On the question of epidural sacral anesthesia with novocaine during surgical operations

Abstract

The issue of pain relief during surgical operations is an old issue, comprehensively developed both from the clinical and pharmacological side, but at the same time it is eternally new, as can be seen from the fact that more and more new methods of its production and new anesthetic agents appear. This fact clearly indicates that the ideal method of pain relief has not yet been found, and the ideal pain reliever has not been invented either.

Full Text

Вопрос об обезболивании при хирургических операциях является вопросом уже старым, всесторонне разработанном как с клинической, так и с фармакологической стороны, но в то же время и вечно новым, как видно из того факта, что появляются все новые методы его производства и новые анэстетические средства. Этот факт ясно свидетельствует, что идеальный метод обезболивания еще не найден, не изобретено и идеальное обезболивающее средство. Впрочем надо заметить, что универсального способа и средства для обезболивания при операциях и представить себе нельзя — в виду большого разнообразия областей человеческого тела, куда вторгается с ножем современный хирург, и вытекающего отсюда разнообразия требований, которым должны удовлетворять методы и средства обезболивания, а также в виду индивидуального разнообразия свойств больных и самих операторов. Можно указать, что те методы и средства, которые необходимы и достаточны в глазной хирургии, совершенно непригодны в брюшной, и обратно, а способы, применимые у спокойных и благоразумных пациентов в руках уравновешенного, выдержанного оператора, совершенно не годятся для возбужденных, не владеющих собой больных и нервного оператора. Из всех существующих методов обезболивания до сих пор наиболее универсальным является ингаляционный общий наркоз, как применимый, с теми или другими модификациями, во всех областях тела и дающий максимум спокойствия больному и оператору. Но на пути этой универсальности стоит несомненная токсичность применяемых при ингаляционном наркозе средств, исключающая его применение у целого ряда лиц. Тут и лежит причина, побуждающая искать все новых методов и средств обезболивания. К числу таких методов принадлежит метод введения анэстезирующего вещества в крестцовый канал эпидурально, через hiatus sacralis.

Крестцовый канал, как известно, представляет собой прямое продолжение канала позвоночника; он выполнен богатой жиром соединительной тканью, в которую погружен конец твердой оболочки спинного мозга в виде замкнутого мешка с развитой сетью эпидуральных вен и с проходящими сквозь него filum terminale спинного мозга и корешками caudae equinae, образующими n.n. lumbales, sacrales et coccygei. Спинной мозг доходит лишь до уровня I или II поясничного позвонка, замкнутый же мешок твердой мозговой оболочки входит в канал крестца, но кончается на расстоянии около 7 сант. от его нижнего конца. В своей нижней части крестцовый канал имеет в передне-заднем направлении 8—10 мм. в ширину, а в поперечном направлении 15—18 мм. Нижнее отверстие его, hiatis sacralis, представляет собой приблизительно треугольное отверстие, затянутое плотной фиброзной пластинкой и ограниченное тремя костными выступами; один из них, средний верхний, представляет собой конец cristae sacralis mediae, а два других, нижние боковые, — cornua sacralia. Это место расположено в пределах седьмого сантиметра от конца копчика, легко прощупывающегося между ягодицами.

Как путь введения лекарственных веществ, крестцовый канал был указан одновременно, но независимо друг от друга Cathelin'ом и Sicard’ом четверть века тому назад. Сначала крестцовые впрыскивания применялись в качестве болеутоляющего способа лишь при болезнях прямой кишки, нижних конечностей, мочевого пузыря и т. п. Между тем, как то указал Cathelin, всасывание из крестцового канала происходит в 10 раз сильнее, чем из подкожной клетчатки, почему он может быть прекрасным путем для введения лекарств, предназначенных и для общего действия. Однако, как метод хирургической анэстезии, крестцовые впрыскивания начали применяться лишь позднее и не получили того широкого распространения, какого они, по моему мнению, заслуживают. В распространенных учебниках об них имеются лишь краткие и довольно неопределенные упоминания, напр. в учебнике оперативной хирургии Kocher'а и в учебнике оперативной гинекологии Томсона. Больше всего сведений о крестцовом проколе я нашел в малой хирургии Tuffier и Destosses’а, каковыми здесь и пользуюсь по преимуществу: между прочим там есть замечание, что у человека будто-бы не удается достичь с помощью этого способа оперативной анальгезии, у собаки же она достижима. В доступных мне журналах тоже не попадалось соответствующих сведений. Лишь в одном из них, — не помню в каком, — я нашел заметку о применении крестцового обезболивания новокаином в гинекологической клинике Kehrer’а в Дрездене, причем полная оперативная анэстезия на 140 случаев была достигнута у 115 чел. (в 82,1%), неполная — у 14 (10%), у остальных же 11 (8%) анэстезии не получилось из-за погрешностей в технике. Это было еще до войны. Я заинтересовался этими данными, отметил их для себя, но потом забыл об них и не пробовал применять данного метода до осени минувшего года, когда, розыскав свою запись, решил испытать этот способ.

