К дифференциальной диагностике хронической сердечной и легочной недостаточности

Полный текст

Несмотря на использование в медицинской практике в последние годы новых методов исследования, дифференциальная диагностика хронической легочной (ЛН) и сердечной недостаточности (СН) нередко довольно трудна, особенно у лиц пожилого возраста. Это связано с тем, что основные их симптомы сходны (одышка, сердцебиение, снижение трудоспособности и т.д.).

Клинические признаки для дифференциальной диагностики хронической СН и ЛН хорошо описаны Б.Е. Вотчалом [2]. ЛН характеризуется менее выраженной одышкой и более выраженным цианозом. Больные спят на низком изголовье, полусидячее положение принимают лишь при наличии асцита. Кисти рук у них теплые, редко бывает правосторонний гидроторакс. В легких выслушивается масса сухих и звучных влажных хрипов. При СН, наоборот, у больных имеют место более выраженная одышка и менее выраженный цианоз, полусидячее положение, холодные кисти рук, правосторонний или двусторонний гидроторакс, в легких мелкопузырчатые влажные хрипы.

При хронической ЛН значительно повышено бронхиальное сопротивление [3]. Исключительно большое значение имеет оксигемометрическое определение скорости кровотока на участке “легкое—ухо”: при СН кровоток в легких замедлен из-за венозного застоя. При ЛН время кровотока не изменено [1].

С целью поиска критериев для дифференциальной диагностики этих состояний мы провели сравнительное исследование функций гемодинамики респираторной системы при одинаковой выраженности хронической СН и ЛН у больных с хроническими заболеваниями сердца и легких (ХЗС и ХЗЛ). При этом мы исходили из того, что и у больных с ХЗЛ и ДН на определенном этапе может наступить дисфункция левого желудочка из-за гипоксии миокарда, однако она не столь выражена, как у больных с ХЗС, и наступает значительно позже. При ЛН наблюдается преимущественно обструктивная, а при СН — рестриктивная вентиляционная недостаточность. Мы полагаем, что эти особенности функциональных нарушений со стороны левых отделов сердца и легких можно выявить при эхокардиографическом и спирографическом обследовании больных.

У 211 больных ИБС с СН и ХЗЛ с ЛН (обструктивный бронхит и бронхиальная астма) в возрасте от 32 до 75 лет было выполнено эхокардиографическое исследование аппаратом ЭКС-02 и полианализатором ПА-5-02 в “М” режиме. У 150 из них исследованы механика дыхания по кривой “поток-объем” компьютерным пневмотахометром “Этон-1”, равномерность альвеолярной вентиляции — азотографом методом одиночного вдоха чистого кислорода по приросту концентрации азота в альвеолярной фазе выдоха (_∆AN₂%/tA). Кроме того, было проведено капнографическое определение соотношения: вентиляция/кровоток ГАУ-4 по скорости прироста рСО₂ в альвеолярной фазе выдоха (_∆рАСО₂/tA).

Больные были распределены по группам в зависимости от стадии сердечной и степени легочной недостаточности по Стражеско—Василенко и Дембо.

Статистический анализ полученных данных выявил наиболее ценные признаки дифференциальной диагностики хронической СН и ЛН (см. таблицу).

 

Показатели гемодинамики и функции внешнего дыхания у обследованных групп (М±m)

Группы

КСР, см

КДР, см

ЛП, см

КДО, мл

КСО, мл

ЛП/Ао, усл. ед.

ВПН, Па

ММЛЖ, г

ЖЕЛ, %

ФЖЕЛ, %

ОФВ1, %

ПОС, %

ОФВ1/ЖЕЛ, %

МОС25, %

МОС50, %

МОС75, %

СОС25-75 %

МОС75-85, %

∆pACO/tA, мм Hg

∆AN2%/tA, %

Здоровые

3,60±0,04

5,04±0,04

2,96±0,06

120,3±2,1

54,5±1,6

0,90±0,02

19,2±0,6

136,4±3,4

113,0±2,1

114,4±2,4

105,7±1,8

102,3±2,0

93,9±1,4

96,0±3,7

79,9±4,0

66,8±3,8

84,5±3,2

54,8±4,4

1,6±0,13

0,9±0,1

ДН1 (1-я)

