Tumor-like formations and tumors of the ovaries in girls and girls

Abstract

The analysis of the clinical course of tumor-like formations and ovarian tumors in 40 girls and adolescents aged 6 to 17 years is presented. More frequent development of proliferating tumors was noted. The immediate and long-term results of surgical and combined treatment of these patients have been studied. Practical recommendations for early diagnosis of ovarian tumors and methods of treatment are given.

Full Text

Представлен анализ клинического течения опухолевидных образо­ваний и опухолей яичников у 40 девочек и подростков в возрасте от 6 до 17 лет. Отмечено более частое развитие пролиферирующих опухолей. Изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного и комбинированного лечения этих больных. Даны практические рекомендации по ранней диагностике опухолей яичников и методы лечения.

Ключевые слова: опухоли яичников у девочек и девушек, лечение.

1таблицы. Библиография: 6 названий.

У девочек и подростков опухоли яичников встречаются редко: они составляют от 1% [6] до 2,6% [3] опухолей половых органов других локализаций. Несмотря на это, данный раздел детской гинекологии заслуживает особого внимания, так как трудности диагностики и имеющиеся еще недостатки в организации гинекологиче­ской помощи девочкам нередко приводят к позднему выявлению злокачественных новообразований.

С 1956 по 1975 г. мы наблюдали 40 больных в возрасте от 6 до 17 лет с опухолевидными образованиями и опухолями яичников. Большинство из них (35) были в возрасте полового созревания. Частоту опухолей половых желез в этом пе­риоде можно объяснить гормональными сдвигами, характерными для организма в пубертатном возрасте.

Из 7 больных с ретенционными образованиями у 5 заболевание протекало бес­симптомно, образования были обнаружены случайно, а у 2 произошло частичноеперекручивание ножки опухоли, в связи с чем появились боли в животе, запоры и нарушилось мочеиспускание. Все девочки оперированы. У 4 из них произведена резекция одного яичника, у 1 — обоих яичников при наличии двухсторонних фолликулярных киста у девочек, у которых произошло перекручивание ножки опухолей видного образования, удалены придатки с одной стороны. Послеоперационный пе­риод у всех больных этой группы протекал без осложнении.

Пролиферирующие опухоли выявлены у 33 пациенток: у 17 — герминогенные, у 10 —эпителиальные и у 6 —опухоли стромы полового тяжа.

В группе больных с герминогенными опухолями одинаково часто наблюдались дисгерминомы (у 8) и кистозные тератомы, или дермоидные кисты (также у 8), у 1 девочки была незрелая тератома (тератобластома).

Эпителиальные опухоли были преимущественно серозными (у 7), муцинозные выявлены только у 3 девочек. Почти все эпителиальные опухоли (8) оказались сецернирующими (цистаденомы), лишь у 2 девочек диагностированы злокачественные опу­холи — папиллярные аденокарциномы.

Из 6 больных с опухолями стромы полового тяжа у 4 установлена злокачествен­ная гранулезоклеточная опухоль (фолликулема), у 1—текома и у 1 злокачествен­ная арренобластома.

Таким образом, доброкачественные опухоли были у 17 девочек, злокачествен­ные — у 16. Злокачественный характер опухолей подтвержден данными гистологи­ческого исследования.

Отметить что-либо характерное в анамнезе больных с опухолями яичников не удалось. Из перенесенных заболеваний установлены детские инфекции и грипп. От­клонений в течении беременности и родов у матерей при рождении данных детей не имелось. Только одна из матерей — врач-рентгенолог —продолжала интенсивную работу по специальности и во время беременности, у ее дочери в возрасте 17 лет обнаружена папиллярная аденокарцинома.

Размеры опухолей были разнообразными: от 10—12 до 45—60 см.

Клиническая картина доброкачественных неосложненных опухолей яичников у девочек была скудной. Симптомы появлялись только при опухолях больших разме­ров и были связаны с механическим сдавливанием окружающих органов и тканей: увеличивались размеры живота, возникали боли, чувство тяжести, дизурические яв­ления, запоры. При перекручивании ножки опухоль проявляла себя раньше острым абдоминальным синдромом (резкие боли в животе, рвота, напряжение мышц перед­ней брюшной стенки). У девочек со злокачественными опухолями яичника отмеча­лись боли в животе, вначале появляющиеся временами, а затем более интенсивные и постоянные; бели или кровянистые выделения из половых путей; явления инток­сикации: слабость, вялость, сонливость, повышенная раздражительность, ухудшение аппетита, беспокойный сон, иногда беспричинное повышение температуры, рвота.