Здесь я и хочу дать отчет о полугодовом применении этой анэстезии в заведуемых мною гинекологическом отделении Вятской Губбольницы и в хирургическом отделении Лечебницы Карла Маркса за время с 22/Х 1924 г. по 1/V 1925 г. Мне известно, что за этот же период времени крестцовая анэстезия новокаином была несколько раз с хорошими результатами применена в Вятской Уездной больнице — д-рами С. А. Поповой и В. А. Дьяконовым и в Тюремной больнице — д-ром З. С. Батуриной. Но в настоящий отчет эти случаи не вошли, — здесь я привожу только те случаи, где анэстезия была проделана лично мною, и где я сам следил за дальнейшим течением случаев; самое же оперативное вмешательство не во всех приводимых случаях выполнено мною, — кроме меня оперировали еще д-ра С. А. Попова и 3. С. Батурина.

За отчетное время в гинекологическом отделении Губбольницы была оперировано 160 больных, которым было оказано 195 отдельных оперативных пособий; за то же время в хирургическом отделении Лечебницы имени Карла Маркса было оперировано 53 больных, перенесших 60 операций. Таким образом в общей сложности мы имеем 213 больных с 255 операциями. Все эти случаи по отношению к обезболиванию распределяются следующим образом:

	Губбольиица		Лечебница	К. Маркс
	Больн.	Опер.	Больн.	Онер.
Общий ингаляц. нарк	85	104	18	22
Крестцовая анэстезия	48	64	27	30
Мести, анэст	3	3	25	35
Без анэстез	24	24	3	3
Итого	160	195	53	60

Итак под крестцовой анэстезией было оперировано всего 75 человек, перенесших 94 операции.

	Губбольиица	Лечебница имени Карла Маркса.
Чревосечения с продольным разрезом — 20 случаев:
Удаление саркомы яичника	2	—
Удаление фибромы яичника	1	—
Удаление фибромы широкой связки	1	—
Удаление кисты яичника	—	1
Удаление миомы матки	—	1
Консервативная миомотомия	1	—
Удаление придатков матки	1	—
Вентрофиксация матки по Gіlliam’y	1	—
Гастропексия	1	—
Резекция привратника	—	1
Гепатопексия	1	—
Удаление червеобразного отростка	—	5
Чревосечение по поводу tbc	3	—
Итого:	12	8
Чревосечения с поперечным разрезом Pfannenstiel'я — 22 случая:
Удаление миомы матки	6	—
- кисты яичника	1	—
Вентрофиксация матки по Gilliam’у	6	1
Операция выпадения половых органов по автору	5	—
Вентрофиксация матки по Leopold-Czerny	1	—
Удаление придатков	1	—
Образование влагалища по Baldwin'у	1	—
Итого:	21	1
Операции на брюшной стенке — 16 случаев:
Укорочение круглых связок по Alexander-Adams’у	6	2
Операция надчревной грыжи	—	1
Операция пупочной грыжи	1	—
Операция бедренной грыжи	1	—
Операция паховой грыжи	—	5
Итого:	8	8
Влагалищные операции — 10 случаев:
Удаление матки при миоме	3	—
- матки при раке шейкп	1	—
- матки при саркоме влаг. части	1	—
Ампутация шейки матки	1	—
Рассечение матки по Dеfоntаіn’у	1	—
Зашивание разрыва матки по Еmmet’у	1	—
Итого:	9	1
Пластические операции — 15 случаев:
Передняя кольпорафия	2	—
Восстановление промежности	12	1
Итого:	14	1
Операции на заднем проходе — 9 случаев:
Операция при гэморрое	—	7
Удаление аденомы	—	1
Операция, выпадения прямой кишки по Тіrsсh’у	—	1
Прочие операции — 2 случая:
Перевязка вен при варикоцеле	—	1
Перевязка ѵ. saphenae	—	1
Всего	64	30

Следует отметить, что из 20 брюшных операций с продольным разрезом 8 раз разрез был проведен значительно выше пупка, при поперечном же разрезе по Pfannenstiel’у в одном случае, в виду больших размеров удаляемой миомы, были перерезаны поперек обе прямые мышцы.

