A 4-year-old case of chylothoracis

Abstract

Due to the extreme rarity of chylothorax cases, very little space is devoted to the description of this "disease" even on the pages of fundamental manuals on internal medicine. In periodical literature, descriptions of chylothorax cases are a great rarity.

Full Text

Ввиду крайней редкости случаев chylothorax, описанию данного „заболевания“ уделяется очень мало места даже на страницах капитальных пособий по внутренним болезням. В периодической же литературе описание случаев chylothorax является большой редкостью.

Впервые данное „заболевание" описано Бартоле в 1663 г., и по настоящее время под названием chylothorax имеются в виду случаи накопления в полости плевры жидкости молочного вида, по своему составу равнозначущей chylus’y. Chylothorax нельзя рассматривать, как „заболевание" (почему и взято в кавычки), так как является следствием свища лимфатического сосуда или же обусловливается (по Ослеру) обратным течением хилезной жидкости по легочным и плевральным лимфатическим сосудам вследствие механических препятствий в ductus thoracicus. С другой стороны, это и не плеврит, так как воспалительные явления плевры при этом отсутствуют.

В отличие от чистых chylothorax Чистович и др. отмечают хилезные плевриты, при которых выход лимфы в полость плевры зависит от хронического плеврита, обусловливающего местное расстройство циркуляции лимфы. Кроме того (по Ослеру и. Чистовичу) существуют еще псевдохилезные плевриты, эксудат при которых мутный от множества жирно-перерожденных и распавшихся лейкоцитов и эндотелиальных клеток. Приведем краткое описание нашего случая:

Больной Ч., 21 г., направлен из соседней поликлиники (где он проходил медицинский осмотр) для консультации с просьбой „обратить внимание на левую плевру". Ч. никаких жалоб не имеет, считает себя вполне здоровым. Мать жива, здорова. Отец умер в возрасте 60 лет от неизвестной болезни. В детском возрасте перенес корь. В последних числах декабря 1933 г. (в возрасте 17 лет) появились сильная одышка и стеснение в груди, что и заставило больного обратиться за помощью в поликлинику. Последняя направила б-ного в больницу.

За первые 30—35 дней пребывания в больнице ему „семь раз откачивали из левого бока жидкость, похожую на молоко". Количество удаляемой жидкости колебалось от одного до полутора литров, а время между удалениями жидкости равнялось 4—6 дням. Явления одышки и стеснения в груди, постепенно уменьшаясь, исчезли примерно через месяц пребывания в б-це. Почувствовав себя удовлетворительно, б-ной в средине февраля 1934 г. выписался из б-цы по собственному желанию. Точных дат поступления и выписки б-ной не помнит, поэтому только примерно можно сказать, что он пробыл в больнице около 50 дней.

Особо следует отметить, что за все время пребывания в б-це у больного ни разу не было подъема температуры. За истекшие, после выписки из б-цы, 4 года самочувствие б-го было хорошее и он считал себя здоровым.

Объективно: Б-ной среднего роста, правильного телосложения, хорошо упитан. Левая сторона резко отстает при дыхании, межреберные промежутки слева сглажены. Слева: перкуторный звук, начиная с верхушки, притупленный, на уровне второго ребра на передней стенке и 3-го грудного позвонка на задней переходит постепенно в полную тупость. В области полулунного пространства Траубе тупость. Аускультативно в области притупленного звука дыхание проводится плохо; начиная от второго ребра и книзу—совсем отсутствует. Голосовое дрожание слева отсутствует. Сердце смещено вправо; правая граница его на правой 1. medio-clavicularis. Верхушечный толчок в области мечевидного отростка. Тоны сердца слегка приглушены. В области правого легкого нормальный перкуторный звук, дыхание везикулярное. В остальном отклонений от нормы не отмечается. Температура за время наблюдения нормальная

Рентгеноскопия: справа—без изменений. Слева—сплошное интенсивное равномерное затемнение всего легочного поля. Сердце резко смещено вправо.

Пробная пункция подтвердила присутствие жидкости в полости плевры. Данные исследования: цвет серовато-белый, консистенция полужидкая, реакция щелочная. Реакция Ривальта на эксудат—отрицательная. Белок 1,45% (уд. вес из-за недостаточного объема установить не удалось).

Микроскопия: свежая капля—лейкоциты густо покрывают поле зрения (жировое перерождение); эритроциты единичные в поле зрения; много мелких жировых капель (окраска Суданом III). ВК не обнаружены; микрофлоры нет. Других клеточных элементов нет. Лимфоцитов—98%, нейтрофилов-2%.

При анализе мокроты никаких отклонений от нормы не отмечается, ВК не обнаружены. Анализ крови (по Шиллингу). Эритроцитов 6640000. Лейкоцитов 9700. Гемоглобин 63%, индекс 0,5. Формула: баз.—0, эоз.—3, миэлоциты—0, юные—0, пал.—0, сегм.—53, лимф.—35, мон—9%, РОЭ по Панченкову—18 мм в 1 час.

Учитывая как отсутствие жалоб со стороны б-ного, так и отсутствие каких бы то ни было заболеваний за последние четыре года, мы поставили имеющееся состояние в прямую связь с теми явлениями, с которыми б-ной находился в б-це в январе- феврале 1934 г.

Возможность наличия новообразования в данном случае исключается, во-первых, быстрым накоплением жидкости (удаляли через каждые 4—6 дней по 1—1½ литра), во-вторых, 4-годичной давностью заболевания при отсутствии в данный момент даже намека на кахексию и, наконец, в третьих—в плевральной жидкости отсутствуют клеточные элементы (раковые клетки, перстневидные клетки и др.), встречающиеся при опухолях.

Эхинококк плевры исключается как формой затёмнения, так и результатами исследования плевральной жидкости.

Ревматический плеврит и плеврит, вызванный гноеродными микробами (стафилопневмо-стрептококками), исключаются анамнезом, в котором повышения температуры отсутствуют. Этим же моментом исключается и болезнь Гочкина, при которой в плевральной "жидкости всегда отмечается большое количество лимфоцитов.

У нашего б-го можно лишь заподозрить наличие холодной эмпиемы, вызванной ВК, так как только данный вид плеврита часто довольно длительно протекает с нормальной температурой и при удовлетворительном общем состоянии (Эйнис). Ряд авторов (Вест, Bacnieister, Зимницкий, Глинчиков) считают туберкулезными те плевриты, при которых в эксудате наблюдается нарастание количества лимфоцитов и эритроцитов. Это отмечают также Богдатьян, Полубояринов, Соловьев и другие. Но и холодную эмпиему туберкулезной этиологии мы вправе по ряду соображений исключить:

1) быстрое накопление жидкости в полости плевры в начале заболевания;

2) отсутствие туберкулезных поражений в правом легком и других органах при 4-годичной давности;

3) значительное количество лимфоцитов в плевральной жидкости характерно лишь для начальных форм плевритов туберкулезной этиологии (Маттес);

4) нет ядерного сдвига, которому Шиллинг придает при туберкулезе большое значение.

Имеющуюся у б-го в полости левой плевры жидкость, содержащую большое количество лимфоцитов и жир с небольшим количеством белка (1,45%), но не содержащую каких бы то ни было бактерий и дающую отрицательную реакцию Ривальта на эксудат, —необходимо рассматривать как chylus (правда, несколько видоизмененный, что объясняется большой давностью заболевания).

В понятие chylothorax укладываются у нашего б-го как ранее бывшие, так и имеющиеся явления. Бывшая в начале заболевания одышка, которая была следствием сжатия левого легкого быстро скоплявшейся хилезной жидкостью (несмотря на частые ее удаления) в полости плевры, постепенно прекратилась как только установился достаточный газовый обмен через правое легкое. Жидкостью, похожей на молоко, при крайне бурном накоплении ее в полости плевры и отсутствии температурной реакции организма, мог быть только chylus. Отсутствие болевых явлений как в прошлом, так и в настоящее время, исключает плеврит.

Увеличение количества эритроцитов, видимо, является приспособительной реакцией организма в ответ на уменьшение дыхательной поверхности легких, а небольшой лимфоцитоз можно объяснять некоторым усилением функции лимфатического аппарата в силу гибели значительного количества лимфоцитов.