X-ray therapy of the duodenum

Full Text

До сих пор проблема патогенеза и терапии язв остается открытой. Ни один из применяемых методов лечения язвенной болезни не является радикальным. Но среди существующих методов лечения рентгенотерапия начинает занимать видное место. Рентгеновский метод подкупает своей простотой, он требует всего несколько сеансов, каждый продолжительностью в несколько минут. Он возможен и в амбулаторной обстановке и, следовательно, не отрывает больного от производства. До сих. пор не решен вопрос: является ли рентгеновский метод причинным или только симптоматическим. Неменов, Гасуль, Багдасаров, Копельман, Ленк, Гольцкнехт и др. считают этот метод лечения относительно каузальным.

По вопросу о механизме действия рентгеновых лучей нет единодушия. Такая разноречивость объясняется полиэтиопатогенезом язвенной болезни. С точки зрения неврогенной теории Бергмана, механизм действия рентгеновых лучей находит объяснение в перестройке вегетативной нервной системы, в изменении ее тонуса в сторону амфотонии и нормотонии. По мнению Ленка, рентгеновский эфект обусловлен во многих случаях устранением спазма. Исходя из теории Баллинта и Зимницкого, некоторые авторы объясняют влияние рентгеновых лучей воздействием на кислотно-щелочное равновесие. В настоящее время Сперанским выдвинута теория о значении центральной нервной системы в дистрофических изменениях организма. С точки зрения этой теории для уничтожения дистрофических процессов в желудке необходимо переключение нервной системы.

В литературе имеется уже достаточный материал относительно эфективности этого способа лечения, которая выявлена в отношении язв желудка, особено малой его кривизны. Поэтому нас особенно интересовала эфективность рентгенотерапии язв 12-перстной кишки. С этой целью мы подбирали почти исключительно случаи язв 12-перстной кишки с нишами.

Всеми авторами (Неменов, Гасуль, Югенбург, Ольховская, Ленк) отмечено, что рентгеновы лучи дают быстрое улучшение субъективных жалоб. Этими же авторами признано и аналгетическое действие рентгеновых лучей. Гасуль приводит случай Страуса, когда у больного с язвой желудка, протекавшей с частыми гастралгиями, после рентгеновского облучения незаметна для больного наступило прободение.

Брюгель и Шульце-Берге видят причину благоприятного действия рентгеновых лучей в понижении желудочной секреции, что способствует заживлению язв. Угнетающее действие рентгеновых лучей на желудочную секрецию отмечают и другие клиницисты (Коттмайер, Багдасаров, Копельман). Однако в некоторых случаях Югенбург наблюдала даже нарастание секреции. Турель указывает, что у лиц с повышенной кислотностью он наблюдал после облучения снижение ее, а у лиц с пониженной кислотностью — через стадию повышения — он получал нормальную кислотность. Далее, Югенбург, Можарова, Гуревич наблюдали случаи, когда под влиянием рентгеновых лучей в короткий срок желудок приобретал почти нормальную форму, положение, контуры и нормальное опорожнение. Гасуль и Голонзко указывают на исчезновение спазма под влиянием рентгеновых лучей. Страус считает, что терапевтические дозы рентгеновых лучей не вызывают морфологических изменений слизистой желудка. Ленк отмечает, что ниши исчезают на 14—20-й день после облучения и объясняет это уменьшением или исчезновением язвенного вала у входа в нишу. Голонзко наблюдал исчезание ниши через 14 дней после 4 сеансов рентгенотерапии. Гольст, Шаль и Неговский указывают, что рентгенотерапия не дает полного анатомического изменения, и только в 2-х случаях они наблюдали исчезновение ниши.

Если в отношении эфективности субъективных ощущений сейчас нет никаких разногласий, если все авторы отмечают быстрое исчезновение болей и всех диспептических явлений, то в отношении длительности этого эфекта вопрос далеко еще не освещен в литературе. Большинство авторов не имеет длительного наблюдения, что мешает им высказаться по этому вопросу.