Теперь перейдем к технике крестцового прокола и методике его применения для анэстезии при операциях. Мы пользовались обыкновенным шприцом системы Record в 5 или 20 куб. с. и Bier’овской иглой для поясничного прокола, хотя она и несколько длинна для нашей цели; инструменты кипятились просто в воде, так как новокаин не выносит щелочи. Раствор новокаина кипятился короткое время в предварительно стерилизованной колбе, а затем после остывания к нему прибавлялся 0,1% раствор солянокислого адреналина в количестве 1 капли на каждые 10 куб. с. раствора новокаина. Следуя указаниям Kehrer’а, я впрыскивал первые 20 куб. с. раствора в положении больного на левом боку с сильно согнутыми тазобедренными и коленными суставами (по Sicard’у), а остальное количество — в коленнолоктевом положении (по Cathelin’у); после окончания впрыскивания больному придавали (не во всех случаях) легкое Trendelenburg’овское положение (по Chipault). В тех случаях, когда я считал для больного противопоказанными лишние движения, напр., при остром аппендиците, или не нуждался в особенно высоком распространении анэстезии, напр., при гэморрое, паховой грыже и пр., — я ограничивался тем, что вводил все количество раствора в положении на левом боку по Sicard’у, причем результат от этого был нисколько не хуже.

Самое впрыскивание производилось следующим образом: после обычной очистки рук по принятому у нас способу и надевания стерильного

халата больной укладывался на левый бок, нижняя часть спины и ягодицы у него широко смазывались иодной настойкой, затем определялось ощупыванием положение описанных выше опознавательных точек, и конец иглы приставлялся и слегка натянутой пальцами левой руки коже над hiatus sacralis точно по средней линии, перпендикулярно к закрывающей его фиброзной перепонке; после того энергичным надавливанием на иглу кожа и замыкающая перепонка быстро протыкались, причем получалось впечатление, как от протыкания барабана, и конец иглы оказывался в начале крестцового канала. Теперь, чтобы получить возможность продвинуть его дальше в канал, необходимо было поставить иглу по направлению этого последнего; для этого я наклонял павильон иглы по направлению к ногам приблизительно на 45%, и тогда игла входила в канал при легком продвигании, как сабля в ножны. Иглу я вводил в глубину 1—2 сант. (Sicard) или 3—5 сант. (Cathelin), затем извлекал из нее стилет, насаживал шприц и плавным нажиманием на поршень медленно впрыскивал обезболивающий раствор. Если игла введена правильно, то жидкость входит без всякого сопротивления так же легко, как в пустое пространство, что при хорошем инструменте очень ясно воспринимается рукой; если же жидкость идет по ложному пути в окружающую клетчатку, то сейчас же ощущается некоторое сопротивление, а под кожей может наблюдаться вздутие от впрыскиваемой жидкости, и может прощупаться игла. Для проверки положения иглы надо сделать несколько маленьких экскурсий концом ее; если при этом он двигается свободно и везде кругом встречает костную стенку, то, значит, игла введена правильно.

Такое простое вмешательство, как крестцовый прокол, казалось-бы, должно всегда легко удаваться. Однако это несовсем так. У Kehrer'а неудача из-за неправильной техники получилась в 11 случаях, т. е. в 8% всех впрыскиваний; неудачи были и у меня в 4 случаях, т. е. в 6%, причем 3 из них встретились в первых двух десятках проколов, когда я еще не овладел достаточной техникой. Кроме того затруднения в технике прокола создаются иногда и анатомическими особенностями больного: во-первых, большое отложение жира в области вмешательства значительно затрудняет отыскивание опознавательных костных точек; во-вторых, сами эти точки невсегда одинаково хорошо выражены; имеет значение и варьирующая индивидуально ширина hiatus’а. По моим наблюдениям особенно благоприятно условия складываются у мужчин, у которых отложение жира в этой области обычно меньше, чем у женщин, а костные выступы развиты лучше, как все вообще точки прикрепления мышц и связок; ширина же hiatus’а, по моим впечатлениям, не зависит от пола.

