Ways to improve medical care in the perinatal period

Abstract

In the article "Some ritual issues of modern obstetrics and ways to solve them" (Kazan medical Zh., 1978, 4) prof. SM Becker put forward for discussion 3 aspects of the problem of reducing maternal and child morbidity and mortality, each of which is of great importance, requires discussion and further scientific developments. In this regard, I would like to dwell on the first two issues, which are largely interconnected.

Full Text

В статье «Некоторые ритуальные вопросы современного акушерства и пути их решения» (Казанский мед. ж., 1978, 4) проф. С. М. Беккер выдвинул для обсуждения 3 аспекта проблемы снижения материнской и детской заболеваемости и смертности, каждый из которых имеет большое значение, требует обсуждения и дальнейших на­учных разработок. В связи с этим хотелось бы остановиться на двух первых вопро­сах, которые в большой мере связаны между собой.

Совершенно справедливо С. М. Беккер подчеркивает, что рождение в асфиксии представляет большую опасность для здоровья детей в последующем, и предлагает при выработке методов терапии асфиксии новорожденных больше внимания уделить изучению отдаленных последствий для детей.

Охрана здоровья ребенка в антенатальном периоде заключается в своевременном выявлении осложнений и заболеваний у матери во время беременности (включая экстрагенитальные) и их лечении или уменьшении степени неблагоприятного влияния патологического процесса в организме беременной на плод.

С этой точки зрения следует считать правильной постановку вопроса С. М. Бек­кером о необходимости более глубокого изучения преморбидного фона у беременных с поздним токсикозом и ранних симптомов как претоксикоза, так и токсикоза, хотя на современном уровне наших знаний трудно говорить о развитии «чистого» токсикоза в ранние сроки беременности.

С. М. Беккер подробно разбирает вопрос о роли патологического течения родов в возникновении осложнений для плода и среди причин заболеваемости детей указы­вает на такие, как роды в тазовом предлежании, перенашивание, крупный плод и т. д. Следует считать весьма целесообразным для акушеров пересмотр некоторых устояв­шихся позиций в отношении ведения родов, расширение показаний при ряде ослож­нений для своевременного производства кесарева сечения.

Несмотря на- профилактические и лечебные мероприятия во время беременности и родов, определенное число детей (3—7%) рождается в асфиксии. С. М. Беккер пола­гает, что для снижения неврологической заболеваемости детей в последующем боль­шое значение имеют время реанимации детей, родившихся в асфиксии, и показания к реанимационным мероприятиям. Иными словами, он считает, что не следует ожив­лять всех детей, родившихся в асфиксии, и проводить реанимационные мероприятия чрезмерно долго. Однако решать эти важные вопросы однозначно нельзя. Известно, что часть детей, родившихся в тяжелой асфиксии, несмотря на минимальные меры по восстановлению жизнедеятельности, остаются живы, а в последующем у них раз­виваются тяжелые неврологические заболевания.

Опыт нашей клиники свидетельствует, что отдаленные последствия асфиксии но­ворожденных зависят не только от времени начала реанимационных мероприятий, но м от их полноты. Чем раньше начата peaнимация, чем более полно она осуществлена, тем лучший результатов удается достигнуть.

В последние годы работами ряда специалистов, в том числе и исследованиями, проведенными в нашей клинике, показано, что кислородная недостаточность у плода приводит к выраженному нарушению метаболизма и гемодинамики в организме но­ворожденного, а также к изменению жизнедеятельности почти всех органов и систем. Учитывая эти изменения, необходимо при рождении детей в асфиксии прово­дить комплексную терапию, направленную на устранение гипоксии и метаболических нарушений, а также на нормализацию сердечной деятельности и гемодинамики. В ком­плекс мер должно входить прежде всего адекватное снабжение кислородом. Доставка кислорода при легкой асфиксии может быть осуществлена с помощью маски, при тяжелых же состояниях обязательна интубация и искусственная вентиляция легких.

