Joint Congress of the International Society for Blood Transfusion (European Section) and the German Society for Transfusion Medicine and Immunohematology (October 1-4, 1997, Frankfurt am Main, Germany)

Abstract

The Congress was devoted to topical issues of transfusion medicine, among which the standardization of donor blood and its components should be highlighted, the use of PCR analysis for blood testing, auto donation, the creation of blood substitutes - oxygen carriers, the use of cytokines to obtain stem cells of peripheral blood and bone marrow, their cryopreservation and transplantation.

Full Text

Конгресс был посвящен актуальным вопросам трансфузионной медицины, среди которых следует выделить стандартизацию донорской крови и ее компонентов, применение ПЦР-анализа для тестирования крови, аутодонорство, создание кровезаменителей — переносчиков кислорода, использование цитокинов для получения стволовых клеток периферической крови и костного мозга, их криоконсервирование и трансплантацию.

На пленарном заседании возникла активная дискуссия в отношении стандарта крови. Предложенный американскими специалистами и запатентованный в США стандарт крови включает лабораторные исследования по всем тестам, выявляющим контаминацию крови и ее компонентов возбудителями гемоинфекций. При его использовании потребуется платить с каждой кроводачи 1,5 цента авторам патента. Пробив введения в практику указанного стандарта стали возражать немецкие специалисты трансфузионной медицины, ссылаясь на то, что в Европе создан свой стандарт крови, по всем критериям не уступающий американскому. Их поддержали французские коллеги. Было принято решение направить описание обоих стандартов крови на рассмотрение и согласование в национальные службы крови стран Европейского Союза, чтобы на следующем конгрессе определить, каким стандартом крови следует пользоваться трансфузиологам Европы, а возможно, и других континентов, так как безопасность трансфузии — важнейшая проблема для службы крови и клинической медицины всех стран.

E. М. Zауc-Sсhmidtetal (Германия) сообщили о внедрении ПЦР-метода для повседневного сканирования до 4000 доз донорской крови в большом банке крови на наличие вирусов гепатита В, С и ВИЧ-1. Авторы обнаружили на гепатит В 9 виремических донаций и еще 3 дополнительно — без сероконверсии, на гепатит С — 40 донаций. ВИЧ-1 не был выявлен. Стоимость одного исследования ПЦР составляет примерно 5 долларов. По мнению авторов, оно должно стать дополнительным стандартным тестом в службе крови Германии.

Р.D. Сhristensеn (Дания) представил доклад о скринировании реципиентов, которым были перелиты до 1991 г. компоненты крови от доноров, как установлено позднее, являющихся позитивными на анти-С антитела. В 1996 г. из оставшихся в живых 80% реципиентов были инфицированы вирусом гепатита С, из них 10—20% начнут лечить интерфероном-альфа. Другие больные по разным причинам в дальнейших исследованиях не заинтересованы. С-РНК определяли с помощью “внутренней” ПЦР.

Повышенное внимание на конгрессе было уделено аутодонорству крови. С одной стороны, это было вызвано сложностями в донорстве аллогенной крови, которые испытывают все страны, в том числе и экономически развитые, а с другой — озабоченностью в отношении риска передачи гемоинфекции во время переливания крови, ее плазмы и клеточных компонентов.

Кроме секционных заседаний был проведен параллельный симпозиум по аутодонорству. На нем внимание участников конгресса привлек доклад L. T. Gооdnоugh (США) “Эпоэтин-альфа и острая нормоволемическая гемодилюция в сравнении с предоперационным взятием аутологичной крови”. Автором было отмечено, что в Японии (1993), Европейском сообществе (1994) и Канаде (1996) было одобрено применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина (РЧЭ) у больных, у которых берется предоперационная доза аутологичной крови (ПДАК), а в Канаде и США с 1996 г. — для перихирургической вспомогательной терапии, но без ПДАК. Дозы РЧЭ составляли 300 ед/кг ежедневно в течение 14 дней. По оценке автора доклада, они весьма дорогостоящие и монотонные. Его исследования показали, что еженедельные дозы РЧЭ по 100— 600 ед/кг в течение 2—4 недель — наиболее дешевая и эффективная схема как для стимулирования эритропоэза, так и для снижения использования аллогенной крови при ортопедических операциях.