Из известной нам литературы длительное наблюдение (до 10 лет) мы встречаем в единичных случаях у Ленка и у Югенбург— на большом материале. У других авторов срок наблюдения весьма небольшой (от 1 до 1¹/₂ лет). По мнению Иоффе и Зальцмана рентгенотерапия дает улучшение субъективных ощущений на срок до 6 месяцев, в редких случаях до 2—3 лет. Горина, Фасс и Федорова наблюдали рецидивы через 5, 10, 12 месяцев. На стабильный эфект рентгенотерапии указывает Гукосьян, Поппе и Голонзко.

Наш материал охватывает 66 больных¹, из них 64 мужч. и 2 женщины. Возраст наших больных колеблется от 18 до 62 лет. Наибольшее количество больных падает на возраст от 20 до 40 лет. По социальному положению 49 рабочих и 17 служащих. Большинство наших больных с обильным количеством рецидивов и многолетним страданием.

Каждый больной по поступлении в клинику в течение 2—3 дней подвергался тщательному клиническому обследованию: исследовалась моча, кровь, кал на реакцию Вебера и Грегерсена, желудочный сок и производилось рентгеновское исследование желудочно-кишечного тракта. Желудочный сок брался в большинстве случаев толстым зондом после пробного завтрака Боас-Эвальда. Рентгенологически мы подробнейшим образом фиксировали внимание на тонусе, рельефе слизистой, форме, контурах желудка, смещаемости эвакуации, моторной функции и т. д. После рентгеновского облучения вновь исследовали желудочный сок и больной повторно подвергался рентгеновскому исследованию (большинство больных имеет рентгенограммы до и после облучения). Все наши больные находились, во время пребывания в клинике, на щадящей диете. Всякое медикаментозное лечение нами исключалось.

Лечение рентгеном в большинстве случаев давалось двумя сериями, по 3—4 сеанса каждая, с перерывом 10—12 дней, затем после месячного перерыва проводилась 3-я серия.

Лечение применялось по двум способам: 1) два поля спереди на область желудка и 12-перстной кишки и одно поле сзади на область желудка. 160 к. w. напряжения на вторичной цепи. Сила тока 4 mA. Тубус 9х12, фокусное расстояние—30 см, фильтры 0,5 Cu и I мм Аl; 2 поля спереди и два сзади на область позвоночника от Д₄—L₃. В 51 случае применялась методика № 1, 14 больным применялась методика № 2.

Анализируя наш материал, мы можем констатировать, что в подавляющем большинстве случаев больными отмечалось субъективное улучшение, очень быстро, иногда после 1—2 сеансов, прекращались боли или резко ослабевали по своей интенсивности, исчезала отрыжка, изжога, запоры и другие диспептические явления. После наступавшего улучшения, некоторые из наших больных по собственному желанию выписывались и продолжали лечение амбулаторно. Большинство же больных оставалось на стационарном лечении до окончания 2-й серии.

Для иллюстрации приводим кратко некоторые истории болезни.

Больной Л. (ист. бол. № 32), 21 года, поступил в клинику 10/III 1936 г. с жалобами на боли в эпигастральной области, рвоты, отрыжку и запоры. Боли острого характера, наступают через 1¹/₄—2 часа после еды. Болен с 1932 г., тогда же наблюдалась кровавая рвота. 3-й рецидив. Объективно: изменений особых нет. Желудочный сок: общая к. 54, свободная НСl—0,11. Рентгеноскопия от 15/ІІІ: Bulbus duodeni резко деформирован, по задней его стенке выпячивание, стойко выполненное в продолжение всего исследования (ниша). Значительная болевая чувствительность соответственно Bulbus’y. Подвижность Bulbus’a при пальпации ограничена. Диагноз: Ulcus duodeni ef periduodenitis. Больной получил 4 сеанса рентгенотерапии по методике № 2. Общее состояние улучшилось, все субъективные жалобы, кроме отрыжек, прошли. Повторное исследование желудочного сока: о. к.—60, своб. НСl—0,15. Контрольное рентгеновское исследование 30/VІ 36 г.: по сравнению с предыдущим исследованием— без изменений.