Если, ввиду неблагоприятных анатомических условий, не представляется возможным определить ощупыванием место прокола, то для его определения предложены следующие способы: Brocard указывает, что, если отмерить от конца копчика, который всегда легко прощупать, 7 сант. и на этом уровне сделать прокол, то всегда попадают в hiatus; но Cathelin’y соединяют на коже больного spina posterior superior и tuber ischii противоположной стороны прямыми линиями, и точка пересечения этих линий соответствует положению hiatus’а; наконец, Hirsch советует в трудных случаях обнажать разрезом область hiatus’а и делать прокол под руководством зрения. Мне до сих пор не приходилось пользоваться этими вспомогательными средствами, но об них полезно помнить. Мне известно, что д-р Батурина в одном из своих случаев с успехом применила прием Hirsch’a, воспользовавшись для обезболивания места разреза маленьким количеством приготовленного для крестцового впрыскивания раствора. После попадания концом иглы в hiatus sacralis могут еще встретиться затруднения в продвигании иглы по каналу, зависящие от того, что, смотря по величине угла наклона иглы, конец ее наталкивается на переднюю или заднюю стенку крестцового канала; это препятствие легко устранить, слегка изменив соответствующим образом наклонение иглы. Нередко еще встречается внутри канала препятствие в виде выступающего внутрь его тела одного из крестцовых позвонков; его легко обойти, вытянув чуть-чуть назад иглу, сильнее наклонив ее и спокойно продвигая ее дальше. Надо еще упомянуть, что после извлечения из иглы стилета может показаться несколько капель крови из случайно пораненной эпидуральной вены или несколько капель спинномозговой жидкости — в случае ненормально-низкого проникания мешка твердой мозговой оболочки в канал крестца. Оба эти явления никакого значения не имеют; иглу просто несколько выдвигают назад, до прекращения истечения, и делают впрыскивание.

Важным является вопрос о дозировке обезболивающего вещества. Тут приходится балансировать между надеждой получить максимум эффекта с одной стороны и опасением интоксикации с другой. Установление дозы здесь, как и вообще везде, является делом необходимым, но в то же время и неразрешимым вполне точно, так как, помимо прочих условий, оно зависит от индивидуальных особенностей каждого больного. Относительно местной инфильтрационной анэстезии новокаином Braun указывает, что он не наблюдал у человека токсических явлений даже при дозах 0,4—0,5; при этом применяются ¹/₄%%—¹/₂%% растворы. При дальнейшем усовершенствовании местной анэстезии, — т. наз. проводниковой анэстезии по Oberst-Hackenbruch’у, — пользуются ¹/₂%—1%—2% растворами. При этом способе расчитывают получить анэстезию путем диффузии в самые нервы более крепких растворов новокаина, введенных по соседству с крупными нервами центрально от места операции. Для т. наз. спинномозговой анэстезии, которая по существу своему является ничем иным, как проводниковой анэстезией, осуществляемой центрально от твердой мозговой оболочки спинного мозга, указывают дозы от 0,1 до 0,18 новокаина (Кравков). Здесь меньшие дозы обусловливаются тем, что нервные корешки, выходящие из спинного мозга, не имеют влагалища и потому легко доступны действию обезболивающего средства, а также опасением действительно наблюдающихся явлений интоксикации из-за обильной диффузии анэстезирующего вещества в спинномозговой жидкости и проникания его до центров продолговатого мозга — т. наз. «осложнения двадцатой минуты». Иначе складывается дело при крестцовой эпидуральной анэстезии: тут с одной стороны совершенно исключена возможность проникания новокаина до важных жизненных центров в виду внеоболочечного его введения, а с другой стороны необходимо применение более крепких растворов, так как здесь нервные стволы защищены толстыми влагалищами; могущие же возникнуть при этом способе явления интоксикации об’ясняются исключительно общим действием средства через кровеносную систему. Поэтому Kehrer, напр., применял 1¹/₂% раствор новокаина в количестве до 70 куб. сант. у крепких лиц, т. е. до 1,0 чистого вещества. В среднем для длительных операций он вводил 60 куб. сант. 1¹/₂ раствора, т. е. 0,9 чистого новокаина, для более коротких меньше; анэстезия при этом может доходить до VII шейного позвонка. Накануне вечером он давал больным веронал, а утром в день операции впрыскивал скополамин-морфий, но необязательно. Анэстезия наступала через 10—15 мин. и длилась 60—70 мин. Наступало и расслабление брюшной стенки. Послеоперационных осложнений не было. Я в своих случаях, желая получить более верный результат, уменьшив процент неполной анэстезии, равный у Kehrer'a 10%, и в то же время мало опасаясь новокаина, с которым я работал и раньше, позволил себе превысить дозировку Kehrer’а, а именно, вводил 75 куб. с. 1¹/₂% раствора новокаина в физиологическом растворе соли, прибавив лишь для замедления всасывания адреналин, по следующей формуле:

