Ways to improve medical care in the perinatal period
- Authors: Galkov V.M.1
-
Affiliations:
- MOLGMI im. N. Pirogova
- Issue: Vol 61, No 2 (1980)
- Pages: 77-79
- Section: Articles
- Submitted: 21.03.2021
- Accepted: 21.03.2021
- Published: 31.03.1980
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/63873
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj63873
- ID: 63873
Cite item
Full Text
Abstract
In the article "Some ritual issues of modern obstetrics and ways to solve them" (Kazan medical Zh., 1978, 4) prof. SM Becker put forward for discussion 3 aspects of the problem of reducing maternal and child morbidity and mortality, each of which is of great importance, requires discussion and further scientific developments. In this regard, I would like to dwell on the first two issues, which are largely interconnected.
Keywords
Full Text
В статье «Некоторые ритуальные вопросы современного акушерства и пути их решения» (Казанский мед. ж., 1978, 4) проф. С. М. Беккер выдвинул для обсуждения 3 аспекта проблемы снижения материнской и детской заболеваемости и смертности, каждый из которых имеет большое значение, требует обсуждения и дальнейших научных разработок. В связи с этим хотелось бы остановиться на двух первых вопросах, которые в большой мере связаны между собой.
Совершенно справедливо С. М. Беккер подчеркивает, что рождение в асфиксии представляет большую опасность для здоровья детей в последующем, и предлагает при выработке методов терапии асфиксии новорожденных больше внимания уделить изучению отдаленных последствий для детей.
Охрана здоровья ребенка в антенатальном периоде заключается в своевременном выявлении осложнений и заболеваний у матери во время беременности (включая экстрагенитальные) и их лечении или уменьшении степени неблагоприятного влияния патологического процесса в организме беременной на плод.
С этой точки зрения следует считать правильной постановку вопроса С. М. Беккером о необходимости более глубокого изучения преморбидного фона у беременных с поздним токсикозом и ранних симптомов как претоксикоза, так и токсикоза, хотя на современном уровне наших знаний трудно говорить о развитии «чистого» токсикоза в ранние сроки беременности.
С. М. Беккер подробно разбирает вопрос о роли патологического течения родов в возникновении осложнений для плода и среди причин заболеваемости детей указывает на такие, как роды в тазовом предлежании, перенашивание, крупный плод и т. д. Следует считать весьма целесообразным для акушеров пересмотр некоторых устоявшихся позиций в отношении ведения родов, расширение показаний при ряде осложнений для своевременного производства кесарева сечения.
Несмотря на- профилактические и лечебные мероприятия во время беременности и родов, определенное число детей (3—7%) рождается в асфиксии. С. М. Беккер полагает, что для снижения неврологической заболеваемости детей в последующем большое значение имеют время реанимации детей, родившихся в асфиксии, и показания к реанимационным мероприятиям. Иными словами, он считает, что не следует оживлять всех детей, родившихся в асфиксии, и проводить реанимационные мероприятия чрезмерно долго. Однако решать эти важные вопросы однозначно нельзя. Известно, что часть детей, родившихся в тяжелой асфиксии, несмотря на минимальные меры по восстановлению жизнедеятельности, остаются живы, а в последующем у них развиваются тяжелые неврологические заболевания.
Опыт нашей клиники свидетельствует, что отдаленные последствия асфиксии новорожденных зависят не только от времени начала реанимационных мероприятий, но м от их полноты. Чем раньше начата peaнимация, чем более полно она осуществлена, тем лучший результатов удается достигнуть.
В последние годы работами ряда специалистов, в том числе и исследованиями, проведенными в нашей клинике, показано, что кислородная недостаточность у плода приводит к выраженному нарушению метаболизма и гемодинамики в организме новорожденного, а также к изменению жизнедеятельности почти всех органов и систем. Учитывая эти изменения, необходимо при рождении детей в асфиксии проводить комплексную терапию, направленную на устранение гипоксии и метаболических нарушений, а также на нормализацию сердечной деятельности и гемодинамики. В комплекс мер должно входить прежде всего адекватное снабжение кислородом. Доставка кислорода при легкой асфиксии может быть осуществлена с помощью маски, при тяжелых же состояниях обязательна интубация и искусственная вентиляция легких.
