Опухолевидные образования и опухоли яичников у девочек и девушек

Аннотация

Представлен анализ клинического течения опухолевидных образо­ваний и опухолей яичников у 40 девочек и подростков в возрасте от 6 до 17 лет. Отмечено более частое развитие пролиферирующих опухолей. Изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного и комбинированного лечения этих больных. Даны практические рекомендации по ранней диагностике опухолей яичников и методы лечения.

Полный текст

Ключевые слова: опухоли яичников у девочек и девушек, лечение.

1таблицы. Библиография: 6 названий.

У девочек и подростков опухоли яичников встречаются редко: они составляют от 1% [6] до 2,6% [3] опухолей половых органов других локализаций. Несмотря на это, данный раздел детской гинекологии заслуживает особого внимания, так как трудности диагностики и имеющиеся еще недостатки в организации гинекологиче­ской помощи девочкам нередко приводят к позднему выявлению злокачественных новообразований.

С 1956 по 1975 г. мы наблюдали 40 больных в возрасте от 6 до 17 лет с опухолевидными образованиями и опухолями яичников. Большинство из них (35) были в возрасте полового созревания. Частоту опухолей половых желез в этом пе­риоде можно объяснить гормональными сдвигами, характерными для организма в пубертатном возрасте.

Из 7 больных с ретенционными образованиями у 5 заболевание протекало бес­симптомно, образования были обнаружены случайно, а у 2 произошло частичноеперекручивание ножки опухоли, в связи с чем появились боли в животе, запоры и нарушилось мочеиспускание. Все девочки оперированы. У 4 из них произведена резекция одного яичника, у 1 — обоих яичников при наличии двухсторонних фолликулярных киста у девочек, у которых произошло перекручивание ножки опухолей видного образования, удалены придатки с одной стороны. Послеоперационный пе­риод у всех больных этой группы протекал без осложнении.

Пролиферирующие опухоли выявлены у 33 пациенток: у 17 — герминогенные, у 10 —эпителиальные и у 6 —опухоли стромы полового тяжа.

В группе больных с герминогенными опухолями одинаково часто наблюдались дисгерминомы (у 8) и кистозные тератомы, или дермоидные кисты (также у 8), у 1 девочки была незрелая тератома (тератобластома).

Эпителиальные опухоли были преимущественно серозными (у 7), муцинозные выявлены только у 3 девочек. Почти все эпителиальные опухоли (8) оказались сецернирующими (цистаденомы), лишь у 2 девочек диагностированы злокачественные опу­холи — папиллярные аденокарциномы.

Из 6 больных с опухолями стромы полового тяжа у 4 установлена злокачествен­ная гранулезоклеточная опухоль (фолликулема), у 1—текома и у 1 злокачествен­ная арренобластома.

Таким образом, доброкачественные опухоли были у 17 девочек, злокачествен­ные — у 16. Злокачественный характер опухолей подтвержден данными гистологи­ческого исследования.

Отметить что-либо характерное в анамнезе больных с опухолями яичников не удалось. Из перенесенных заболеваний установлены детские инфекции и грипп. От­клонений в течении беременности и родов у матерей при рождении данных детей не имелось. Только одна из матерей — врач-рентгенолог —продолжала интенсивную работу по специальности и во время беременности, у ее дочери в возрасте 17 лет обнаружена папиллярная аденокарцинома.

Размеры опухолей были разнообразными: от 10—12 до 45—60 см.

Клиническая картина доброкачественных неосложненных опухолей яичников у девочек была скудной. Симптомы появлялись только при опухолях больших разме­ров и были связаны с механическим сдавливанием окружающих органов и тканей: увеличивались размеры живота, возникали боли, чувство тяжести, дизурические яв­ления, запоры. При перекручивании ножки опухоль проявляла себя раньше острым абдоминальным синдромом (резкие боли в животе, рвота, напряжение мышц перед­ней брюшной стенки). У девочек со злокачественными опухолями яичника отмеча­лись боли в животе, вначале появляющиеся временами, а затем более интенсивные и постоянные; бели или кровянистые выделения из половых путей; явления инток­сикации: слабость, вялость, сонливость, повышенная раздражительность, ухудшение аппетита, беспокойный сон, иногда беспричинное повышение температуры, рвота.