Больной П. (ист. бол. № 42), 62 лет, швейцар, поступил в клинику 23/I 1936 г. с жалобами на боли в эпигастральной области, кислые отрыжки, запоры и тошноты. Болен 15 лет. В анамнезе частые рецидивы. Объективно: болезненность в эпигастральной области и справа от средней линии; здесь же defense musculaire; желудочный сок: о.к—92, своб. НСl—0,26. Рентгенологически (от 26/х1) эвакуация после выжимания, перистальтика глубокая, смещаемость ослабленная, рельеф слизистой усилен, ниша в области Pylorus’а, там же болезненность. После 9 сеансов рентгенотерапии по методике № 1 больной выписался в прекрасном состоянии. Повторное исследование желудочного сока; о. к.—80, своб. НСl—0,22. Рентгеноскопически от 29/V1 никаких изменений (ниша остается). Больной М. (ист. бол. № 34), 30 лет, нормировщик, поступил 6/I 1936 г. с жалобами на режущие боли в подложечной области, наступающей через 1¹/₂— 2 часа после еды, боли ночные и „голодные“, тошноты, рвоты и плохой аппетит. Болен 6 лет. Объективно: defense в пилородуоденальной зоне. Жел. сок: о. к.—76, своб. НС1—0,2. Рентгенологически от 12/I 1936 года: до приема контрастной массы в желудке liquor.

Каудальный отдел расширен. Перистальтика умеренная. Болевая чувствительность в пара-пилорической зоне. Эвакуация ускоренная, Bulbus duodeni увеличен, деформирован. В области наружного recessus’a дивертикулообразное выпячивание, величиною в большую горошину; здесь же значительная болевая чувствительность. Через 2¹/₂ часа желудок пуст. Остаточное пятно соответственно Bulbus’y. Диагноз: Ulcus duodeni. После 7 сеансов (методика № 1) больной выписался в прекрасном состоянии. Повторное исследование жел. сока: о. к.— 74, своб. НСl —0,18. Рентгенологически от 30/VІ: форма из обычной стала в виде полулуния, смещаемость вялая, моторная функция ухудшилась (через 3 часа в желудке незначительный остаток), ниша остается.

Наряду с таким прекрасным улучшением субъективных ощущений среди наших больных был небольшой процент (13¹/₂) случаев, у которых не наступило улучшения, и боли остались и после облучения (ист. бол. № 4, 9. 21, 25).

Объяснение отсутствия эфективности после облучения у этих больных надо искать, повидимому, в застарелости этих случаев, давших стойкие, органические рубцовые изменения. Подобные предположения имеются и в литературе. Такого же мнения и Гасуль. Гукосьян, Поппе и Голонзко также в 3 застарелых случаях с большими деформациями никакого эфекта от рентгенотерапии не получили.

Во время лечения нам приходилось наблюдать у многих больных резкое обострение непосредственно после облучения, выражавшееся в общем недомогании, разбитости, головной боли, тошнотах, иногда рвотах, слюнотечении и отсутствии аппетита. Как видно из таблицы 1 явления общей реакции „рентгенкатера“ наблюдались у 13 больных, что составляет 20%. У некоторых больных эти явления выступали особенно ярко, как, например, у больных с ист. бол. № 19, 21, 38, у которых ни один сеанс рентгеноблучения не проходил без этих явлений. Югенбург, Перетц и Мостова указывают на то, что иногда явления общей реакции настолько резко выражены, что приходится даже прекращать лечение, что имело место и на нашем материале у больного К. (ист. б. 21). Ленк на своем обширном материале не наблюдал резких явлений общей реакции и считал, что если не наступило улучшения после 4-го сеанса, лечение рентгенотерапией должно быть прекращено. По его мнению, хорошо перенесенное первое облучение решает благоприятный исход дальнейшего лечения. Общая реакция почти всегда сопровождает облучение брюшной полости, значительно реже при освещении других частей тела. Возникает важный вопрос, есть ли прямая зависимость между общей реакцией и эфективностью лечения. Коттмайер считает, что пилор спазм, обусловленный рентгенкатером, вызывает повышенную раздражимость секреторной функции и тем самым ухудшает условия для излечения. Наши наблюдения позволяют нам считать, что такая прямая зависимость существует. Действительно, больные с резко выраженными явлениями рентгенкатера не давали нам такого клинического выздоровления. У больных с рентгенкатером отмечалась повышенная кислотность, которая не только не уменьшалась после рентгенотерапии, но даже в некоторых случаях усиливалась.

