Diagnostics and surgical treatment of soft tissue tumors of the chest wall

Full Text

Проведен анализ историй болезни 1015 больных разнообразными заболеваниями мягких тканей. У 104 из них (10,2%) патологический очаг локализо­вался в мягких тканях грудной стенки. Преобладали саркомы (62 наблюдения). При локализации патологического образования в указанных областях рентгенологическое исследование затруднено. Для дифференциальной диагностики целесообразно шире прибегать к методам пункционной (аспирационной) биопсии. Иссечение опухоли следует производить отступя от пальпируемых границ на 2—3 см. У 25 из 81 ради­кально оперированного больного произведена резекция подлежащих костей в едином блоке с удаляемыми тканями.

Ключевые слова: грудная стенка, мягкие ткани, опухоли, диагностика, лечение.

2 таблицы. Библиография: 11 названий.

Преимущественной локализацией злокачественных опухолей мягких тканей яв­ляются конечности. Реже опухоли располагаются в области туловища [2, 4]. Видимо, этим можно объяснить, что исследования новообразований грудной клетки и области спины являются единичными [3, 9, 11]; описание лишь небольшого числа наблюдений встречается и в отдельных публикациях, посвященных опухолям других локализаций [1, 7, 8, 10]. Между тем особенности локализации диктуют особый подход в плане диагностики и лечения опухолей у этой категории больных.

Целью нашей работы явилась оценка эффективности современных методов диаг­ностики и анализ основных принципов хирургического лечения больных опухолями мягких тканей грудной клетки и области спины.

За период с 1960 по январь 1978 г. в НИИ онкологии им. проф. H. Н. Петрова на стационарном лечении находились 1015 больных с разнообразными заболеваниями мягких тканей, в том числе у 104 пациентов (49 женщин и 55 мужчин) очаги пора­жения локализовались в области грудной клетки и спины. 90,5% больных были в возрасте до 55 лет. Гистологическое исследование выявило преобладание сарком мягких тканей: они установлены у 62 больных, в том числе у 16 — фибросаркомы, у 9 — липосаркомы, у 5 — рабдомиосаркомы, у 3 — синовиальные и у 5 нейрогенные саркомы, у 3 — ангиосаркомы, у 14 — неклассифицированные бластомы и у 7 редкие бластомы мягких тканей. У 19 больных были десмоиды и у 15 —доброкачественные опухоли (преимущественно фибромы, нейрофибромы). Неопухолевые заболевания, имитирующие новообразование, констатированы у 8 больных, из них у 7 кисты, чаще дермоидные (4). Следует отметить, что среди опухолей, локализующихся в передней брюшной стенке, преобладают, напротив, десмоиды (64%).

Первым симптомом заболевания в 75% явилась случайно обнаруженная больными безболезненная припухлость в толще мягких тканей грудной стенки или спины. У ряда больных опухоль была выявлена в результате профилактического осмотра. Наиболее частым оказалось внутримышечное расположение (53%). Обычно пальпи­ровалось плотной или плотноэластической консистенции образование (77%) овальной или округлой формы (48%). Уместно заметить, что в клиническом проявлении различ­ные патологические процессы с локализацией в мягких тканях грудной стенки и спины как опухолевой, так и неопухолевой природы имели много общего. Этим можно объяснить ошибки предоперационной диагностики (табл. 1) у 16 (15,4%) больных. У 15 (14,4%) пациентов в предоперационном заключении хирурга указывалось на возмож­ность данного заболевания наряду с другими. Такое заключение квалифицировалось нами как «сомнительные данные».

 

Таблица 1

Частота ошибок дооперационной диагностики у больных с заболеваниями мягких тканей грудной стенки и области спины

Характер заболевания	Число больных	Предоперационное заключение
		правильное		сомнительное		ошибочное
		абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
Злокачественные опухоли	62	54	87.1	5	8,1	3	4,8
Десмоиды	19	6	31,6	8	42,1	5	26,3
Доброкачественные опу­холи	15	9	60,0	2	13,3	4	26,7
Неопухолевые заболева­ния	8	4	50,0	—	—	4	50,0
Итого	104	73	70,2	15	14,4	16	15,4

 

Значительный процент ошибочных и сомнительных заключений связан с недоста­точной разрешающей способностью и трудностью интерпретации данных современных методов диагностики образований мягких тканей грудной стенки и спины. Так, рентгенологическое исследование выполнено у 54 пациентов, при этом у 47 из них выявлена тень образования на рентгенограмме, но только у 15 дано правильное заключение о характере заболевания. Кроме того, у 7 больных пальпируемое новообразование не удалось вывести в краеобразующую зону. Правда, рентгеногра­фия в условиях пневмоторакса, осуществленная у 6 больных, позволила правильно оценить отношение опухоли к органам грудной клетки. Радиоизотопное исследование и термография, предпринятые у 12 больных, носили вспомогательный характер, од­нако эти методы заслуживают несомненного внимания и требуют дальнейшей разработки.

Завершающим этапом диагностики является пункционная биопсия. Цитологиче­ское исследование, проведенное у 23 больных с различными заболеваниями мягких тканей грудной стенки и спины, позволило у 19 установить правильный диагноз. Ши­рокое внедрение методов аспирационной биопсии в амбулаторную практику может значительно облегчить раннюю диагностику опухолей мягких тканей вообще и ново­образований грудной стенки и спины в частности.

Радикальное хирургическое вмешательство произведено у 81 больного (табл. 2) с опухолями мягких тканей грудной стенки и спины, у 15 оно признано паллиативным. Неопухолевые заболевания исключены из дальнейшего анализа.

Под широким иссечением опухоли мы понимали удаление ее вместе с окружаю­щими тканями так, чтобы не обнажать поверхности новообразования. При внутри­мышечной локализации сарком мягких тканей грудной клетки и спины считаем до­статочным иссечение мышц отступя от пальпируемых границ опухоли не менее чем на 2 3 см. При этом мы широко используем вакуум-дренирование раны. При ин­фильтрации кожи включаем. ее в блок удаляемых тканей. В случаях, когда простым сближением краев раны обойтись не удавалось (5 наблюдений), прибегали к различным видам кожной пластики. Методом выбора у онкологических больных мы считаем свободную кожную пластику [5]. Однако с учетом особенностей локализации и при твердой уверенности в достаточной степени радикализма практикуем также пластику местными тканями перемещением встречных кожных лоскутов.

 

Таблица 2

Объем хирургического вмешательства у радикально оперированных больных различ­ными опухолями грудной стенки и спины

Характер заболевания	Число больных	Объем операции
		широкое (иссечение опухоли	иссечение с резекцией подлежащей кости	иссечение с последую­щей кожной пластикой	прочие виды
Злокачественные опухоли	49	34	9	5	1
Десмоиды	18	8	9	—	1
Доброкачественные опухоли	14	12	2	—	—
Итого	81	54	20	5	2

 

У 25 из 81 радикально оперированного больного произведена резекция подле­жащих костных структур в едином блоке с удаляемыми тканями, в том числе у 10 — резекция ребер, у 6 — лопатки, у 4 — остистых отростков позвоночника и у 5 — других костей (грудины, подвздошной кости, ключицы). При этом необходимость резекции диктовалась не только истинным прорастанием новообразования в кость (10 наблюдений), но также тесным прилеганием опухоли к костям (15 наблюдений). Такая ситуация создает реальную опасность нарушения целости опухоли при по­пытке ее отделения от кости. Весьма показательна высокая частота резекции костей при десмоидах (10 из 18), что, несомненно, следует объяснить внутримышечной ло­кализацией и инфильтративным характером их роста. В одном наблюдении резекция ребра была выполнена с целью остановки кровотечения из межреберных сосудов.

Важно отметить, что при подозрении на врастание опухоли в костные структуры, а также при тесном их прилегании методом выбора должен быть эндотрахеальный наркоз с управляемой вентиляцией легких, так как всегда имеется опасность пневмо­торакса, а в ряде случаев может появиться необходимость резекции участка легкого (1 наблюдение) в едином блоке с удаляемой опухолью.

У 50 радикально оперированных больных с саркомами мягких тканей грудной стенки и области спины пятилетняя выживаемость [6] составила в целом 59,4 ± 6,9, что несколько выше общей выживаемости всех больных злокачественными опухолями мягких тканей (51,6 ± 2,4%). Полученные различия в показателях выживаемости статистически достоверны (t = 2,6). Однако увеличение пятилетней выживаемости мы не склонны объяснять более благоприятными клиническим течением и прогнозом зло­качественных опухолей мягких тканей грудной стенки и области спины, так как в анализируемой группе встречались преимущественно саркомы высокодифференциро­ванные (липосаркомы, фибросаркомы и нейрогенные бластомы), которые при других локализациях наблюдались реже (в 56% и 37,6% соответственно). Кроме того, па­циенты с саркомами, локализующимися в области грудной клетки и спины, опериро­ваны чаще при размерах опухоли до 10 см в наибольшем диаметре (80% против 48%), а размеры опухоли являются также немаловажным прогностическим фактором.

Из 18 радикально оперированных больных с десмоидами грудной клетки и обла­сти спины у 7 прошло после операции 5 лет и более; 4 из них здоровы без признаков рецидива, у 2 возник рецидив в течение первого года после операции, об одном сведений не удалось получить. 11 пациентов прооперированы менее 5 лет назад. Отдаленные результаты прослежены у 10 человек, у 4 выявлен рецидив заболевания на первом году.

В группе больных с доброкачественными опухолями все оперированные здоровы без признаков рецидива (срок наблюдения 5 лет и более).

About the authors

V. A. Trishkin

Institute of Oncology named after V.I. prof. N.N. Petrova M3 USSR

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

III Surgical Department

Russian Federation

V. I. Stolyarov

Institute of Oncology named after V.I. prof. N.N. Petrova M3 USSR

Email: info@eco-vector.com

III Surgical Department

Russian Federation

H. M. Musukaev

Institute of Oncology named after V.I. prof. N.N. Petrova M3 USSR

Email: info@eco-vector.com

III Surgical Department

Russian Federation

References

Supplementary files