Устранению метаболических и гемодинамических нарушений у новорожденных, родившихся в асфиксии, способствует комплексная инфузионная терапия: введение' раствора глюкозы, кокарбоксилазы, раствора натрия оксибутирата. Уменьшить пост гипоксический отек головного мозга позволяет, наряду с осмодиуретиками, введение в сосудистое русло декстранов (реополиглюкина), а также альбумина, плазмы. Инфу­зионная терапия обеспечивает более быстрое выведение детей из состояния асфиксии и предупреждает многие осложнения в первые дни жизни. Улучшение мозгового крово­обращения, как показали наши исследования, может быть достигнуто при применении краниоцеребральной гипотермии (КЦГ). При КЦГ создаются условия для улучшениям микроциркуляции, особенно в сосудах мозга, что уменьшает его кровенаполнение, предотвращает диапедезные кровоизлияния в паренхиму мозга. Этот метод способ­ствует более длительному переживанию нейронов при гипоксии, более быстрому вос­становлению клеточных мембран и обменных процессов в них.

По нашим данным, КЦГ не следует применять у детей с респираторным дистресс-синдромом, с выраженной дыхательной, недостаточностью, с пороками развития, а также с массивными субарахноидальными, внутрижелудочковыми и субдуральными кровоизлияниями (диагноз может быть уточнен при спинномозговой пункции, транс­иллюминации черепа, эхоэнцефалографии). Однако если диагноз остается сомнитель­ным, целесообразно провести сеанс КЦГ.

После выведения новорожденных из асфиксии надлежит установить тщательное наблюдение и уход за ними и продолжать интенсивную комплексную терапию, на­правленную на дальнейшее устранение дыхательной и сердечной недостаточности, на коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений.

В нашей клинике было проведено сравнительное изучение состояния детей в двух группах: оживленных обычным методом и получивших описанное выше интен­сивное лечение.

Из 33 детей 1-й группы 19 при рождении получили оценку по шкале Апгар- 4 балла и ниже, остальные — 5 баллов, но затем состояние их ухудшилось. Комплекс лечения детей этой группы включал искусственную вентиляцию легких, инфузию ще­лочных растворов, глюкозы, кордиальную терапию; в последующие дни проводилось симптоматическое лечение.

Состояние детей в первые дни жизни было тяжелым: наблюдалось нарастание церебральной симптоматики с развитием судорожного синдрома (27) и псевдобульбарных явлений (17)., с угнетением безусловных рефлексов, мышечной гипертонией или атонией и появлением очаговых симптомов (12). Большинство детей этой группы (25) были переведены в специализированные стационары с тяжелой неврологической' симптоматикой.                                                                               -                                                                                         .

При катамнестическом обследовании детей 1-й группы, проводившемся с 8-месяч­ного их возраста до 6 лет, было установлено, что, несмотря на ранний перевод из родильного дома в специализированные стационары, у большинства из них разви­лись грубые органические изменения в центральной нервной системе. У 18 детей, сформировался синдром детского церебрального паралича со вторичной микроцефа­лией, грубым отставанием как психического развития, так и статико-моторных функ­ций, и судорожный синдром. У 5 детей этой группы. Отмечалась задержка речевого развития, гемисиндром, некоторое отставание моторных функций 10 детей этой группы к пятилетнему возрасту практически здоровы.

2-я группа включала 42 ребенка, которые также родились в тяжелом состоянии или их состояние ухудшилось в первые же сутки после рождения. 28 детей получили оценку по шкале Апгар 4—0 баллов, 9 детей — 5—6 баллов, 5 детей — 7 баллов, но- затем у них проявились симптомы нарушений со стороны ЦНС. В этой группе ком­плекс терапии включал КЦГ (4 детям КЦГ осуществлялось дважды). Лечение спо­собствовало значительному улучшению неврологического статуса. 18 детей на 10—14-й день были выписаны, остальные переведены в специализированные отделения.

Катамнестическое обследование в возрасте от 10 мес. до 3 лет показало, что 27 из 42 детей практически здоровы, у 5 сформировался синдром детского паралича, (у 3 из них при рождении были явления кровоизлияния в мозг, у 2 — длительная ги­поксия за счет осложненного течения беременности матери и родов). У остальных^ детей выявлены функциональные изменения ЦНС (церебро-астенический синдром).

Данные катамнеза свидетельствуют, что включение краниоцеребральной гипотермии в комплекс реанимационных мероприятий предупреждает нарастание изменений со стороны центральной нервной системы. Вместе с тем необходимо учитывать противо­показания к КЦГ.

На основании указанного следует, что отдаленные результаты реанимации детей, родившихся в асфиксии, зависят в большей мере от характера проводимой терапии.