Изучая желудочную секрецию наших больных, мы имели следующую картину при их поступлении: с повышенной кислотностью 66%, с пониженной—24%, с нормальной—10%. Динамика желудочной секреции у наблюдаемых нами больных такова: 50% без изменения желудочной секреции, в 36% кислотность снизилась, а в 14%—повысилась.

Врачу нередко приходится сталкиваться у язвенных больных с профузными и оккультными кровотечениями. Весьма интересно разрешить принципиально этот вопрос в смысле применения рентгенотерапии у таких больных.

Коттмайер отмечает не только исчезновение свежих кровотечений, но указывает на хороший терапевтический эфект от облучения рентгеновыми лучами при постоянных и длительных кровотечениях. Ленк объясняет благоприятное действие рентгеновых лучей при кровотечениях воздействием на печень и селезенку. Шульце-Берге также видел прекрасные результаты рентгенотерапии при кровотечениях. По мнению Югенбург, рентгеновы лучи противопоказаны при повторных кровотечениях, повторных кровавых рвотах, так как вследствие гиперемии слизистой кровотечение может усилиться. Югенбург рекомендует в таких случаях начинать облучение с малых доз, при условии отсутствия крови в кале.

Среди наших больных было несколько случаев со свежими профузными кровотечениями. Мы очень рано применили рентгенотерапию (6—8 сеансов) и получили положительный эфект. Наши наблюдения ведутся на протяжении 2 лет: все это время больные находятся в нашем поле зрения. У многих из них эфект после облучения был нестойкий.

Чем можно объяснить различие эфективности рентгенотерапии при язвах 12-перстной кишки и язвы желудка? В своей монографии проф. И. Г. Шлифер указывает на те специфические черты, которые присущи язвам 12-перстной кишки. Специфичность этих язв, имеющих совершенно одинаковый этиопатогенез, а, следовательно, одинаковую тенденцию к заживлению или прогрессированию, обусловлена, по его мнению, различием в величине, подвижности и толщине стенок этих органов. Это и служит причиной, что язвенный процесс гораздо резче будет выделяться на небольшой по объему тонкостенной и малоподвижной 12-перстной кишке, чем на значительно большем по размеру желудке. Возможно, этим объясняется, что анатомические изменения скорее исчезают в желудке, где они менее резко будут выделяться, тогда как самые незначительные изменения в duod. будут нами еще отчетливо обнаруживаться.

Изучая функциональные и органические взменения желудка и 12-перстной кишки на нашем материале до и после рентгенотерапии, мы могли отметить, что эфективность лечения сказывается больше всего на уменьшении субъективных жалоб больного, и в первую очередь на уменьшении болей. Диспептические явления, как отрыжка, изжога, тошнота, рвота и др. проходили под влиянием рентгенотерапии. Отмечается также улучшение моторной функции. Что касается анатомических изменений, то во многих случаях в своей тенденции они оставались такими же, какими они были и до облучения.

Выводы: 1. Рентгенотерапия язвы 12-перстной кишки не во всех случаях дает анатомическое излечение.

2. Ниши при язвах 12-перстной кишки в большинстве наших случаев не исчезали.
3. В подавляющем большинстве случаев рентгенотерапия дает улучшение субъективных ощущений.
4. Среди всех консервативных и паллиативных методов лечения, рентгенотерапия, пожалуй, имеет право занять одно из видных мест.
5. Наш материал ставит под сомнение взгляд Шульце-Берге, который рекомендует применять рентгенотерапию у каждого язвенного больного. Грубые рубцовые изменения вряд ли могут поддаваться тем дозам рентгеновых лучей, которые обычно применяются при терапии.

 

¹) Часть больных была предоставлена в наше распоряжение заведующим 1 терапевтич. отделением д-ром А. А. Кнабе, которому за это приносим нашу благодарность.

About the authors

A. I. Brook

Kharkov 2nd Medical Institute

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Faculty Therapeutic Clinic, Department of Radiology

Ukraine, Kharkov

S. I. Lieberman

Kharkov 2nd Medical Institute

Email: info@eco-vector.com

Faculty Therapeutic Clinic, Department of Radiology

Ukraine, Kharkov

References

Supplementary files