3,9±0,08

5,04±0,08

3,03±0,07

120,9±4,1

65,9±3,2

0,90±0,02

20,0±0,7

137,8±4,9

86,0±2,4

86,3±2,6

70,7±2,6

63,3±2,8

82,5±2,6

52,6±4,1

41,9±2,9

35,4±2,3

42,9±2,6

30,2±2,0

2,9±0,2

1,8±0,2

Дн11(2-я)

4,34±0,05

5,60±0,06

3,30±0,09

150,3±3,6

84,4±2,5

0,99±0,03

19,8±0,6

160,3±5,6

63,5±3,7

65,2±3,1

43,9±1,5

40,5±1,7

72,0±3,7

24,2±1,8

19,2±1,0

21,7±1,3

21,3±1,0

19,2±1,1

3,4±0,1

2,5±0,2

ДН111(3-я)

4,72±0,07

5,94±0,07

3,37±0,08

175,2±4,9

103,4±3,9

1,0±0,03

19,5±0,6

176,7±5,6

51,9±3,7

48,1±3,1

26,9±1,3

26,5±1,6

55,3±3,8

13,0±1,5

10,5±0,7

14,1±0,8

12,3±0,8

13,9±1,1

4,9±0,1

4,0±0,1

СН1 (4-я)

4,24±0,04

5,51±0,03

3,50±0,07

147,9±1,7

80,3±1,9

1,06±0,03

23,1±0,7

152,0±4,9

96,8±2,0

100,3±3,0

94,1±2,4

94,1±3,2

97,2±1,8

92,7±4,4

73,9±5,2

52,6±4,3

71,0±4,7

43,4±4,0

2,2±0,2

1,0±0,1

Р1-4

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

СН11А (5-я)

4,60±0,05

5,95±0,03

3,70±0,07

176,7±2,1

97,4±2,4

1,13±0,03

24,4±0,6

174,0±4,8

75,7± 2,8

84,8±4,1

78,1±3,9

79,9±3,3

102,6±2,7

76,9±3,4

53,4±3,9

40,5±4,4

53,1±4,1

34,6±4,2

2,7±0,1

1,4±0,2

Р2-5

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

СН11Б-111 (6-я)

5,62±0,10

6,90±0,10

4,31±0,10

247,8±8,4

156,1±6,3

1,27±0,03

28,0±1,0

197,4±6,2

57,3±6,7

70,8±3,2

59,2±3,7

68,0±5,2

93,5±4,3

60,8±6,9

33,5±3,8

23,8±2,2

32,4±3,4

20,8±2,1

4,0±0,4

2,8±0,1

I 3-6

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

. <0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,05

<0,001

<0,001

 

Из данных таблицы видно, что размеры левого предсердия (ЛП), конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический и конечный диастолический объемы (КСО и КДО), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) увеличиваются как при хронической легочной, так и сердечной недостаточности, но у больных с ХЗС они изменены значительно больше, что указывает на выраженную гиперфункцию, в дальнейшем и на дилатацию левого предсердия и левого желудочка.

Внутримиокардиальное напряжение (ВМН) левого желудочка при заболеваниях легких не изменено, в то время как при СН оно значительно повышено.

Прослеживается определенная закономерность и в изменениях функции внешнего дыхания. У больных с ХЗЛ и ЛН получены данные о достоверных изменениях всех показателей, что связано с преимущественной обструктивной вентиляционной недостаточностью: ОФВ₁ индекса Вотчала—Тиффно, пиковой объемной скорости (ПОС), максимальной объемной скорости при выдохе 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ (МОС_{2ВД75%; ФЖЕЛ}), средней объемной скорости при выдохе 25-75%, 75-85% ФЖЕЛ (СОС_{25-75, 75-85% ФЖЕЛ}). Более выраженными у больных были неравномерность вентиляции, а также нарушение соотношения вентиляция/кровоток.

Об авторах

В. П. Козлов

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра функциональной диагностики, Кафедра терапии № 1

Россия, Казань

В. М. Андреев

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com

Профессор, заведующий кафедрой функциональной диагностики, Кафедра терапии № 1

Россия, Казань

И. П. Арлеевский

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com

Профессор, заведующий кафедрой терапии № 1, Кафедра функциональной диагностики

Россия, Казань

Т. Я. Милославская

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com

Кафедра функциональной диагностики, Кафедра терапии № 1

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы