Organization of timely detection of tuberculosis patients in the polyclinic

Abstract

After the introduction of anti-tuberculosis antibiotics and chemotherapy drugs into practice, the incidence of tuberculosis among the population began to decline rapidly. This was facilitated by a significant decrease in the massiveness of bacilli excretion in persons with open forms of the process under the influence of tuberculostatic therapy.

Full Text

После внедрения в практику противотуберкулезных антибиотиков и химиопрепа­ратов заболеваемость населения туберкулезом стала быстро снижаться. Этому способ­ствовало значительное уменьшение массивности бацилловыделения у лиц с открытыми формами процесса под влиянием туберкулостатической терапии. Абациллирование происходит настолько быстро, что эпидемиологическая опасность больных уже через 4 нед лечения уменьшается в 2000 раз [6]. По подсчетам Р. Лоудона, это значит, что через 1 мес лечения больного химиопрепаратами здоровому человеку безопаснее про­вести с ним в одной комнате 24 ч, чем 1 мин до начала химиотерапии. Поэтому сейчас совершенно справедливо считается, что больной туберкулезом опасен для окружающих до тех пор, пока он не выявлен. Эффективное лечение больных в настоящее время признано главной движущей силой в борьбе с туберкулезом, так как оно ведет к уменьшению резервуара инфекции среди населения.

Наметившиеся темпы снижения заболеваемости были настолько выраженными, что породили уверенность в скорой ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания. В конце 50-х годов было много надежд на то, что с туберкулезом будет покончено за 10—12 лет. С тех пор прошло 20 лет, а туберкулез остается самым рас­пространенным инфекционным заболеванием на земном шаре. Дело в том, что в по­добных оптимистических прогнозах не был учтен ряд особенностей туберкулеза как инфекционного заболевания, делающих невозможным его ликвидацию за короткий срок. В частности, снижение резервуара инфекции ведет к уменьшению заболеваемости главным образом у детей, так как туберкулез у них является первичным и зависит от экзогенной инфекции. У взрослых туберкулез вторичный; в подавляющем большин­стве случаев его возникновение обусловлено активацией эндогенной инфекции, проник­шей в организм много лет назад и гнездящейся в заглохших очагах. Активация ее происходит при воздействии на организм разнообразных факторов, снижающих про­тивотуберкулезный иммунитет. К ним относятся нарушения нервно-эндокринной регу­ляции (психические травмы и перенапряжение нервной системы, экзогенное введение гормонов коры надпочечников, заболевание диабетом и др.), беременность и роды, а также прерывание беременности, старческое увядание организма, хронические болезни желудочно-кишечного тракта, хронические неспецифические заболевания легких, сили­коз, некоторые инфекционные заболевания, особенно эпидемический грипп и т. д. Частота воздействия на организм людей многих из этих факторов в современных ус­ловиях возрастает. При этом риск заболевания туберкулезом наиболее велик у лиц с массивным первичным инфицированием (произошедшим, как правило, в детстве), усу­губленным суперинфекцией, неоднократно присоединявшейся на протяжении жизни. У них обычно имеются видимые на рентгенограммах изменения в легких туберкулез­ной этиологии. Таких лиц принято называть «рентгеноположительными». Особенно часто эти изменения встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, выросших и проведших большую часть жизни во времена, когда еще был огромный резервуар ин­фекции среди населения. Внедрение в практику антибиотиков и химиопрепаратов и связанное с этим уменьшение числа бацилловыделителей среди населения, а также значительное улучшение условий жизни людей, расширение и повышение эффектив­ности вакцинации БЦЖ привели к снижению заболеваемости, особенно выраженному среди детского населения. Например, в Украинской ССР с 1950 г. заболеваемость на­селения туберкулезом уменьшилась в среднем в 6,5 раза, но это произошло в основ­ном за счет резкого — в 25 раз — снижения заболеваемости детей Llj. Заболевае­мость взрослых, а тем более лиц пожилого и старческого возраста, уменьшилась да­леко не столь значительно. У детей наряду с падением заболевмости отмечен также выраженный сдвиг инфицированности к старшим возрастам. Первое проникновение инфекции в организм (инфицирование, которое документируется виражом туберкули­новых проб), в прошлом наблюдавшееся у большинства детей в дошкольном и раннем школьным возрасте, сейчас происходит у подростков и даже у молодых взрослых. При этом массивность инфекции, как правило, небольшая. Она ведет лишь к инфицирова­нию и крайне редко — к заболеванию.

