменьшение, до полного исчезновения, числа эозинофильных клеток и 4) отсутствие какой-либо закономерности со стороны моноцитов. Общее число лейкоцитов в послеоперационном периоде повышается, но это повышение подвержено колебаниям и не дает возможности установить постоянную предельную цифру (все перечисленные моменты изображены нами графически).

Т. о. лейкоцитоз после операции увеличивается. Эозинофилы, являющиеся, по Schilling’у, самым тончайшим реагентом на всякую интоксикацию, непосредственно р. о. исчезают, появляясь на третий день, что, по Schilling’у, является благоприятным признаком. Лимфоциты уменьшаются в числе и приходят к норме через 3 дня. Тоже самое происходит с нейтрофилами. После операции появляются, далее, юные формы, что указывает на усиленную продукцию костного мозга вследствие его раздражения; увеличивается число палочковидных форм, причем и здесь все приходит к норме через 3 дня после вмешательства.

Прилагаемые диаграммы №№ 1 и 3 представляет средние всех наших случаев. Надобно заметить, что из нашего материала были умышленно исключены такие тяжелые больные, как больные с злокачественными новообразованиями, сильно обескровленные (внематочная беременность) и др., у которых с самого начала, еще до операции, кровь представляла отклонения от нормы. Впрочем отклонения нисколько не влияли на изменения формулы: в послеоперационном периоде последняя имела тот же тип, как и во всех других случаях. В общем итоге 75% всех оперированных уже на 3-й день давали почти нормальную гэмо- грамму. Для иллюстрации сказанного приведу 2 случая.

Диаграмма 1.

Диаграмма 3.

Первый случай: больная И., 35 лет, поступила по поводу кисты правого яичника; кровь исследовалась обычным способом и через 3 часа после операции, произведенной под эфирно-хлороформным наркозом, обнаружила сдвиг влево (см. гэмограмму I), на 3-й же день р. о. пришла к норме.

Гэмограма I.

Время исследования	Нейтрофилы				Эозинофилы	Лимфоциты	Моноциты
	Лейкоциты	Юные	Палоч.	Сегментир.
До операции	10400	—	4	64	2	26	4
Сейчас после операции	18600	2	18	61	—	11	8
Через 3 дня после опер.	13200	—	6	62	2	25	5

Другой случай: произведена пластическая операция на рукаве (соlрореrі- neorrhaphia) под таким же наркозом; картина крови получилась такая же (см. гэмограмму II).

Гэмограма II.

Время исследования	Лейкоциты	Юные	Палочков.	Сегментир.	Эозинофилы	Лимфоциты	Моноциты
До операции	6500	0,5	12	52	0,5	30	4,5
После операции	11400	4	20	60	0	14	2
Через 3 дня после операции	8200	1	10	55	1	29	4

Невольно возникает мысль: что же именно, какие моменты влияют на изменения крови после операции, — имеет-ли тут значение тяжесть случая, или операционная травма, или же те способы обезболивания, какими пользуются в настоящее время?

Диаграмма 2.

Довольно трудно решить, какой именно момент оперативного вмешательства играет здесь роль. В тех случаях, которые осложняются длительным заживлением раны per secundam, сдвиг влево вполне понятен, — здесь мы имеем новый агент, инфекцию, которая совершенно изменяет картину крови, изменяет настолько, что уже на 3-й день по лейкоцитарной формуле можно судить, до некоторой степени, какой характер примет дальнейшее течение болезни.

Наша диаграмма № 2 представляет, напр., случай овариальной кисты, оперированной и осложнившейся в послеоперационном периоде параметритом. Уже на третий день видно было, что течение послеоперационного периода отклоняется от нормы, — юные формы не исчезали, эозинофилы не появились. В дальнейшем кровь исследовалась в этом случае каждые 3 дня, и лейкоцитарная формула каждый раз оказывалась строго соответствующею клинической картине. На 12-й день температура у больной понизилась, и в месте с тем начал сглаживаться сдвиг влево.

Как, однако, об’яснить появление ядерного сдвига в тех случаях, где послеоперационный период проходит гладко? Jung в докладе, прочитанном в Берлинском Акушерско-Гинекологическом обществе, высказал предположение, что указанные изменения зависят от резорбции присущих организму белков и продуктов их распада. Он сослался на Bürger’а, который утверждает? что послеоперационная интоксикация является последствием повреждения тканей во время операции, натяжения и сдавления их, ишэмического некроза облитерированных сосудов и перевязаных тканей, небольших реактивных воспалений без клинических симптомов, а также всасывания секрета из раны. Wetter также полагает, что увеличение лейкоцитоза в послеоперационном периоде зависит исключительно от операционной травмы.

Однако, если это действительно так, то во всех тех случаях, где имело место обширное повреждений тканей, как напр., при всякого рода лапаротомиях, мы должны были-бы иметь более глубокие изменения в формуле, чем в тех случаях, когда травма была незначительна, напр., при пластических операциях. В нашем же материале было много случаев, которые свидетельствовали, что изменения лейкоцитарной формулы одинаковы, какого-бы рода ни было оперативное вмешательство, если только оно производилось под общим наркозом (см. гэмограммы I и II). Таким образом можно спорить против высказанного мнения. Не отрицая совершенно значения травмы, мы все же думаем, что центр тяжести лежит не в ней, — что главная причина изменений лейкоцитарной формулы после операции кроется в тех способах обезболивания, какие мы пользуемся.