Девочки с дисгерминомами жаловались на боли в животе, ощущение тяжести, запоры и увеличение размеров живота. У одной из них отмечалась одышка, потеря аппетита, похудание, очень быстрое и значительное увеличение живота. У этой больной была диагностирована опухоль IV стадии. У 2 больных развилась картина острого живота в связи с перекручиванием ножки опухоли. Таким образом, дисгер­миномы, обладая быстрым ростом, проявляли себя болями и увеличением размеров живота, но не давали какой-либо специфической клинической картины. Не было и ха­рактерных изменений крови. У некоторых больных как проявление злокачественного роста наблюдались увеличение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нор­мальном лейкоцитозе. Так, у 4 девочек СОЭ была от 32 до 65 мм/ч. И. С. Краевская (1967) объясняет эти изменения крови образованием в опухоли очагов некроза со всасыванием продуктов распада.

У больных с гранулезоклеточной опухолью феминизирующей активности не выявлено, наоборот, у 2 девочек отмечались признаки маскулинизации в виде гир­сутизма и вторичной аменореи.

Арренобластома по клиническим данным протекала без гормональной активности и была выявлена в связи с увеличением размеров живота и появлением белей. Гор­мональные исследования не проводились, так как больная оперирована по срочным показаниям (перекручивание ножки опухоли).

Анализ наших наблюдений, а также сообщение Н. Л. Кущ и В. П. Мирошни­ченко (1977) свидетельствуют о преимущественном развитии у девочек опухолей яичников, а не опухолевидных образований, как следует из данных А. И. Петченко (1964), И. Д. Нечаевой (1972) и др. По морфологической структуре опухоли у де­тей менее разнообразны, чем у взрослых женщин, однако сложность гистологиче­ского строения затрудняла в ряде случаев решение вопроса об их характере. Доброкачественные опухоли обнаруживались несколько чаще, чем злокачественные, но следует согласиться с К. А. Москачевой (1961) об относительности клинических и гистологических критериев их злокачественности. У ряда больных со злокачествен­ной структурой опухоли мы наблюдали доброкачественное клиническое течение заболевания.

Все девочки с опухолями яичников были оперированы. Объем оперативного вме­шательства определялся характером опухоли и степенью распространения процесса (табл. 1).

При дисгерминоме дополнительно проводили лечение циклофосфаном по 0,1 г

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств при опухолевидных образованиях и опухолях яич­ников у девочек

Диагноз	Число боль­ных	Объем оперативного лечения
		удаление придатков матки с одной сто­роны	удаление одного и резекция второго яичника	резекция		надвлага­лищная 'ампутация матки с придатками с обе­их сторон	паигисте- ротомия с придатка­ми с обе­их сторон
				одного яичника	Обоих  яич­ников
Опухолевидные об­разования	7	2		4	1
Серозные цистаденомы	5	1	4
Папиллярная аденокарцинома	2	1				1
Муцинозные циста- деномы	3	----	3
Дермоидная киста	8	3	5
Незрелая тератома	1	1
Гранулезоклеточ­ные опухоли	4	4
Текома	1		1
Дисгерминома	8	5				1	2
Арренобластома	1	1
Всего	40	18	13	4	1	2	2

ежедневно внутримышечно (общая доза — от 3—5 до 7 г в зависимости от возра­ста девочки). Двум больным (одной с папиллярной аденокарциномой, другой с дисгерминомой) произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками с обеих сторон, двум — простая экстирпация матки с придатками с обеих сторон и резекция большого сальника. У них была дисгерминома с прорастанием капсулы, диссеминацией опухоли по брюшине, метастазами в сальник и в другие органы. После опера­ции они получали лечение циклофосфаном.

Осложнений в послеоперационном периоде не было.

Отдаленные результаты лечения больных со злокачественными опухолями яични­ков прослежены на сроках до 7 лет (табл. 2).

