Первичная злокачественная мезотелиома перикарда

Аннотация

П., 38 лет, впервые почувствовала давящие боли и тяжесть за грудиной при физи­ческой нагрузке в августе 1976 г. Вскоре стали появляться к концу рабочего дня отеки на лице, шее, правой руке. В покое отеки исчезали. Однако к октябрю 1976 г. отеки в покое уже не проходили, оставалась пастозность лица и шеи, что заставило больную обратиться к врачу.

Полный текст

П., 38 лет, впервые почувствовала давящие боли и тяжесть за грудиной при физи­ческой нагрузке в августе 1976 г. Вскоре стали появляться к концу рабочего дня отеки на лице, шее, правой руке. В покое отеки исчезали. Однако к октябрю 1976 г. отеки в покое уже не проходили, оставалась пастозность лица и шеи, что заставило больную обратиться к врачу. Был поставлен диагноз шейно-грудного остеохондроза. Проведенное амбулаторно медикаментозное и физиотерапевтическое лечение не дало эффекта. В декабре 1976 г. больная была госпитализирована в терапевтическое отде­ление ГИДУВа, где диагностирован синдром верхней полой вены. После подтвержде­ния этого диагноза в отделении грудной хирургии 6-й горбольницы было рекомендо­вано оперативное лечение в Москве, куда и были направлены соответствующие доку­менты, а больная была выписана под наблюдение участкового врача. С января по май 1977 г. больная находилась дома. В мае состояние резко ухудшилось. Появились рез­кие боли в грудной клетке с иррадиацией в межлопаточную область, в нижнюю че­люсть, настолько сильные, что больная принимала вынужденное положение. Это за­ставило ее вызвать скорую помощь, и она была доставлена в терапевтическое отделе­ние 12-й горбольницы.

При поступлении состояние больной было тяжелым. Лицо одутловатое, кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком. На коже передней и правой боковой по­верхности грудной клетки, на правой руке выражена венозная сеть. Перкуторно над легкими определяется легочный звук, дыхание везикулярное. Границы относительной Тупости сердца: верхняя — 3-е межреберье, левая — по левой срединно-ключичной линии, правая — на 1,5—2 см вправо от правого края грудины. Тоны приглушены, ритм правильный, 96 уд. в 1 мин. АД 13,3/9,3 кПа (100/70 мм рт. ст.). Живот безболезненный, печень и селезенка не пальпировались.

Рентгенологическое исследование выявило некоторое усиление бронхососудистого рисунка слева: купол диафрагмы подтянут швартой, корни умеренно тяжисты. Гра­ницы сердца в норме. Конфигурация не изменена. Выступает и немного пульсирует дуга верхней полой вены. Пульсация ритмичная, аорта в норме.

Анализ крови: НЬ—1,9 ммоль/л, л. 6-Ю⁹ в 1 л, п—1%, с.—70%, лимф. 22%, мон-7%, СОЭ 37 мм/ч. Содержание сиаловых кислот 0,253 ед. опт. пл., С-РБ++++. Формоловая проба отрицательная. Протеинограмма без изменений. Холестерин в сы­воротке крови —3,9 ммоль/л. На ЭКГ — синусовая тахикардия. Нормограмма. Упло­щен зубец Т в грудных отведениях и усиленных от конечностей. Анализ мочи: белок отрицательный, плотность 1,020, л. 0 — 2 в поле зрения.

Больную продолжали беспокоить боли в груди, в шейном отделе позвоночника. Появились боли и ломота в суставах рук и ног, в плечевом поясе, нарастала общая слабость, появились одышка, чувство нехватки воздуха, кашель.

В июле 1977 г. повысилась температура до 38°, в правой подлопаточной области появились крепитирующие хрипы, слева в подлопаточной области стало определяться укорочение перкуторного звука и ослабленное дыхание. При повторном рентгенологическом исследовании в плевральной полости слева обнаружена жидкость. Справа в медиальной и средней зонах от 2-го межреберья до купола диафрагмы выявлено негомогенное затемнение средней плотности, сливающееся с корнем, верхняя граница затемнения четкая, остальные размыты. В реберно-диафрагмальном синусе справа немного жидкости. Тень сосудистого пучка значительно расширена. Контуры тени сердца проследить трудно, пульсация не видна, возможно, имеется выпот в перикарде.

7/ѴІІ 1977 г. произведена плевральная пункция слева. Удален 1 литр желтоватой прозрачной жидкости с плотностью 1,010, содержанием белка 66 г/л, реакция Ривальта резко положительная. В мазках пунктата встречаются конгломераты клеток с хими­ческой анаплазией, некоторые из них с мелкими ядрышками (по 2—3) в ядре и ва­куолизацией протоплазмы.

13/ѴІІ произведена пункция правой плевральной полости. Получен 1 литр гемор­рагического экссудата с количеством белка 23 г/л, плотностью 1,010, в мазках обнару­жены клетки с выраженным атипизмом, полиморфизмом, ядрышковым симптомом и вакуолизацией протоплазмы, фигурами митоза.

Состояние больной постепенно ухудшалось, боли в груди стали жгучими, усили­вались при малейшем движении, нарастали слабость, кашель, отеки на ногах и туло­вище, прогрессировало увеличение печени. Боли снимались наркотиками на короткое время, то слева, то справа накапливался геморрагический экссудат, который удаляли путем плевральных пункций с последующим введением в полость плевры 50 мг тио­фосфамида.

Терапия нарастающей декомпенсации сердца гликозидами и мочегонными сред­ствами успеха не имела. 8/ІХ 1977 г. наступила смерть.

Клинический диагноз: злокачественная мезотелиома перикарда с прорастанием и метастазами в плевру и лимфоузлы средостения, двусторонний геморрагический экссудативный плеврит, недостаточность кровообращения III степени, асцит, анасарка.

Патологоанатомический диагноз: злокачественная мезотелиома соединительноткан­ного типа, исходящая из перикарда, с инфильтрирующим ростом по серозным ли­сткам средостения и адвентиции крупных сосудов, с сдавлением и резким сужением верхней полой вены, с опухолевым зарастанием сердечной сорочки и сдавлением сердца; венозный застой; мускатная печень; гидроторакс, асцит, анасарка; присте­ночный тромб в нижней полой вене; отек легких; множественные геморрагии в се­розных и слизистых оболочках, в опухоли.

У данной больной геморрагический экссудат, который считается одним из первых симптомов заболевания, появился довольно поздно, что затрудняло своевременную диагностику.