Устранению метаболических и гемодинамических нарушений у новорожденных, родившихся в асфиксии, способствует комплексная инфузионная терапия: введение' раствора глюкозы, кокарбоксилазы, раствора натрия оксибутирата. Уменьшить пост гипоксический отек головного мозга позволяет, наряду с осмодиуретиками, введение в сосудистое русло декстранов (реополиглюкина), а также альбумина, плазмы. Инфузионная терапия обеспечивает более быстрое выведение детей из состояния асфиксии и предупреждает многие осложнения в первые дни жизни. Улучшение мозгового кровообращения, как показали наши исследования, может быть достигнуто при применении краниоцеребральной гипотермии (КЦГ). При КЦГ создаются условия для улучшениям микроциркуляции, особенно в сосудах мозга, что уменьшает его кровенаполнение, предотвращает диапедезные кровоизлияния в паренхиму мозга. Этот метод способствует более длительному переживанию нейронов при гипоксии, более быстрому восстановлению клеточных мембран и обменных процессов в них.
По нашим данным, КЦГ не следует применять у детей с респираторным дистресс-синдромом, с выраженной дыхательной, недостаточностью, с пороками развития, а также с массивными субарахноидальными, внутрижелудочковыми и субдуральными кровоизлияниями (диагноз может быть уточнен при спинномозговой пункции, трансиллюминации черепа, эхоэнцефалографии). Однако если диагноз остается сомнительным, целесообразно провести сеанс КЦГ.
После выведения новорожденных из асфиксии надлежит установить тщательное наблюдение и уход за ними и продолжать интенсивную комплексную терапию, направленную на дальнейшее устранение дыхательной и сердечной недостаточности, на коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений.
В нашей клинике было проведено сравнительное изучение состояния детей в двух группах: оживленных обычным методом и получивших описанное выше интенсивное лечение.
Из 33 детей 1-й группы 19 при рождении получили оценку по шкале Апгар- 4 балла и ниже, остальные — 5 баллов, но затем состояние их ухудшилось. Комплекс лечения детей этой группы включал искусственную вентиляцию легких, инфузию щелочных растворов, глюкозы, кордиальную терапию; в последующие дни проводилось симптоматическое лечение.
Состояние детей в первые дни жизни было тяжелым: наблюдалось нарастание церебральной симптоматики с развитием судорожного синдрома (27) и псевдобульбарных явлений (17)., с угнетением безусловных рефлексов, мышечной гипертонией или атонией и появлением очаговых симптомов (12). Большинство детей этой группы (25) были переведены в специализированные стационары с тяжелой неврологической' симптоматикой. - .
При катамнестическом обследовании детей 1-й группы, проводившемся с 8-месячного их возраста до 6 лет, было установлено, что, несмотря на ранний перевод из родильного дома в специализированные стационары, у большинства из них развились грубые органические изменения в центральной нервной системе. У 18 детей, сформировался синдром детского церебрального паралича со вторичной микроцефалией, грубым отставанием как психического развития, так и статико-моторных функций, и судорожный синдром. У 5 детей этой группы. Отмечалась задержка речевого развития, гемисиндром, некоторое отставание моторных функций 10 детей этой группы к пятилетнему возрасту практически здоровы.
2-я группа включала 42 ребенка, которые также родились в тяжелом состоянии или их состояние ухудшилось в первые же сутки после рождения. 28 детей получили оценку по шкале Апгар 4—0 баллов, 9 детей — 5—6 баллов, 5 детей — 7 баллов, но- затем у них проявились симптомы нарушений со стороны ЦНС. В этой группе комплекс терапии включал КЦГ (4 детям КЦГ осуществлялось дважды). Лечение способствовало значительному улучшению неврологического статуса. 18 детей на 10—14-й день были выписаны, остальные переведены в специализированные отделения.
Катамнестическое обследование в возрасте от 10 мес. до 3 лет показало, что 27 из 42 детей практически здоровы, у 5 сформировался синдром детского паралича, (у 3 из них при рождении были явления кровоизлияния в мозг, у 2 — длительная гипоксия за счет осложненного течения беременности матери и родов). У остальных^ детей выявлены функциональные изменения ЦНС (церебро-астенический синдром).
Данные катамнеза свидетельствуют, что включение краниоцеребральной гипотермии в комплекс реанимационных мероприятий предупреждает нарастание изменений со стороны центральной нервной системы. Вместе с тем необходимо учитывать противопоказания к КЦГ.
На основании указанного следует, что отдаленные результаты реанимации детей, родившихся в асфиксии, зависят в большей мере от характера проводимой терапии.