• Novocaini 1,125.
• Natrii chlorati  0,5.
• Aq. destillatae 75,0.
• Sol. adrenalini hydrochlor. 0.1%. gtt. VIII.

Предварительно в некоторых случаях, где мы опасались излишней психической реакции, больным впрыскивалось 0,01 морфия. Вероятно, благодаря такой методике мне удалось ускорить возникновение анэстезии, появлявшейся, почти как правило, через 8 минут после окончания впрыскивания, а затем понизить процент неполных анэстезии до 2,6%. Всего я отметил у себя 5 случаев неполной анэстезии, причем операция была закончена все же без других обезболивающих мер. Кроме того для окончания операции мне пришлось в 3 случаях прибегнуть к хлороформу. Таким образом мы получили 10,6% неудач. Но процент этот необходимо редуцировать: во-первых, отсюда необходимо исключить упомянутые выше 4 случая, где причиной недостаточности результата была погрешность в технике, зависевшая от недостатка у меня опыта; во-вторых, нужно исключить отсюда и те 3 случая, где к концу операции пришлось прибегнуть к хлороформу, когда законный для новокаина срок анэстезии истек из-за промедления операции. Это были случаи резекции привратника по поводу рака, удаления миомы с разрезом Pfannenstiel и образования влагалища из тонкой кишки по Baidwin'у.

Обращаясь далее к рассмотрению вопроса о механизме действия эпидуральных крестцовых впрыскиваний, надо иметь в виду, что сам автор способа Cathelin утверждает, что его способ действует благодаря поступлению анэстезирующего вещества в богатое венное сплетение между твердой мозговой оболочкой и стенкой позвоночного канала; но он приписывает ему и местное действие, так как видел успех при невралгии нижних конечностей, стреляющих болях у табиков, при недержании мочи и пр. Наши наблюдения тоже свидетельствуют в пользу такой двойственности в механизме действия эпидуральных впрыскиваний. В самом деле, с одной стороны мы наблюдали такие явления, которые, повидимому, можно объяснить лишь местным действием новокаина на нервы соответствующих областей; сюда относятся случающиеся иногда молниеносные боли в ногах в момент начала впрыскивания, наступающие иной раз вслед за этим парэстезии в ногах и особенно характерный зуд в подошвах, бывающий по наступлении полной анэстезии; от этой же причины зависят расслабление брюшной стенки и иногда парез ног. С другой стороны приходилось наблюдать явления, говорящие за общее действие новокаина через кровь на центральную нервную систему; сюда надо причислить виденную мною несколько раз рвоту, бывавшую во время или вскоре после операции, причем об’яснить ее, напр., рефлексом по данным места и рода вмешательства было нельзя; затем сюда же надо отнести побледнение лица, поскольку оно не зависело от психических переживаний, и наблюдавшееся нередко состояние как-бы некоторого оглушения. Этой же причиной, конечно, надо об’яснить и то обстоятельство, что при последующем после эпидурального впрыскивания хлороформировании требуются минимальные дозы хлороформа. Наконец, пришлось наблюдать два случая, где, может быть, отчасти можно говорить о возбуждающем действии новокаина на центральную нервную систему. В обоих случаях дело касалось суб’ектов явно дегенеративного типа, оперированных по поводу паховых грыж. Один больной, 40 л., вообще очень боялся операций; когда ему был впрыснут новокаин, он впал в состояние какого-то дикого ужаса, стал кричать что-то непонятное, метался так, что его пришлось держать, а затем захлороформировать; потом он обращался к терапевту по поводу нервных явлений и прямо указывал на психическую травму от операции. Другой же, 20-летний суб’ект, все время выражал недоверие к методу обезболивания, и когда, после впрыскивания, я хотел приступить к операции, стал вести себя чрезвычайно аггрессивно и принудил меня прибегнуть к хлороформу. Была-ли описанная картина в приведенных случаях вызвана действием новокаина, или это была чисто-психическая реакция, судить не берусь; впрочем в последнем случае, мне кажется, было просто хулиганство.