Поскольку инфицированность взрослых еще велика (80—100%), каждый из них имеет риск заболеть туберкулезом на протяжении жизни в результате действия фак­торов, снижающих сопротивляемость организма. А при возникновении заболевания, особенно до его выявления, взрослые будут инфицировать детей. По-видимому, значи­тельное снижение заболеваемости взрослых произойдет тогда, когда поколение людей  более инфицированных сменится поколением людей менее инфицированных. Фактор смены поколений сейчас уже начал действовать, так как взрослыми стали люди, ро­дившиеся в 50-х годах и выросшие в условиях снижающегося резервуара инфекции. Особенно низкая инфицированность взрослых ожидается у поколения людей, родив­шихся в 60-х и 70-х годах нашего столетия.

Быструю ликвидацию туберкулеза затрудняет еще одна его особенность, имеющая непосредственное отношение к показателям выявляемое™, — несоответствие между размерами анатомических изменений и выраженностью клинических проявлений бо­лезни. Известно, что при туберкулезе могут длительно отсутствовать симптомы бо­лезни при далеко зашедшем процессе в легких, и это затрудняет своевременное выяв­ление больных. А до выявления больные инфицируют окружающих.

Исследования показали, что в настоящее время среди населения накопилось зна­чительное число невыявленных больных, так как при обычных флюорографических обследованиях с охватом 70—80% населения, многие люди (до 30% населения) не подвергались профилактическим осмотрам в течение нескольких, иногда многих, лет. Как указывают Ш. А. Табидзе и соавт., при дообследовании 20—30% населения, не явившегося на флюорографию, было обнаружено столько же больных туберкулезом, сколько среди 70 80% населения, которое систематически проходило профилактические осмотры [9]. По данным Грабенера (1966), даже среди 10% необследованных число неизвестных больных может быть не меньшим, чем среди 90% обследованных. Для выявления этих больных возникла необходимость в создании флюооогоафических картотек которые обеспечивают охват осмотрами всего населения. Анализ результатов такой работы свидетельствует, что она позволяет добиться снижения показателя забо­леваемости населения туберкулезом в 1,5—2 раза. Однако даже там, где профилакти­ческое флюорографическое обследование населения проводится ежегодно, на высоком уровне и с почти полным охватом населения (ГДР, Чехословакия, многие области на­шей страны), все равно до 35—45% больных бывают обнаружены при самостоятель­ном обращении их в поликлиники, т. е. тогда, когда уже появились симптомы болез­ни [3, 7J. Это объясняется тем, что при флюорографии нередко не удается установить начальные изменения в легких, скрытые за тенью мягких тканей и костных образова­ний. Кроме того, туберкулез может возникнуть и быстро прогрессировать между дву­мя флюорографическими обследованиями.

Предполагается, что после полного охвата населения флюорографическими осмо­трами в течение нескольких лет, когда будут обнаружены все ранее не выявленные больные туберкулезом и все рентгеноположительные, объем флюорографических осмо­тров сократится. Ежегодно будут обследовать только группы повышенного риска, лиц, контактирующих с большой массой населения и поэтому эпидемиологически опасных в случае заболевания (так называемые обязательные контингенты), а также мужчин старше 40 лет на предмет своевременного распознавания у них рака легких. Осталь­ное население предполагается обследовать 1 раз в 4—5 лет, а в промежутках между этими обследованиями основная работа по выявлению туберкулеза будет ложиться на поликлиники.

Таким образом, с развитием массовых профилактических осмотров населения на туберкулез роль поликлиник в своевременном обнаружении больных не снижается, а даже возрастает, так как уменьшение настороженности населения и врачей в отноше­нии заболевания туберкулезом может привести к увеличению числа «пропусков» и развитию запущенных форм болезни. Между тем возможности излечения больных, а следовательно, и уменьшения резервуара инфекции среди населения, т. е. все итоги борьбы с туберкулезом, зависят от своевременности выявления заболевших.

Поликлинический минимум подлежащих обследованию для своевременного выяв­ления больных туберкулезом был разработан довольно давно, и сейчас он содержит много дополнений. В основном он включает контингенты «особо подозрительных» и «особо угрожаемых» в отношении заболевания туберкулезом. При этом обследование считается выполненным, если применен рентгеновский метод (желательно флюорогра­фия или обзорная рентгенография, так как при рентгеноскопии бывает много ошибок) и анализ мокроты на ВК у больных, у которых она выделяется.