Девочки с дисгерминомами жаловались на боли в животе, ощущение тяжести, запоры и увеличение размеров живота. У одной из них отмечалась одышка, потеря аппетита, похудание, очень быстрое и значительное увеличение живота. У этой больной была диагностирована опухоль IV стадии. У 2 больных развилась картина острого живота в связи с перекручиванием ножки опухоли. Таким образом, дисгер­миномы, обладая быстрым ростом, проявляли себя болями и увеличением размеров живота, но не давали какой-либо специфической клинической картины. Не было и ха­рактерных изменений крови. У некоторых больных как проявление злокачественного роста наблюдались увеличение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нор­мальном лейкоцитозе. Так, у 4 девочек СОЭ была от 32 до 65 мм/ч. И. С. Краевская (1967) объясняет эти изменения крови образованием в опухоли очагов некроза со всасыванием продуктов распада.

У больных с гранулезоклеточной опухолью феминизирующей активности не выявлено, наоборот, у 2 девочек отмечались признаки маскулинизации в виде гир­сутизма и вторичной аменореи.

Арренобластома по клиническим данным протекала без гормональной активности и была выявлена в связи с увеличением размеров живота и появлением белей. Гор­мональные исследования не проводились, так как больная оперирована по срочным показаниям (перекручивание ножки опухоли).

Анализ наших наблюдений, а также сообщение Н. Л. Кущ и В. П. Мирошни­ченко (1977) свидетельствуют о преимущественном развитии у девочек опухолей яичников, а не опухолевидных образований, как следует из данных А. И. Петченко (1964), И. Д. Нечаевой (1972) и др. По морфологической структуре опухоли у де­тей менее разнообразны, чем у взрослых женщин, однако сложность гистологиче­ского строения затрудняла в ряде случаев решение вопроса об их характере. Доброкачественные опухоли обнаруживались несколько чаще, чем злокачественные, но следует согласиться с К. А. Москачевой (1961) об относительности клинических и гистологических критериев их злокачественности. У ряда больных со злокачествен­ной структурой опухоли мы наблюдали доброкачественное клиническое течение заболевания.

Все девочки с опухолями яичников были оперированы. Объем оперативного вме­шательства определялся характером опухоли и степенью распространения процесса (табл. 1).

При дисгерминоме дополнительно проводили лечение циклофосфаном по 0,1 г

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств при опухолевидных образованиях и опухолях яич­ников у девочек

Диагноз	Число боль­ных	Объем оперативного лечения
		удаление придатков матки с одной сто­роны	удаление одного и резекция второго яичника	резекция		надвлага­лищная 'ампутация матки с придатками с обе­их сторон	паигисте- ротомия с придатка­ми с обе­их сторон
				одного яичника	Обоих  яич­ников
Опухолевидные об­разования	7	2		4	1
Серозные цистаденомы	5	1	4
Папиллярная аденокарцинома	2	1				1
Муцинозные циста- деномы	3	----	3
Дермоидная киста	8	3	5
Незрелая тератома	1	1
Гранулезоклеточ­ные опухоли	4	4
Текома	1		1
Дисгерминома	8	5				1	2
Арренобластома	1	1
Всего	40	18	13	4	1	2	2

ежедневно внутримышечно (общая доза — от 3—5 до 7 г в зависимости от возра­ста девочки). Двум больным (одной с папиллярной аденокарциномой, другой с дисгерминомой) произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками с обеих сторон, двум — простая экстирпация матки с придатками с обеих сторон и резекция большого сальника. У них была дисгерминома с прорастанием капсулы, диссеминацией опухоли по брюшине, метастазами в сальник и в другие органы. После опера­ции они получали лечение циклофосфаном.

Осложнений в послеоперационном периоде не было.

Отдаленные результаты лечения больных со злокачественными опухолями яични­ков прослежены на сроках до 7 лет (табл. 2).