В заключение приведу случай, где проявилось серьезное токсическое действие новокаина, прошедшее, правда, без дурных последствий.

Больная Б., 24 лет, рожала 3 раза; последние роды 5 мес. тому назад; во время беременности были отеки. Месяца 3 тому назад заметила у себя в животе присутствие опухоли. Последние 2 месяца менструировала. При исследовании определяется небольшая матка в положении ретроверсии-флексии, совершенно подвижная, и опухоль с 6-месячную беременность, плотной консистенции, неправильно бугристая и очень подвижная, исходящая, повидимому, из левого яичника. Общее состояние удовлетворительное. В моче много белка. 17/III под эпидуральной анэстезией новокаином с адреналином через продольный разрез удалена опухоль правого яичника, срощенная несколько с сальником и пузырем, оказавшаяся саркомой, местами перерожденной. Операция технически и в смысле обезболивания протекала гладко. Через 2 часа после операции вдруг наступил упадок пульса, бледность, заострение черт лица при сохраненном сознании. Введено в вену 300,0 1% раствора calcii chlorati, бывшего под рукой в стерильном виде, и впрыснута камфора; пульс несколько улучшился, но наступила рвота. Предположено внутреннее кровотечение, сделаны приготовления к вскрытию брюшной полости; но пробный прокол не показал крови, и состояние стало улучшаться, особенно после впрыскивания коффеина. Рвота затем повторялась несколько раз и ночью. Пульс был 140, но удовлетворительного наполнения, и вид больной был хороший. 18/III ночью была рвота, головной боли нет, пульс 140, ритмичный, хорошего наполнения; мочи много, белка в ней нет совсем, самочувствие и общий вид хорошие. 19/ІІІ пульс 132, хорошего качества, но есть тошнота, живот мягкий, язык влажный, самочувствие хорошее, слабило; в моче белка нет; t° нормальна. 20/III пульс 120, тошноты нет, в моче белка нет. 21/III пульс 112, белка нет. 22/III пульс 96, белка нет. 23/ІІІ пульс 112 (больная начала ходить), сняты швы. 31/III пульс 110; б-ая выписалась в хорошем состоянии.

Таким образом полученные мною данные стоят в противоречии с результатами Kehrer’а, который утверждает, что никаких осложнений при эпидуральной анэстезии он не видел. Повидимому, причина этого кроется в более смелой дозировке новокаина в моих случаях. Во всяком случае вопрос о дозировке в этом деле чрезвычайно важен и требует особой разработки.

Несколько слов еще об одном осложнении, которое я наблюдал однажды. При производстве анэстезии у одного крепкого 30-летнего суб’екта оказалось низкое расположение мешка твердой мозговой оболочки в крестцовом канале, и при проколе потекла спинномозговая жидкость; игла была несколько вытянута, и сделано впрыскивание; анэстезия протекла гладко, но у больного несколько часов потом болела голова, как это бывает при поясничной анэстезии. Что касается влияния эпидуральной крестцовой анэстезии на послеоперационный период, то я, в согласии с Kehrer'ом, никаких вредных последствий в этом смысле от нее не видел: тут нет последующего влияния на большие паренхиматозные органы, на органы кровообращения и дыхания, на нервную систему, повышений температуры; нет также повреждения и трофических нервов в области действия обезболивания, — все раны у нас заживали очень хорошо, давая первичное натяжение. В соответствии с этим послеоперационное состояние больных было всегда хорошее, они никогда не производили впечатления тяжело отравленных, как это бывает часто после ингаляционного наркоза, не теряли аппетита. Все это облегчало проведение давно практикуемого мною с успехом раннею вставания после операций, тем более, что эпидуральные впрыскивания обладают длительным обезболивающим эффектом, на чем и основано их терапевтическое применение, как указано выше, при некоторых болезнях. С другой стороны понятно, что эпидуральная анэстезия не может предупредить осложнений, напр., легочных, поскольку они вызываются самым оперативный вмешательством, как то бывает при некоторых чревосечениях; но ясно что течение их обещает быть лучшим в этих случаях, чем после ингаляционного наркоза.