Самой эффективной терапией, по данным доклада, является предоперационное еженедельное введение РЧЭ по 300—600 ед/кг в течение 2 недель в сочетании со срочной нормоволемической гемодилюцией (СНГ), применявшееся у больных, которым выполнялась радикальная ретролобковая простатэктомия.

Перед операцией хирург, анестезиолог и трансфузиолог должны решать индивидуально для больного, какую выбрать стратегию: сочетанную терапию РЧЭ с СНГ как таковую или с заготовкой аутологичной крови.

J.P. Aubuсhоn (США) представил критическое обозрение по вопросам переливания аутологичной крови с точки зрения риска осложнений и ее стоимости. Если потребность в гемотрансфузии можно предвидеть при серьезном хирургическом вмешательстве, то предоперационное взятие аутокрови представляет собой безопасную и эффективную альтернативу донорской крови. Но даже небольшой риск фатального исхода в связи с кроводачей может свести на нет потенциальные преимущества применения аутогемотрансфузии. При ограниченной возможности взятия аутологичной крови из-за уменьшенного объема эритроцитов применение кислороднесущих кровезаменителей и/или эритропоэтина у некоторых больных может иметь определяющее благотворное действие.

Когда объем эритроцитной массы (ЭМ) достаточно большой, то предоперационная гемодилюция обеспечивает взятие дозы аутологичной крови для переливания и уменьшает потерю во время операции части ЭМ путем снижения гематокрита вышедшей крови. При этом можно избежать инфекционной и злокачественной контаминации, особенно при промывании эритроцитов перед реинфузией. Осложнения бывают редкими.

Стоимость интраоперационных приборов и расходы, связанные с их применением, примерно равны затратам по переливанию 2—3 единиц аллогенных эритроцитов. Такой подход выгоден с экономической точки зрения при наличии значительной кровопотери. В тех случаях, когда кровопотеря небольшая и переливание маловероятно, предварительное взятие крови является лишь дополнительным расходом.

Врачам следует составлять план переливания крови индивидуально для каждого больного с учетом потребности в переливании и объема ЭМ.

Интерес участников конгресса вызвали доклады о кровезаменителях — переносчиках кислорода. М. К. Xаневич, Е.А. Селиванов и др. (СПб, Россия) сообщили о применении гемоглобинсодержащего заменителя крови геленпола в хирургической клинике. Геленпол — препарат модифицированного гемоглобина человеческой крови с молекулярной массой от 120 до 260 кДа. Он может функционировать в сосудистом русле 14—16 часов, поддерживая уровень гемоглобина при кровотечениях и обеспечивая транспортировку кислорода к тканям. Был применен при абдоминальных оперfциях у 14 больных. Во время хирургического вмешательства перелито по 1 —4 дозы геленпола, а затем повторно в послеоперационном периоде. Терапевтической эффект был особенно выражен у онкологических больных с явлениями анемии. Геленпол имеет и гемодинамическое действие. При его назначении не требуется определять группу крови, проводить тестирование на совместимость, нет опасности для реципиента получить с препаратом вирусную инфекцию

Доклад Yoshitaka Ogata et al. (Япония) был посвящен разработке и оценке нео-эритроцита (НЭ) как искусственного переносчика кислорода. В липосомах был инкапсулирован бесстромный гемолизат, приготовленный из гемоглобина эритроцитов без повреждения ферментов, с инозитол-гексафосфатом как аллостерическим эффектором, NAD как коферментом и глюкозой, аденином и инозином как субстратами. Диаметр НЭ был равен в среднем 200 нм. Для предотвращения агрегаций НЭ в плазме их покрывали этиленгликолем, связанным с фосфатидил-этаноламином как поверхностным модификатором. Исследования кислородпереносящей функции НЭ проведены на крысах и кроликах с моделью геморрагического шока. Выведение из анемического состояния происходило в течение одного часа. НЭ с ферментативно-редукционной системой сдерживают образование метгемоглобина и являются активными переносчиками кислорода без каких-либо отрицательных серьезных побочных реакций.