Таблица 2

Отдаленные результаты лечения опухолей яичников у девочек

Диагноз	Число боль­ных	Удаление придатков матки с oд ной сто­роны	Надвлага­лищная ампутация матки с придатка­ми с обе­их сторон	Простая экстирпа­ция матки с придат­ками с обеих сторон	Отдаленные результаты
					нет дан­ных	здорова	летальный исход
Дисгерминома	8	5	1	2	1	5	2
Гранулезоклеточная одухоль	4	4	—	—	—	4	—
Злокачественная ар­ренобластома	1	1	—	—	—	—	1
Незрелая тератома	1	1	—	—	—	1	—
Папиллярная адено­карцинома	2	1	1	—	—	2	—
Всего	16	12	2	2	1	12	3

12 девочек здоровы, 3 умерли в течение первого года после операции — 2 с дисгерминомой и 1 со злокачественной арренобластомой. У обеих девочек с дисгер­миномой IV стадии проведены радикальные операции: простая экстирпация матки с придатками с обеих сторон и резекция большого сальника. В последующем девочки получали лечение циклофосфаном. У больной со злокачественной арренобластомой I стадии удалены придатки матки с одной стороны. В дальнейшем она не получала лечения в связи с отказом родителей от химиотерапии.

Вопрос об объеме оперативного вмешательства у девочек с опухолями яичников сложен. Дискутабелен он при гранулезоклеточной опухоли и особенно при дисгерминоме, ибо опухоль злокачественна и мало чувствительна к химиотерапии. Мы по­лагаем, что при односторонней подвижной гранулезоклеточной опухоли и дисгерминоме без прорастания капсулы допустимо удаление придатков с одной стороны, при дисгерминоме показана последующая химиотерапия циклофосфаном или лу­чевая терапия (не облучать оставленный яичник!). Подобное же мнение высказы­вает И. С. Краевская (1967). При обширном распространении процесса с переходом опухоли на соседние органы желательно проводить химио- или лучевую терапию в предоперационном периоде.

Ранняя диагностика опухолей яичника в значительной степени зависит от степе­ни совершенствования гинекологической помощи девочкам. Профилактические осмотры, активное выявление заболеваний гениталий у девочек, проведение санитар­но-просветительной работы среди матерей, школьниц, персонала детских учреждений, ознакомление их с вопросами физиологии и патологии полового развития девочек — все эти мероприятия будут способствовать раннему распознаванию заболеваний половых органов девочки.

Внедренные в практику методы обследования взрослых женщин, у которых подозревается наличие новообразований половых органов, должны найти примене­ние и в детской гинекологии. В случаях, когда при подозрении на опухоль яичника брюшностеночно-прямокишечное исследование не дает четких данных, показано про­ведение пневмопельвиографии или лапароскопии, а при возможности — и эхографии.

Обзорный снимок брюшной полости может помочь в диагностике зрелых тера­тоидных опухолей яичника (выявление кальцификатов, зубов, частей скелета и т. д.).

При подозрении на гормонально активную опухоль яичника следует проводить краниографию, кольпоцитологические исследования, определять уровень половых гормонов в крови, количество 17-кетостероидов мочи и их фракций, 17-оксикортико- стероидов, тестостерона, прегнандиола.

Для дифференциации с беременностью могут быть использованы биологические реакции и проба с гравимуном. Для суждения о распространении опухолевого про­цесса на соседние органы рекомендуется цисто- и ирригоскопия. В отдельных труд­ных для диагностики случаях показано пробное чревосечение. Если у больных с дисгерминомой яичника наблюдаются положительные биологические реакции на бе­ременность (реакция сперматоурии, Ашгейма — Цондека), целесообразно повторять реакции после операции и в дальнейшем, в процессе химио- и лучевой терапии. Со­хранение положительных реакций после удаления опухолей может свидетельство­вать о наличии метастазов дисгерминомы, а возобновление положительной реакции после того, как она была отрицательной ввиду удаления опухоли, — о возникновении новых метастазов.

Правильная организация гинекологической помощи девочкам по 3-звеньевой системе, настороженность педиатров и гинекологов в отношении новообразований половых органов у девочек, ранняя госпитализация при подозрении на опухоль, комплексное обследование с использованием биохимического, цитологического, эндо­скопического, ультразвукового и других методов могут помочь в ранней диагностике опухолей яичников в детском возрасте.