К категории «особо подозрительных» относят 3 группы поликлинических контин­гентов:

• лиц с длительным недомоганием, повышенной утомляемостью, субфебрилите­том, необъяснимой одышкой или кровохарканьем, ночной потливостью, с затянувшимся периодом выздоровления после инфекционных заболеваний, оперативных вмеша­тельств, травм и т. д.;
• больных с повышенной температурой и такими легочными симптомам и, как ка­шель, мокрота, одышка, хрипы, при длительности болезни больше 4—5 дней (направ­ление их на рентгенологическое обследование в настоящее время важно не только для выявления туберкулеза, но и для своевременной диагностики пневмоний)
• длительно и часто болеющих простудными заболеваниями. Их рекомендуется обследовать при каждом очередном обострении болезни и не реже 1 раза в год. Осо­бое место среди этой группы больных занимают лица, страдающие ХНЗЛ, так как за неспецифическими изменениями часто скрывается туберкулез. У этих больных главным методом обнаружения туберкулеза является исследование мокроты на ВК. Методом посева при этом выявляют ВК у 10—15 и более (до 40) человек на 1000 обследован­ных [2]. Это очень много, если учесть, что речь идет о выявлении бациллярных боль­ных. Поэтому у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких реко­мендуют делать посев мокроты на ВК 1—2 раза в год.

Вторая категория лиц, подлежащих в поликлиниках систематическому обследова­нию на туберкулез, — «особо угрожаемые», или лица с повышенным риском заболе­вания. Некоторым из них необходимо проведение химиопрофилактики туберкулеза изониазидом по 5—10 мг/кг в одноразовых дозах по 2—3 мес. Весной, а иногда осенью в течение 2—3 лет. Иногда курсы химиопрофилактики целесообразно повто­рять и в дальнейшем. При этом химиопрофилактику—осуществляет—поликлиника, а изониазид больные получают в тубдиспансере бесплатного фонда

В зависимости от иеобходимой частоты обследования и обязательности проведе­ния химиопрофилактики эти контингенты можно разделить на несколько групп.

1. Наиболее «угрожаемую» группу в отношении заболевания туберкулезом состав­ляют лица, страдающие диабетом, силикозом, хроническими болезнями крови, дли­тельно получающие гормоны коры надпочечников, а также злоупотребляющие алкоголем. Поэтому их необходимо обследовать на туберкулез 2 раза в год и проводить химиопрофилактику, сроки которой определяются индивидуально в зависимости от тяжести упомянутых болезней или дозы гормонов, а главное — в зависимости от на­личия или отсутствия изменений туберкулезной этиологии в легких. Рентгеноположи­тельным должно быть уделено особое внимание [5]. Обследованию на туберкулез подлежат также все больные перед первым назначением (по любому поводу) гормо­нов коры надпочечников. При этом рентгеноположительным проводят химиопрофи­лактику изониазидом независимо от продолжительности предполагаемой гормонотера­пии, а рентгеноотрицательным (но инфицированным)—только при назначении дли­тельных курсов.
2. Лиц с язвенной болезнью, с резецированным желудком и другими хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта рекомендуется обследовать 1 раз в год без применения химиопрофилактики, так как у них риск заболевания туберкулезом несколько меньше. Однако ввиду того, что у больных с резецированным желудком за­болевание туберкулезом чаще всего возникает в первые 4 года после операции, в этот период рентгеноположительным целесообразно проводить химиопрофилактику [1]. По­видимому, ее следует назначать и рентгеноположительным больным с тяжелыми фор­мами язвенной болезни. К этой группе надо причислить и больных, получающих ге­модиализ, так как замечено, что у них имеется повышенный риск заболевания милиар­ным туберкулезом.
3. Особое место среди групп людей с повышенным риском заболевания туберкуле­зом занимают лица старческого возраста, которые уже не могут явиться ни на флю­орографию, ни в поликлинику. Еще клиницисты прошлого заметили, что кашляющие старики представляют большую эпидемиологическую опасность, так как кашель в этом возрасте часто является единственным симптомом туберкулеза, а старые люди часто находятся дома в тесном контакте с детьми. Вместе с тем кашель у лиц стар­ческого возраста имеется почти всегда — он связан с возрастным пневмосклерозом и хроническим бронхитом. Поскольку рентгенологическое обследование этих континген­тов невозможно, рекомендуется проводить посев мокроты на ВК. Сбор мокроты осу­ществляет поликлиническая служба, а посевы производят бактериологические лабора­тории тубдиспансеров.
4. В настоящее время установлено, что далеко зашедший туберкулез легких до­вольно часто встречается у «мигрирующего» населения. По данным Т. П. Коломиец (1976), частота выявления активного туберкулеза легких (в расчете на 1000 обследо­ванных) у лиц, оформляющих прописку, в 4—5 раз выше, чем у постоянного населе­ния. Это определяет необходимость направлять на флюорографию всех впервые посе­щающих поликлинику.
5. Наибольший риск заболевания туберкулезом имеется у лиц, перенесших актив­ный туберкулез легких и снятых с учета по выздоровлении. Вообще излечение тубер­кулеза при современной химиотерапии, как правило, стойкое. Рецидивы наблюдаются в среднем у 4% выздоровевших. Однако эта цифра приобретает большую значимость, если учесть, что среди населения имеются уже сотни тысяч людей, снятых с учета туб­диспансеров по выздоровлении. Правда, сейчас в диспансерах созданы VII группы учета, в которые включают, с целью ежегодного обследования, лиц с большими оста­точными изменениями после излечения туберкулеза легких. Но необходимо иметь в виду, во-первых, что лица с незначительными остаточными изменениями, а также пе­ренесшие экссудативный плеврит передаются под наблюдение поликлиник; во-вторых, и лица с большими остаточными изменениями часто посещают поликлинику, в то вре­мя как привлечение их для обследования в диспансер нередко сопряжено с немалыми трудностями. Поэтому у поликлинических врачей в отношении к ним должна быть особая настороженность, тем более что на фоне метатуберкулезного пневмосклероза может развиваться хронической бронхит и даже хроническая пневмония, обострения которых трудно дифференцировать от вспышки туберкулеза. По-видимому, такая же настороженность должна быть и в отношении лиц, живущих в контакте с бацилловыделителями (IV группа диспансерного учета), которые тоже нередко посещают поли­клинику.