Таблица 2

Отдаленные результаты лечения опухолей яичников у девочек

Диагноз	Число боль­ных	Удаление придатков матки с oд ной сто­роны	Надвлага­лищная ампутация матки с придатка­ми с обе­их сторон	Простая экстирпа­ция матки с придат­ками с обеих сторон	Отдаленные результаты
					нет дан­ных	здорова	летальный исход
Дисгерминома	8	5	1	2	1	5	2
Гранулезоклеточная одухоль	4	4	—	—	—	4	—
Злокачественная ар­ренобластома	1	1	—	—	—	—	1
Незрелая тератома	1	1	—	—	—	1	—
Папиллярная адено­карцинома	2	1	1	—	—	2	—
Всего	16	12	2	2	1	12	3

12 девочек здоровы, 3 умерли в течение первого года после операции — 2 с дисгерминомой и 1 со злокачественной арренобластомой. У обеих девочек с дисгер­миномой IV стадии проведены радикальные операции: простая экстирпация матки с придатками с обеих сторон и резекция большого сальника. В последующем девочки получали лечение циклофосфаном. У больной со злокачественной арренобластомой I стадии удалены придатки матки с одной стороны. В дальнейшем она не получала лечения в связи с отказом родителей от химиотерапии.

Вопрос об объеме оперативного вмешательства у девочек с опухолями яичников сложен. Дискутабелен он при гранулезоклеточной опухоли и особенно при дисгерминоме, ибо опухоль злокачественна и мало чувствительна к химиотерапии. Мы по­лагаем, что при односторонней подвижной гранулезоклеточной опухоли и дисгерминоме без прорастания капсулы допустимо удаление придатков с одной стороны, при дисгерминоме показана последующая химиотерапия циклофосфаном или лу­чевая терапия (не облучать оставленный яичник!). Подобное же мнение высказы­вает И. С. Краевская (1967). При обширном распространении процесса с переходом опухоли на соседние органы желательно проводить химио- или лучевую терапию в предоперационном периоде.

Ранняя диагностика опухолей яичника в значительной степени зависит от степе­ни совершенствования гинекологической помощи девочкам. Профилактические осмотры, активное выявление заболеваний гениталий у девочек, проведение санитар­но-просветительной работы среди матерей, школьниц, персонала детских учреждений, ознакомление их с вопросами физиологии и патологии полового развития девочек — все эти мероприятия будут способствовать раннему распознаванию заболеваний половых органов девочки.

Внедренные в практику методы обследования взрослых женщин, у которых подозревается наличие новообразований половых органов, должны найти примене­ние и в детской гинекологии. В случаях, когда при подозрении на опухоль яичника брюшностеночно-прямокишечное исследование не дает четких данных, показано про­ведение пневмопельвиографии или лапароскопии, а при возможности — и эхографии.

Обзорный снимок брюшной полости может помочь в диагностике зрелых тера­тоидных опухолей яичника (выявление кальцификатов, зубов, частей скелета и т. д.).

При подозрении на гормонально активную опухоль яичника следует проводить краниографию, кольпоцитологические исследования, определять уровень половых гормонов в крови, количество 17-кетостероидов мочи и их фракций, 17-оксикортико- стероидов, тестостерона, прегнандиола.

Для дифференциации с беременностью могут быть использованы биологические реакции и проба с гравимуном. Для суждения о распространении опухолевого про­цесса на соседние органы рекомендуется цисто- и ирригоскопия. В отдельных труд­ных для диагностики случаях показано пробное чревосечение. Если у больных с дисгерминомой яичника наблюдаются положительные биологические реакции на бе­ременность (реакция сперматоурии, Ашгейма — Цондека), целесообразно повторять реакции после операции и в дальнейшем, в процессе химио- и лучевой терапии. Со­хранение положительных реакций после удаления опухолей может свидетельство­вать о наличии метастазов дисгерминомы, а возобновление положительной реакции после того, как она была отрицательной ввиду удаления опухоли, — о возникновении новых метастазов.

Правильная организация гинекологической помощи девочкам по 3-звеньевой системе, настороженность педиатров и гинекологов в отношении новообразований половых органов у девочек, ранняя госпитализация при подозрении на опухоль, комплексное обследование с использованием биохимического, цитологического, эндо­скопического, ультразвукового и других методов могут помочь в ранней диагностике опухолей яичников в детском возрасте.