Нами было подмечено, что чем продолжительнее эфирно-хлороформный наркоз, тем значительнее бывают выражены растройства со стороны крови (см. гэмограмму III, где приведены сравнительные данные изменения лейкоцитарной формулы после операции, потребовавших длительного и кратковременного наркоза).

Гэмограмма III.

	Юные	Палочков.	Сегментир.	Эозинофилы	Лимфоциты	Моноциты
Продолжительный наркоз	5	13	68	0	10	4
Кратковременный наркоз	1	12	62	0	19	6

Наркоз влияет не только на белую, но и на красную кровь, которая быстро реагирует на него: уже через 3 часа появляются пойкило- цитоз, анизоцитоз, олигохромэмия, которые через 72 часа изглаживаются.

В частности, особенно значительное влияние на кровь оказывает, повидимому, хлороформ. Мысль об этом не нова: еще в 1865 году итальянские ученые Peruggi и Gionaso, а у нас впоследствии Федоров, находили после применения хлороформа увеличенный лейкоцитоз и появление полинуклеаров, которые потом переходили в мононуклеары. Levy и Paris, производя опыты на морских свинках и людях, также находили при этом увеличение числа нейтрофильных клеток, которое достигало максимума через 24 часа, а затем возвращалось к норме. В виду того, что исследование крови больных, оперированных под общим наркозом, давало нам изменения лейкоцитарной формулы постоянно по одному и тому же типу, мы, с целью проверки, решили произвести ряд аналогичных исследований крови у больных, оперированных под местной анэстезией, и затем сравнить результаты с полученными после общего наркоза.

Всего нами было обследовано 35 случаев, проведенных под местной анэстезией, в том числе 31 случай пластических операций и 4 чревосечения. В 31 случае пластических операций лейкоцитарная формула после операции оказалась совершенно не отличавшеюся от дооперационной. Между тем такие же пластические операции, но произведенные под общим наркозом, давали ясный сдвиг влево.

Что касается 4 остальных случаев, проведенных под местной анэстезией (3 случая стерилизации и 1 случай удаления влагалищной кисты), то здесь сдвиг влево после операции тоже отсутствовал, но все же формула оказалась после операции несколько измененною, — уменьшилось число лимфоцитов, тогда как эозинофилы были в норме, а юные формы отсутствовали (см. гэмограмму IV).

Гэмограма IV.

Время исследования	Лейкоциты	Юные	Палочков.	Сегментир.	Эозинофилы	Лимфоциты	Моноциты
До операции	6300	0	7	63	1	25	4
Сейчас после операции	7200	0	9	69	1	15	6
Через 3 дня после операции	6700	0	8	65	1	21	5

Из двух операций Alexander-Adams’а, из которых одна была произведена под общим наркозом, а другая под местной анэстезией, мы в первом случае получили сдвиг влево, во втором — абсолютную норму.

Нами была исследована также кровь женщин, подвергавшихся общему хлороформно-эфирному наркозу в целях постановки диагноза, без всякого оперативного вмешательства, причем получились те же результаты: кровь больных сейчас же после наркоза давала обычный сдвиг влево. Напротив, когда мы произвели несколько исследований крови у женщин, подвергшихся выскабливанию матки с целью искусственного прерывания беременности, причем у 3 выскабливание было произведено исключительно под эфирным наркозом, а у прочих — без всякаго наркоза, то во всех этих случаях, несмотря на травму, сдвига влево не наблюдалось.

Все сказанное дает нам право думать, что причина изменения крови кроется именно в хлороформе. В новейшее время Müller, в Вюрцбурге, предлагая заменить хлороформ нарциленом, также отмечает вредное действие хлороформа на кровь, дающее сдвиг влево в лейкоцитарной формуле; нарцилен же, по Müller’у, вызывает даже повышение числа лимфоцитов.

К сожалению, произвести отдельно исследование крови у больных, подвергавшимся только хлороформному наркозу, мы не имели возможности, — просто потому, что таких больных у нас не было, ибо, полагая, что тот русский хлороформ, который был у нас под руками, небезукоризнен, мы им одним наркотизировать не решались. Впрочем Müller, употребляя и заграничный хлороформ, также получал сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

D-r B. A. Schiwowa (Rostow a. D.). Die Veränderung der Leukozytänformel nach Schilling infolge von Narkose und localer Anaesthesie.

Bei der Untersuchung des Blutes vieler gynaekologischer Kranken vor der Operation, gleich nachher und am 3. Tage p. o. konnte der Autor unmittelbar nach der Operation eine bedeutende Verschiebung der Leukozytänformel nach links konstatieren, die sich nach 3 Tagen p. o. ausglich. Die Ursache solcher Verschiebung sieht D-r Sch. im Chloroform, da sie nach denselben aber bei lokaler Anaestesie durchgeführten Operationen nicht beobachtet werden konnte.