Кроме терапевтического кабинета поликлиник, в выявлении больных туберкулезом большую роль играют детская и женская консультации, а также другие службы. Ос­новная задача детской консультации — своевременная диагностика инфицирования детей, которая осуществляется путем систематического проведения туберкулиновых проб. При обнаружении виража туберкулиновых проб дети и подростки подлежат обследованию на выявление активного туберкулезного процесса, а при отсутствии последнего им назначают химиопрофилактику изониазидом, которая сейчас признана самым эффективным методом предупреждения туберкулеза. Родители детей с вира­жом туберкулиновых проб и все члены семьи также подлежат обследованию; при этом часто удается обнаружить источник инфекции.

У детей и подростков с ранее положительными туберкулиновыми пробами необхо­димо их повторять, что позволит своевременно выявить усиление туберкулиновой чувствительности (гиперергию), которое может быть первой манифестацией заболевания. При отсутствии активного туберкулеза им тоже проводят химиопрофилактику. Следует также иметь в виду, что в настоящее время дети и подростки чаще заболевают тубер­кулезом не сразу после инфицирования (виража), а в отдаленные сроки. При этом заболевание возникает тем чаще, чем выраженнее туберкулиновые реакции. Поэтому все инфицированные дети должны быть под особым контролем, а при передаче 18-лет­них из подросткового кабинета в терапевтический очень важно сохранить все сведенияо туберкулиновых пробах и вакцинации БЦЖ. К сожалению, в терапевтических каби­нетах эти сведения часто отсутствуют, что затрудняет своевременное выявление и дифференциальную диагностику туберкулеза.

Беременность, роды, а также прерывание беременности нередко ослабляют орга­низм женщины и могут привести к активации эндогенной туберкулезной инфекции. Поэтому беременные женщины всегда подлежали обязательному обследованию на ту­беркулез. Однако после запрета массовых профилактических рентгенологических обсле­дований беременных их практически перестали обследовать совсем. Между тем запре­щены только массовые профилактические рентгеновские обследования беременных; диагностические же исследования в случаях возникновения какого-то заболевания легких не только возможны, но и абсолютно необходимы. Обязательное профилактиче­ское обследование теперь рекомендовано проводить в течение 1 мес после родов [6], тем более что именно в послеродовом периоде особенно снижаются защитные силы организма женщины и наиболее часто наблюдается активация эндогенной туберкулез­ной инфекции. Женщинам со специфическими изменениями в легких при наличии дру­гих отягощающих обстоятельств в ряде случаев целесообразно проводить химиопро­филактику изониазидом в дородовом и послеродовом периоде [13]. В современных условиях многие молодые женщины могут быть не инфицированы. Поэтому в комплекс обследования беременных необходимо включать туберкулиновые пробы и при отсут­ствии инфицирования повторять их в послеродовом- периоде. В случае выявления ви­ража показана химиопрофилактика.