В заключение хотелось бы отметить своевременность и важность поднятых авто­ром статьи вопросов, обсуждение которых позволит наметить пути дальнейших науч­ных изысканий по профилактике и терапии заболеваний плода и новорожденного.      Поступила 19 декабря 1978г.

К дискуссии по поводу статьи проф. С. М. Беккера «Некоторые актуальные вопросы современного акушерства и пути их решения»

Статью выдающегося акушера-гинеколога профессора С. М. Беккера, опублико­ванную, к сожалению, после его смерти, можно рассматривать, как завещание нам, живым. В статье поднимаются актуальные вопросы, на которые необходимо искать и находить ответы в интересах как ныне живущих, так и будущих поколений.

Профессором С. М. «Беккером высказаны очень оригинальные мысли о сроке бе­ременности, при котором формируется поздний токсикоз, о претоксикозе. Интересно его рассуждение о противоположности в развитии болезни, связанной с наследствен­ностью— резус-конфликте, который возникает при несовместимости матери и плода по антигенам крови и развивается на основе иммунологической реакции у матери на ранних сроках беременности. При последующих беременностях резус-конфликт усугубляется. Токсикоз чаще развивается при первой беременности, тогда как при повторных беременностях его рецидив у большинства женщин отсутствует, что дей­ствительно ставит под сомнение вопрос об иммунологическом конфликте при токсикозе.

Приведенные в статье данные о физиологическом снижении АД у беременных при сроке 12—16 недель и отсутствии в дальнейшем у этой группы беременных токсикоза, возможно, имеют под собой объяснение и другого факта: достоверного увеличения количества циркулирующей крови к концу I триместра беременности (Н. Л. Гармашева, «Введение в перинатальную медицину», 1978, стр. 38). Похоже, что если организм беременной справляется с этим увеличением количества циркулирующей крови, то чаще всего он справляется и со следующим пиком увеличения количества крови, относящимся к 26—36-й неделям беременности. Эти же сроки приведены профессором С. М. Беккером при указании на претоксикоз или начальные клиниче­ские проявления токсикоза, выявляемые с 26—30 недель в виде скрытых отеков, лабильности сосудистой системы, нарушения функции почек.

Нами в практической деятельности замечено повышение АД у рожениц при об­витиях пуповины плода и развитии вследствие этого у плода внутриутробной асфик­сии. После рождения плода АД у родильниц нормализовалось без лечения в раннем- послеродовом периоде, иногда в течение суток. Замеченный нами симптом, при под­тверждении другими исследователями, в память о профессоре С. М. Беккере мы предложили бы назвать симптомом Беккера.

Касаясь вопроса о применении антибиотиков в комплексном лечении послеродовых, септических заболеваний, мы считаем, что нельзя согласиться с мнением автора в его предположении о снижении эффективности антибиотикотерапии в связи с «консер­вацией» тканей и органов больного человека этими препаратами. Вполне реально, что антибиотики хорошо консервируют мясо, рыбу и тому подобные «мертвые» струк­туры, но для объяснения снижения эффективности антибиотикотерапии на живой организм больше подходит, как нам кажется, объяснение, данное Г. Стентом в его книге «Молекулярная генетика» (1974, стр. 148—151), где указано: «если для лече­ния бактериальной инфекции применяют пенициллин, то врач с самого начала должен вводить этот антибиотик в возможно максимальных концентрациях. Это обеспечит наибольшую вероятность того, что будут убиты все патогенные бактерии, и снизит вероятность отбора мутантов, устойчивых к высоким концентрациям пенициллина. Если же больному, наоборот, сначала дают небольшую дозу антибиотика и затем, при отсутствии эффекта, дозу повышают, то при таком постепенном повышении дозы антибиотика есть риск провести последовательный отбор все более и более устойчивых мутантов патогенной бактерии. При лечении стрептомицином уже не так важно из­бегать такого ступенчатого повышения дозы лекарства, так как даже в присутствии низких концентраций стрептомицина отбираются мутанты, обладающие устойчивостью к высоким дозам этого антибиотика. Предотвратить появление таких мутантов прак­тически невозможно».

Сочетанное применение антибиотиков различных типов и направлено на то, чтобы избежать при лечении появления устойчивых штаммов бактерий. Но прав профессор С. М. Беккер в том, что эта «уловка» не всегда помогает, и поэтому, действительно, на повестку дня встал вопрос о комплексном лечении септических заболеваний с применением и других медикаментозных средств, о повышении защитных сил ослаб­ленного родами женского организма.