Changes in prothrombin index during the treatment of sodium warfarin in patients with coronary insufficiency

Abstract

Thromboembolic complications arising from myocardial infarction not only complicate the clinic and aggravate the course of the disease, but in some patients determine the outcome of the disease.

Full Text

Тромбоэмболические осложнения, возникающие при инфаркте миокарда, не только усложняют клинику и отягощают течение болезни, но у ряда больных определяют исход заболевания.

Широкое применение антикоагулянтов открыло новые возможности по предупреждению и лечению тромбоэмболических осложнений и, прежде всего, коронарной недостаточности, смертность от которой занимает одно из первых мест.

Антикоагулянтная терапия коронарной недостаточности позволила снизить смертность, уменьшить количество тромбоэмболических осложнений и быстрее возвратить тысячи людей к активной трудовой деятельности.

Многие из применяемых антикоагулянтов имеют существенные недостатки, поэтому продолжаются упорные поиски новых препаратов. Не так давно в клинический обиход стал внедряться антикоагулянт дикумаринового ряда варфарина натрия, синтезированный Линком в 1942 г. Натриевое соединение варфарина представляет собой белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде, его можно давать внутрь, вводить подкожно, внутримышечно, внутривенно или ректально. Это первый синтетический антикоагулянт, обладающий таким уникальным свойством. Под влиянием его тормозится синтез протромбина, проконвертина и тромботропина.

В нашей стране варфарин-натрий получен на кафедре фармакологии 2-го Московского медицинского института им. Пирогова В. В. Васильевой и К. М. Лакиным в 1962 г. В эксперименте однократное введение препарата в дозе 1 мг/кг вызывает через 14—18 часов снижение протромбинового показателя на 40—60%, а введение в последующем 0,1 мг/кг позволяло поддерживать длительное время низкий уровень протромбина (В. В. Васильева, К. М. Лакин, 1962).

В терапевтических дозах препарат мало токсичен, вызывает гипопротромбинемию быстрее и более постоянную, чем дикумарин. При внутривенном введении гипопротромбиновый эффект наступал через 21 час, а при введении внутрь — через 24 часа, максимальное снижение протромбинового показателя наступает через 48—72 часа.

Авторы, изучавшие применение варфарина натрия в клинике и в эксперименте, пришли к выводу, что препарат обладает хорошим антикоагулирующим свойством, по сравнению с дегидраоксикумарином, и в меньших дозах дает более выраженный гипопротромбинемический эффект, не вызывает токсических явлений, редко обусловливает геморрагические осложнения, а поэтому является одним из лучших антикоагулянтов.

Применять варфарин натрия рекомендуется в первые сутки по 50—60 мг, а в последующие дни, в зависимости от величины протромбинового показателя, от 10 до 25 мг в сутки.

Нами варфарин натрия применялся у 73 больных, из которых 22 страдали хронической коронарной недостаточностью, а у 51 был инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда в передней стенке левого желудочка был у 27 человек (8 — передняя стенка, 6—передняя стенка и межжелудочковая перегородка, 7—передняя боковая стенка левого желудочка и межжелудочковая перегородка, 6—передне-боковая стенка левого желудочка); в задней стенке левого желудочка у 7 (6—задняя стенка, 1 — задняя стенка и межжелудочковая перегородка); в передней и задней стенке левого желудочка с вовлечением межжелудочковой перегородки — у 2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда наблюдался у 10 больных и у 5 локализация не уточнена.

Из 51 больного у 4 наблюдалась астмоидная форма инфаркта миокарда. У 4 больных развилась аневризма сердца, причем у 2 — острая. У 6 больных наблюдалось расстройство ритма: у 4 — блокада ножек пучка Гиса, причем у одного она сочеталась с мерцательной аритмией, а у другого — с пароксизмальной тахикардией, у 2—мерцательная аритмия.

У всех наблюдаемых больных клинически выявлялся атеросклероз коронарных сосудов, а у 37 из них имелось сочетание атеросклероза с гипертонической болезнью (гипертоническая болезнь II-В ст. у 31 и III ст. — у 6).

Мужчин было 39 и женщин—34. В возрасте до 40 лет — 4, до 50—15, до 60— 36 и старше—18.