Роль других кабинетов поликлиники в своевременном выявлении туберкулеза состоит в том, что при подозрении на любую внеторакальную форму туберкулеза они обязаны направить больных на рентгенологическое обследование легких.

В работе по выявлению больных туберкулезом большую помощь могут оказать и стационары общего профиля. Поскольку привлечение населения на профилактическое флюорографическое обследование часто сопряжено со значительными трудностями (особенно это относится к лицам пожилого возраста и к страдающим различными хроническими нелегочными болезнями), пребывание человека в стационаре любого про­филя является очень удобным моментом для профилактического рентгенологического обследования. Поэтому всех стационарных больных, не проходивших флюорографию в течение последних 6—12 мес, целесообразно обследовать на туберкулез, особенно лиц, относящихся к перечисленным выше группам повышенного риска, и, конечно, тех, кому предстоит лечение гормонами коры надпочечников. У всех больных пневмонией кроме рентгенологического обследования необходимо проводить анализ мокроты на ВК бактериоскопическими методами, а при деструктивных и повторных пневмониях— и методом посева.

Особое место в этой работе отводится психиатрическим больницам. Лица, страдаю­щие тяжелыми психическими болезнями, относятся к группе высокого риска заболева­ния туберкулезом. Их рекомендуется обследовать 2 раза в год и проводить химио­профилактику, которая позволяет снизить заболеваемость туберкулезом в 8—10 раз [14]-

В настоящее время роль поликлинической службы в своевременном выявлении больных туберкулезом существенно расширилась. При поликлиниках создаются карто­теки флюорографического обследования населения, способствующие более полному охвату осмотрами. В сельской местности многих больных туберкулезом удается выя­вить при подворных обходах — по результатам опроса людей о наличии симптомов болезни, вносимым в специальные карты [10].

Качество выполнения поликлинического минимума и своевременность выявления больных туберкулезом во многом зависят от преемственности в работе поликлиник и тубдиспансеров. Задачи диспансеров в этой части сводятся к следующему.

1. Контроль за выполнением поликлинического минимума.
2. Помощь поликлиникам в организации и освоении методик рентгенологического и бактериологического обследования больных.
3. Консультации с выполнением более сложных методик обследования больных.
4. Информирование поликлиник о лицах, снятых с учета диспанера по выздоров­лении, о контингентах IV, III и VII групп учета, а также рентгеноположительных, уч­тенных во флюорокартотеке. По спискам, представляемым диспансером, в поликлини­ках должны быть сделаны соответствующие пометки на амбулаторных картах, так, чтобы при каждом поликлиническом приеме больного они были сразу видны врачу. Эти сведения необходимо передавать и в женские консультации. Диспансерам следует контролировать выполнение этой работы.
5. Проведение семинаров, конференций, декадников и т. д. в целях повышения знаний поликлинических врачей в области диагностики туберкулеза.
6. Разбор с врачами поликлиник случаев позднего выявления туберкулеза с опре­делением причин его, которые могут быть сформулированы следующим образом [8]

- недостаточное знакомство врачей с клиникой и диагностикой туберкулеза либо некачественное рентгенологическое или лабораторное обследование. Такую причину определяют в случаях, когда больной обращался к врачам, но туберкулез не был свое­временно распознан;

- небрежное отношение больного к своему здоровью. Такую причину констати­руют, когда у больного были симптомы болезни, но он не обращался за помощью. В этих случаях делают вывод о слабой санитарной пропаганде среди населения;

— инаперцептное течение болезни. В этих случаях делают вывод о недостаточно полных, профилактических осмотрах населения.

Таким образом, определение в каждом случае причины позднего выявления тубер­кулеза помогает обнаружить слабые звенья в постановке работы и провести необходи­мые мероприятия.                                                                       

Четкая организация работы поликлиник по своевременному выявлению больных туберкулезом играет важнейшую роль в ликвидации туберкулеза.