Общая картина крестцовой эпидуральной анэстезии складывается таким образом. Больной, получивший впрыскивание, укладывается на спину, операционная область широко смаывается иодной настойкой и покрывается стерильным полотенцем. По истечении 8 минут после окончания впрыскивания полотенце снимается, производится вторичное смазывание иодом, операционная область обкладывается стерильным бельем, которое пристегивается зажимами к коже; это и служит реакцией на наступление анэстезии. Глаза больного, конечно, должны быть предварительно закрыты полотенцем, о чем многие просят и сами. Надо иметь в виду постепенность действия новокаина на разные элементы нервной системы: прежде всего получаются парэстезии, а затем паралич болевой чувствительности; чувство осязания, рефлексы и двигательная способность еще сохраняются и понижаются позднее и при больших дозах. Поэтому-то боязливые больные принимают сохранившееся чувство прикосновения за боль и реагируют иногда соответствующим образом. В таких случаях улучшает дело предварительное общее успокоение нервной системы морфием. В дальнейшем больной лежит совершенно спокойно, не делая ни одного движения до конца операции, причем, хотя иные на обращенный прямо вопрос о боли и отвечают утвердительно, но отсутствие естественных движений обличает ложность таких заявлений, — заявлений, источником которых является не действительное ощущение боли, а опасение ее появления, о чем говорят нередко и сами больные после операции.

В соответствии с этим многие больные лежат, слегка постанывая; но, если отвлечь их внимание, напр., разговорами об их домашних делах, они увлекаются разговором и забывают о том, что с ними происходит; многие с любопытством рассматривают добытый у них препарат в то время, как операция идет дальше своим чередом; одна больная сама попросила показать ей ее кишки и т. п. Вообще было немало больных, заявлявших о полной безболезненности пережитой операции. Интересно, что лица более пожилые лучше переносят этот способ обезболивания, что я замечал также и по отношению к местной инфильтрационной анэстезии. Что особенно приятно при этой анэстезиии и что тоже говорит отчасти за ее полноту, — это прекрасное расслабление брюшной стенки и отсутствие выпирания кишек, так мешающих при сколько- нибудь недостаточном ингаляционном наркозе. Особенно показательны на мой взгляд результаты применения крестцового обезболивания при операции гэморроя, каковых у меня было 7. Широкое растяжение заднего прохода, составляющее первый акт этой операции, чрезвычайно болезненно и подчас вызывает шок у захлороформированного больного; здесь же все проходит незаметно для больного.

Объединяя все изложенные выше данные, мы вправе придти к заключению, что эпидуральное крестцовое обезболивание является ценным способом в обиходе практического хирурга и, в частности, гинеколога. Не пред являя повышенных требований к организму больного и, в то же время, давая анэстезию вполне достаточную по глубине и продолжительности для производства больших, сложных операций, оно расширяет круг лиц, могущих подвергаться без риска оперативному лечению. В этом его громадное преимущество перед ингаляционным наркозом. Этим громадным преимуществом искупается его недостаток, состоящий в том, что больной переживает свою операцию, которая, несмотря на полную анэстезию, может в отдельных случаях оказаться для него психологически невыносимой; тут до некоторой степени делу может помочь применение веронала и морфия до анэстезии, вкладывание в уши ваты и т. п. Другой недостаток способа, территориальная ограниченность анэстезии, заходящей не дальше VII шейного позвонка, не так уже велик, а специально для гинеколога лишен всякого значения. Важнее третий недостаток, а именно, необходимость введения сразу всей дозы новокаина и невозможность поддержать начавшую проходить анэстезию, — недостаток общий со всеми прочими способами, кроме ингаляционного и внутривенного наркоза. Впрочем, вероятно, было-бы возможно уменьшить этот недостаток, усложнив несколько инструментарий и приспособив его для длительного впрыскивания дробных доз. Желательно также применение, вместо новокаина, какого-либо вещества еще менее ядовитого и еще более сильно действующего, — вроде, напр., недавно предложенного тутокаина, который в 4 раза сильнее новокаина и в 8 раз менее ядовит.

Из всего изложенного, мне кажется, можно сделать следующие выводы:

1. Крестцовое эпидуральное обезболивание новокаином при хирургических операциях является методом анэстезии, заслуживающим изучения и разработки.
2. Метод этот, в настоящее время еще несовершенный, уже достаточно созрел для более широкого применения в практике.
3. Он явно безопаснее поясничного субдурального обезболивания и удобнее местной инфильтрационной и областной проводниковой анэстезии.
4. Необходимо точно установить показания и противопоказания для этого метода и дозировку вводимого при нем анэстезирующего вещества.
5. В гинекологической практике он может заменить все виды обезболивания при всех операциях.