В заключение хотелось бы отметить своевременность и важность поднятых автором статьи вопросов, обсуждение которых позволит наметить пути дальнейших научных изысканий по профилактике и терапии заболеваний плода и новорожденного. Поступила 19 декабря 1978г.
К дискуссии по поводу статьи проф. С. М. Беккера «Некоторые актуальные вопросы современного акушерства и пути их решения»
Статью выдающегося акушера-гинеколога профессора С. М. Беккера, опубликованную, к сожалению, после его смерти, можно рассматривать, как завещание нам, живым. В статье поднимаются актуальные вопросы, на которые необходимо искать и находить ответы в интересах как ныне живущих, так и будущих поколений.
Профессором С. М. «Беккером высказаны очень оригинальные мысли о сроке беременности, при котором формируется поздний токсикоз, о претоксикозе. Интересно его рассуждение о противоположности в развитии болезни, связанной с наследственностью— резус-конфликте, который возникает при несовместимости матери и плода по антигенам крови и развивается на основе иммунологической реакции у матери на ранних сроках беременности. При последующих беременностях резус-конфликт усугубляется. Токсикоз чаще развивается при первой беременности, тогда как при повторных беременностях его рецидив у большинства женщин отсутствует, что действительно ставит под сомнение вопрос об иммунологическом конфликте при токсикозе.
Приведенные в статье данные о физиологическом снижении АД у беременных при сроке 12—16 недель и отсутствии в дальнейшем у этой группы беременных токсикоза, возможно, имеют под собой объяснение и другого факта: достоверного увеличения количества циркулирующей крови к концу I триместра беременности (Н. Л. Гармашева, «Введение в перинатальную медицину», 1978, стр. 38). Похоже, что если организм беременной справляется с этим увеличением количества циркулирующей крови, то чаще всего он справляется и со следующим пиком увеличения количества крови, относящимся к 26—36-й неделям беременности. Эти же сроки приведены профессором С. М. Беккером при указании на претоксикоз или начальные клинические проявления токсикоза, выявляемые с 26—30 недель в виде скрытых отеков, лабильности сосудистой системы, нарушения функции почек.
Нами в практической деятельности замечено повышение АД у рожениц при обвитиях пуповины плода и развитии вследствие этого у плода внутриутробной асфиксии. После рождения плода АД у родильниц нормализовалось без лечения в раннем- послеродовом периоде, иногда в течение суток. Замеченный нами симптом, при подтверждении другими исследователями, в память о профессоре С. М. Беккере мы предложили бы назвать симптомом Беккера.
Касаясь вопроса о применении антибиотиков в комплексном лечении послеродовых, септических заболеваний, мы считаем, что нельзя согласиться с мнением автора в его предположении о снижении эффективности антибиотикотерапии в связи с «консервацией» тканей и органов больного человека этими препаратами. Вполне реально, что антибиотики хорошо консервируют мясо, рыбу и тому подобные «мертвые» структуры, но для объяснения снижения эффективности антибиотикотерапии на живой организм больше подходит, как нам кажется, объяснение, данное Г. Стентом в его книге «Молекулярная генетика» (1974, стр. 148—151), где указано: «если для лечения бактериальной инфекции применяют пенициллин, то врач с самого начала должен вводить этот антибиотик в возможно максимальных концентрациях. Это обеспечит наибольшую вероятность того, что будут убиты все патогенные бактерии, и снизит вероятность отбора мутантов, устойчивых к высоким концентрациям пенициллина. Если же больному, наоборот, сначала дают небольшую дозу антибиотика и затем, при отсутствии эффекта, дозу повышают, то при таком постепенном повышении дозы антибиотика есть риск провести последовательный отбор все более и более устойчивых мутантов патогенной бактерии. При лечении стрептомицином уже не так важно избегать такого ступенчатого повышения дозы лекарства, так как даже в присутствии низких концентраций стрептомицина отбираются мутанты, обладающие устойчивостью к высоким дозам этого антибиотика. Предотвратить появление таких мутантов практически невозможно».
Сочетанное применение антибиотиков различных типов и направлено на то, чтобы избежать при лечении появления устойчивых штаммов бактерий. Но прав профессор С. М. Беккер в том, что эта «уловка» не всегда помогает, и поэтому, действительно, на повестку дня встал вопрос о комплексном лечении септических заболеваний с применением и других медикаментозных средств, о повышении защитных сил ослабленного родами женского организма.
About the authors
V. M. Galkov
MOLGMI im. N. Pirogova
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Obstetrics and Gynecology
Russian Federation