Ряд докладов был посвящен важной проблеме получения, криоконсервирования трансплантации стволовых гемопоэтических клеток. R. Мооg (Германия) с помощью сепаратора крови “Фрезениус AS”- 204 выделил у 11 онкологических больных стволовые клетки периферической крови (СКПК) в уменьшенном объеме, удобном для криоконсервирования и аутотрансплантации, и мобилизовал их путем введения больным G-CSF, стимулирующего гранулоцитопоэз. При пропускании через сепаратор 9455±2956 мл крови больного он выделял в объеме 110±28 мл (1,9±0,8)·10⁸ мононуклеаров на 1 кг массы с содержанием (1,4±0,21)·10 ⁶ кл/кг СКПК, имеющих антиген СД³⁴, 801±446 тромбоцитов в 1 мкл, 2,5±0,6 г/л свободного гемоглобина. Длительность афереза — 203±41 минута.

С. Feldmаnnetal (Германия) изучали влияние скорости охлаждения и состава криозащитного раствора на подгруппы клеток-предшественников (CD⁴¹, CD³³, CD³⁸, D^41a, CDw⁷⁰, HLA-DR) и СКПК (CD³⁴); все они отбирались методом проточной трехцветной цитометрии. Установлено, что при скоростях замораживания выше 20°/мин число клеток-предшественников и СКПК уменьшается. Лучшие показатели выявлены при следующем составе криоконсерванта: 5% диметил сульфоксида и 6% гидрооксикрахмала.

В докладе Е. П. Сведенцова и др. (Киров, Россия) был рассмотрен созданный ими криоконсервант для замораживания стволовых клеток костного мозга (СККМ), обеспечивающий выраженную морфофункциональную их сохранность и не требующий отмывания после оттаивания, так как он имеет наименьшую токсичность из всех известных сильных криопротекторов. Его ЛД₅₀ равна 15,5±0,6 г/кг. При замораживании по программе до — 196°С и оттаивании сохраняется 83,7±6,0% биологически полноценных СККМ мышей линии (СВАх С57В6)·F1 при клонировании in vivo. Криоконсервант после доклинического изучения на четырех видах животных был передан для клинических испытаний. На разработанный крио-защитный раствор получен патент РФ № 2049391.

М. Кörblingetal (США) поделились опытом сбора и трансплантации аллогенных СКПК. Мобилизация их производилась введением rhG-CSF по 12 нг/кг/день в течение 4 дней, что увеличивало концентрацию стволовых клеток CD³⁴⁺ в 16 раз, CD^34+Thy-idim и CD^{34+Thy-ldim38} в 24 и 23 раза соответственно. Число CD³⁴⁺ содержавшихся в концентрате СКПК, было выше, чем в аллотрансплантате костного мозга, в 4 раза, а в клетках-предшественниках — в 11—27 раз. Для HLA-идентичных аллотрансплантатов требуется доза CD³⁴⁺, равная 4·10⁶/кг, которую у 77% доноров получали при единственном аферезе. Среднее число CD³⁴, забираемых у донора, составляло 7,9·10⁶/кг. После замораживания и оттаивания сохранялось 86,6% жизнеспособных CD³⁴. Время для приживления НLA-идентичного аллотрансплантата колебалось от 10 до 14 дней. Хроническая вторичная болезнь через два года у перенесших трансплантацию СКПК возникла в 79% (n=47) случаев против 59% (n=48) после трансплантации костного мозга (ТКМ), причем у первых рецидивы возникли лишь в 18% случаев, у вторых — в 40%. Таким образом, в Раковом центре Андерсона в Хьюстоне пересадка аллогенных СКПК оказалась более чем в 2 раза эффективнее, чем аллогенные ТКМ.

Судя по докладам, представленным на конгресс, российские исследователи-транс-фузиологи находятся в лидирующих группах по созданию кровезаменителей-переносчиков кислорода и криоконсервантов для стволовых гемопоэтических клеток, применяемых для трансплантации с целью реанимации кроветворения.