В первые часы и минуты наркотическими средствами снимали ангинозный приступ или астмоидное состояние. Для борьбы с острой сердечно-сосудистой недостаточностью применяли коргликон, кордиамин, кофеин, а некоторым больнымвводили мезатон или артеринол внутривенно. Проводилась оксигенотерапия. В первые сутки 50-49 мг варфарина натрия сочеталось с введением гепарина по 5000—6000 ед. внутримышечно через 6 часов. В последующие дни поддерживающая доза колебалась в пределах 10—15—20 мг в сутки. Кѵрс лечения длился от .2 (стенокардия) до 8 недель (инфаркт миокарда).

«Лечение проводилось под контролем протромбинового индекса, определяемого по методу Квика в модификации Туголукова.

До назначения варфарина натрия протромбиновый индекс определяется у 69 больных.                       ^J

У большей части больных он был нормален. Самый низкий уровень протромбинового показателя, при котором применялся варфарин натрия, был 55% а самый высокий — 140 %.

Снижение коагуляционной способности крови наступало через 24—36 часов, а после отмены препарата протромбиновый показатель у большинства больных приходил к исходным цифрам через 36—48 часов. Правда, у двух больных после отмены препарата уровень протромбина на следующие сутки продолжал снижаться, а затем — повысился до исходных цифр.

Уровень протромбинового показателя в течение первых 2 дней снизился до 40—60% у 37 больных. Ниже 40% он был у 7, на уровне 61—70% — у 16, а у 3 был выше 80%.

Варфарин натрия у большинства больных снижает протромбиновый показатель в первые сутки в два и более раза. Так, у больной П., 59 лет, после приема 40 мг в первые сутки протромбиновый показатель со 126% к утру следующего дня снизился до 65%, а у больной К., 51 г—со 136% до 51%, у больной П, 50 лет— со 140% до 85% и т. д.

Терапевтический уровень протромбинового показателя у 20 больных достигнут через сутки, а у 19 — через 2, у 14 — через 3 суток, у 4 — через 4 суток, у 11 — более чем через 5 дней. У 5 больных терапевтический уровень не достигнут, несмотря на применение поддерживающих доз варфарина в 15—20 мг в сутки.

Поддерживающими дозами протромбиновый показатель удерживался на уровне от 40 до 31% и ниже (в средних числах) у 2 больных; от 50 до 41 %—у 18, от 60 до 51 %—у 19, от 70 до 61 %—у 20, от 80 до 71 % — у 10 и от 90 до 81%—у 2.

При лечении варфарином отмечаются колебания чувствительности организма к препарату, вследствие чего поддерживающую дозу приходится менять, а это, следовательно, требует более частого исследования протромбинового показателя, что не очень удобно для больных и лаборатории.

У ряда больных отмечалось падение протромбинового показателя до 19—21%, а у некоторых больных при приеме 15—20 мг протромбиновый индекс мог с 40% повышаться до 80—90%.

Кроме того, небольшие дозы варфарина натрия (20—30 мг) выраженного гипопротромбинемического эффекта не давали, а у 3 больных отмечалось даже повышение уровня протромбина по отношению к исходному. Так, больному Л., 80 лет, при исходном протромбиновом показателе 63% дано 20 мг варфарина натрия, на следующий день уровень протромбина повысился до 91%.

Следовательно, при назначении антикоагулянтов необходимо учитывать не только уровень протромбина в крови, но и его спонтанное снижение в первые дни инфаркта миокарда под влиянием физиологической антисвертывающей системы крови (Б. А. Кудряшов 1962, Б. А. Кудряшов и сотр. 1958—61 гг.).

Препарат больными переносится хорошо, побочные явления в виде тошноты наблюдались у одной больной.

Геморрагические осложнения в виде микрогематурии наблюдались у 6 больных при значительном снижении протромбина крови (до 21%, 38—36%, 42%). У всех больных гематурия быстро прекратилась после отмены препарата.

Из 73 больных, леченных варфарином натрия, умерло 3, остальные выписаны в удовлетворительном состоянии.

У всех трех больных летальный исход обусловливался тяжестью состояния, несвоевременной диагностикой и поздно начатым лечением.

Выводы

1. Варфарин натрия является антикоагулянтом, снижающим уровень протромбина в течение 18—24 часов. Побочных явлений не вызывает, хорошо переносится больным. Геморрагические осложнения наблюдались редко и только при значительном снижении протромбинового показателя
2. В процессе лечения чувствительность больных к варфарину меняется, вследствие чего необходимо индивидуально (под контролем протромбинового времени, которое надо определять через день) менять поддерживающую дозу.