Приведеннные выше положения выведены на основании моего опыта с применением эпидуральной крестцовой анэстезии новокаином с адреналином за полугодие с ноября 1924 г. по май 1925 г. С тех пор я продолжаю пользоваться этим методом обезболивания и по настоящее время: более того, — я теперь считаю его в своей повседневной работе нормальным методом, а другие способы обезболивания применяю лишь в виде исключения по особым показаниям. За девять месяцев, протекших с 1/V 1925 г. по 1/ІІ текущего 1926 г., в гинекологическом отделении Вятской Губернской больницы было мною оперировано 210 женщин, которым было произведено 264 операции; из них 45 женщин было оперировано без всякого обезболивания, 7 оперировано под местной инфильтрационной анэстезией новокаином, 18 — под общим ингаляционным наркозом и 140 женщин — под эпидуральной крестцовой анэстезией новокаином. У этих 140 женщин произведено 187 различных оперативных пособий.

Таким образом процент применения крестцовой анэстезии по отношению ко всем оперированным равняется у меня теперь 66,66%, если же из общего числа оперированных отнять 45 больных, оперированных без всякого обезболивания, то процент этот повысится до 84,84%. При этом за последние полгода я внес в технику обезболивания два усовершенствования, оказавшиеся очень целесообразными; во-первых, я отказался от коленно-локтевого положения при впрыскивании раствора новокаина, во-вторых, заменил предварительное впрыскивание морфия впрыскиванием 1—1¹/₂ куб. сант. 2% раствора пантопона; последнее дало значительное улучшение общего течения анэстезии, и случаи рвоты стали редки. Дозировка новокаина осталась у меня прежняя. Из неприятных осложнений, наблюдавшихся мною за последние месяцы, я должен указать лишь на несколько случаев судорожных приступов клонического и тонического характера, доходивших иногда до опистотонуса и длившихся несколько секунд с потерей сознания; эти приступы наблюдались у женщин невротического склада и маленького роста и проходили немедленно без всяких последствий. Отсюда я заключаю, что происхождение их частью психогенное, истерическое, частью вызвано давлением массы впрыснутого раствора новокаина (75 куб. с.) на твердую мозговую оболочку при условии особой тесноты пространства в крестцовом канале у женщин маленького роста; сам же по себе новокаин никакого токсического действия тут не проявлял.

Итак, я теперь располагаю материалом в 281 операцию, произведенную у 215 человек разного пола и возраста (но исключительно взрослых) под эпидуральной крестцовой анэстезией новокаином без смертных случаев и с одним случаем тяжелого осложнения, подробно описанным выше. С усовершенствованием техники метода и моей личной техники его применения неудачи, бывшие у меня в первых двух десятках первой серии, исчезли, если не считать упомянутого выше сомнительного случая, и мне кажется, теперь я в праве подтвердить высказанные мною положения о пригодности эпидуральной анэстезии в гинекологии еще более решительно, чем 9 месяцев тому назад.

D-r S. A. Drawert (Wjatka). Zur Frage der epiduralen sacralen Anaesthesie bei chirurgischen Operationen mittels Novocain.

Der Autor hatte dieses Verfahren der Anaesthesie in 281 Fällen verschiedener chirurgischer und gynaekologischer Operationen angewandt, wobei gewöhnlich 75 ccm. l¹/₂% Losung des Novocains eingeführt wurden. Seine Schlussfolgerungen sind: 1) Die sacrale epidurale Anaesthesie bei chirurgischen Operationen mittels Novocain ist ein Anaesthesierungsmethode, welche des weiteren Studiums und der Ausarbeitung wert ist. 2) Diese zur Zeit noch unvollkommene Methode ist trotzdem für die weitere Anwendung in der Praxis schon reif genug. 3) Sie ist offenbar gefahrloser als die subdurale Lumbalanaesthesie und bequemer als die lokale Infiltrationsanaesthesie und die Leitungsanaesthesie. 4) Es ist notwendig die Indicationen und Contraindicationen dieser Methode und die Dosierung des zum Einführen bestimmten Anaesthesierungsmittel genau festzustellen. 5) In der gynaekologischen Praxis kann diese Methode bei allen Operationen jede Art der Anaesthesie ersetzen.