Clinical and anatomical rationale for papillosphincterotomy

Abstract

The rationale for choosing the most appropriate way to complete choledochotomnia is presented. It is recommended to perform a total paggylosphincterotomy with an incision opening to a wide part of the bile duct. Dissection of the large duodenal nipple from 15 to 25 mm allows you to create an anastomosis with an optimal diameter, which ensures the normal outflow of bile and pancreatic juice.

Full Text

Представлены обоснования для выбора наиболее целесообразного способа завершения холедохотомни. Рекомендуется производить тотальную паггиллосфинктеротомию с выходом разреза на широкую часть желчного протока. Рас­сечение большого дуоденального соска от 15 до 25 мм позволяет создать соустье с оптимальным диаметром, которое обеспечивает нормальный отток желчи и панкреа­тического сока.

Ключевые слова: папиллосфинктеротомия, длина рассечения большого дуо­денального соска.

Несмотря на значительный рост частоты холецистита, осложненного поражением дистального отдела желчного протока, удельный вес операций внутреннего дрениро­вания все еще остается низким. Папиллосфинктеротомии (ПСТ), в частности, отводит­ся роль операции вынужденной, применяющейся только при вколоченных камнях большого дуоденального соска (БДС) и изолированных его стенозах. В качестве усло­вий, при которых проходимость рассеченного соска считается восстановленной, авто­ры берут разные, подчас несопоставимые критерии. Практические рекомендации для рассечения БДС по длине до настоящего времени не обоснованы.

В данном сообщении мы подвергли анализу опыт лечения больных холециститом, осложненным поражением дистального отдела желчного протока. В целях выработки рекомендаций по рассечению БДС, гарантирующих обеспечение адекватной коррекции оттока желчи и панкреатического сока, были исследованы топографоанатомические особенности холедоховирсунгиального комплекса.

С 1962 по 1976 г. в клинике оперировано по поводу холецистита и его осложне­ний 1284 больных, из них у 513 (39,9%) произведена холедохотомия. ПСТ осуще­ствлена у 160 больных, что составляет 12,5% от общего числа больных и 31,2% от числа лиц, подвергшихся холедохотомни.

Среди больных, у которых холедохотомия завершена ПСТ, было 13 мужчин и 147 женщин (возраст: от 20 до 29 лет — 9 чел., от 30 до 39 лет —23, от 40 до 49 лет — 55, от 50 до 59 лет — 59, 60 лет и старше — 14). Длительность заболевания у 41 больного была до 1 года, у 36 — от 1 года до 5 лет, у 83 — свыше 5 лет. Стеноз БДС I степени койстатирован у 3, II степени — у 62 и III степени — у 83; у 141 па­циента был холедохолитиаз, у 69 — холангит, у 60 — панкреатит, у 110 — желтуха.

Ведущее место в комплексном интраоперационном исследовании принадлежит наи­более достоверным и информативным методам: определению диаметра желчного прото­ка специальным инструментом; манодебитметрии; холангиографии; экстрахоледохеальной трансиллюминации; зондированию через культю пузырного протока резиновыми катетерами; холедохоскопии; биопсии стенки желчного протока и БДС.

Для установления диагноза как абсолютного, так и относительного стеноза БДС необходимо точно знать внутренние диаметры желчного протока в широкой (супрадуо­денальной) и узкой (дуоденальной) части. Их можно определить по операционной холангиограмме, если БДС контрастирован в фазе открытия, или же зондированием ка­тетерами. Методика диагностического зондирования заключается в последовательном проведении через БДС катетеров наибольшего диаметра — 8—6 мм, а затем — мень­шего. Это предотвращает переход зондирования БДС в бужирование и получение непра­вильных, часто завышенных данных о его диаметре.

Функциональное состояние желчных путей зависит от ширины и морфологического состояния стенки протоков. Представление об изменениях диаметра необходимо для установления диагноза, выбора способа завершения холедохотомни, оценки непосред­ственных и отдаленных результатов оперативного вмешательства. Факторами, влияю­щими на диаметр желчного протока, являются возраст больного, длительность заболе­вания и новые условия функционирования после операции. Измерения диаметра желч­ного протока по операционным холангиограммам и специальным инструментом пока­зали, что у 15 больных диаметр не превышал 10 мм, у 87 он был в пределах 11— 15 мм, у 45 — 16—20 мм, у 11 — 21—30 мм и у 2 — в пределах 31—40 мм.

Мы ограничиваем применение ПСТ при диаметре желчного протока более 20 мм. Оптимальный диаметр, по нашему мнению, — до 15 мм при явлениях холедохита и от 16 до 20 мм при отсутствии грубых склеротических изменений в стенке протока. При указанной ширине и изменениях стенок декомпрессионное действие ПСТ может спо­собствовать обратному развитию воспалительного процесса и восстановлению (до опре­деленной степени) функционального состояния желчных протоков. При протоках с узким просветом и выраженном холедохите ПСТ является оптимальным способом вну­треннего дренирования. Декомпрессионный дренаж, дополняющий холедоходуоденостомию в подобной ситуации, не оказывает должного эффекта. Выраженность холангита и холедохита существенно влияет на толщину стенки и диаметр желчного протока. Так, нормальная стенка — толщиной в 1 мм —была только у 22 из 92 больных холангитом, у 55 больных катаральным холангитом она составляла 2 мм, у 15 боль­ных гнойным холангитом — 3 мм; средняя величина наружного и внутреннего диа­метра желчного протока была равна соответственно 12,6 и 10,6 мм; 16,3 и 12,3 мм; 18,3 и 12,3 мм. Таким образом, при выраженном увеличении наружного диаметра внутренний изменяется незначительно, что объясняется утолщением стенки протока при прогрессировании воспалительного процесса. Утолщение стенки распространяется на БДС, и это приводит к непроходимости желчного протока и обтурационной желтухе.

С целью интраоперационной оценки функционального состояния стенки желчного протока предпринята вне- и внутриполостная трансиллюминация у 87 больных и у 54 произведена биопсия участков желчного протока и БДС. При гистологическом ис­следовании мы попытались выяснить зависимость между степенью воспалительных изменений и диаметром протока, толщиной его стенки, длительностью заболевания, установить зависимость морфологических изменений протока и БДС, сопоставить гис­тологические картины с данными осмотра и трансиллюминации. Для биопсии брали кусочки стенки из края вскрытого протока, при ПСТ производили клиновидное иссе­чение стенки БДС. Биопсийный материал фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина. Окраску производили гематоксилин-эозином.

Мы выделили две стадии в развитии воспалительного процесса в стенке протока. У больных в 1-й стадии срок заболевания не превышает 5 лет. Воспалительный про­цесс у них распространяется не на все слои стенки. Диаметр протока обычно не пре­вышает 15 мм, а стенка незначительно утолщена. При трансиллюминации наблюдают­ся затемненные участки очагового и диффузного характера. У этих больных после операции диаметр протока, как правило, восстанавливается до нормальных размеров. 2-я стадия наблюдается при длительности заболевания более 5 лет. Воспалительный процесс распространяется на все слои стенки. Трансиллюминационная картина харак­теризуется отсутствием четкой ангиоархитектоники вследствие диффузных затенений. Диаметр протока обычно превышал 16—20 мм, стенка утолщена и уплотнена. Не­смотря на адекватную операцию, восстановления диаметра протока до нормальных размеров не происходило.

Итак, оценка стадии воспалительного процесса в стенке желчного протока с уче­том возможностей его обратного развития позволяет более обоснованно выбрать способ завершения холедохотомии, в частности ПСТ. Мы считаем, что ПСТ и желчеотводящие анастомозы не могут конкурировать между собой. Показания к ПСТ следующие: ущем­ленные камни БДС; травматическое удаление обтекаемого камня из БДС; мелкие мно­жественные камни и замазкообразная масса в протоках; стенозы БДС II—III степени; хронический ретенционный панкреатит вследствие ущемленного камня или стеноза БДС с распространением процесса на устье вирсунгова протока; острый панкреатит, обусловленный ущемленным камнем БДС и блокадой устья вирсунгова протока.

У 26 больных ПСТ выполнена повторно. Меньшая частота повторной ПСТ по срав­нению с желчеотводящими анастомозами связана с тем, что индуративный панкреатит с явлениями сдавления панкреатической части желчного протока служил противопока­занием для ПСТ. Она противопоказана при сужении дистальной части желчного про­тока более 25 мм; при деструктивном и индуративном панкреатите; при выраженном перидуодените и дуоденальном стазе.

Учитывая особенности хирургической анатомии желчного протока, мы выделяем два варианта рассечения БДС. 1. Парциальная ПСТ — рассечение БДС длиной до 14 мм; разрез проводится до появления устья вирсунгова протока, который индиви­дуально варьирует. 2. Тотальная ПСТ — рассечение БДС на всю длину с выходом на широкую часть желчного протока; длина разреза — в пределах от 15 до 25 мм, в зависимости от индивидуальной протяженности БДС. Выбирая длину разреза при ПСТ, мы исходим из анатомической протяженности БДС: в 60% исследований его длина составляет 10—15 мм, в 30% — 16—20 мм, в 10% — 21—26 мм.

Эффективность операции определяется величиной рассечения БДС. При тотальной ПСТ среднее значение коэффициента (отношение диаметра протока к диаметру со­устья) приближается к 2, что совпадает с анатомическими данными о нормальных взаимоотношениях диаметра протока и просвета БДС. При тотальной ПСТ у большин­ства больных коэффициент приближается к 1,0—2,9, а при парциальной ПСТ он воз­растает до 3,0 —5,9.

Эксперименты по рассечению БДС на трупах позволили сделать заключение, что максимальный диаметр образующегося соустья получается при разрезе не менее 15 мм. Разрезами в 20—25 мм обеспечивается выход разреза на широкую часть желчного протока. При этом диаметр вновь образованного соустья равняется диаметру просвета желчного протока. При парциальной ПСТ не достигается выход на широкую часть протока; ввиду цилиндрической формы просвета БДС, несмотря на возрастание длины разреза, диаметр вновь образованного соустья мало отличается от дооперационного, улучшения оттока желчи не наступает.

Величина рестеноза после ПСТ в среднем составляет 30% первоначального диа­метра соустья, измеренного после рассечения БДС. Поэтому парциальная ПСТ может быть оправдана при удалении крупного камня, ущемленного в широком просвете БДС. При узком просвете парциальная ПСТ не обеспечивает улучшения желчеоттока. Если же при парциальной ПСТ рубец ниже устья вирсунгова протока, то может развиться в последующем ретенционный панкреатит.

Осложнения после ПСТ наблюдались у 24 (15,0%) больных, у 9 (5,6%) из них— с летальным исходом. Причиной летального исхода у 6 больных был панкреонекроз.

ВЫВОДЫ

1. Точное измерение диаметра и оценка стадии воспалительного процесса в стенке желчного протока позволяют обоснованно выбрать способ завершения холедохотомии. Применение ПСТ ограничивается при диаметре желчного протока более 20 мм. Опти­мальным следует считать диаметр до 15 мм при холедохите и 16—20 мм — если в стенке протока нет грубых склеротических изменений.
2. Максимальный диаметр образующегося после ПСТ соустья получается при раз­резе от 15 до 25 мм, когда обеспечивается выход разреза на широкую часть протока. При ПСТ необходимо учитывать индивидуальные колебания длины БДС: БДС длиной 10—15 мм встречается в 60%, 16—20 мм — в 30% и 21—26 мм — в 10% на­блюдений.
3. Величина рестеноза после ПСТ составляет 30% от первоначального диаметра соустья, измеренного непосредственно после рассечения БДС.