Etiology and bacteriological diagnostics of infectious jaundice

Abstract

Diseases of infectious jaundice, which have a tendency to epidemic spread, have been known since ancient times. Of the earliest epidemics of this kind, the epidemic in Berlin is known, dating back to 1699 according to Henning. More often these epidemics occur in wartime in armies, in connection with which during the imperialist war of 1914-18 the most intensive study of the etiology of this disease began.

Full Text

Заболевания инфекционной желтухой, имеющие наклонность к эпидемическому распространению, известны с давних времен. Из самых ранних эпидемий такого рода известна эпидемия в Берлине, относящаяся к 1699 г. по Геннингу. Чаще эти эпидемии встречаются в военное время в армиях, в связи с чем в период империалистической войны 1914—18г.г. началось наиболее интенсивное изучение этиологии этого заболевания. Правда, еще в конце XIX и начале XX столетия при попытках изучить бактериологию этого заболевания ряд авторов (Мюнцер и Жиро, Егер, Фрейнд, Банти, Шеель, Белоголовый и др цитировано по Глухову) выделил из крови, мочи, пунктатов из печени и селезенки, желчи, содержимого двенадцатиперстной кишки, фекалий при жизни, а отчасти и вскоре после смерти—стафилококков, стреитококков, кишечную палочку, протея, палочку, близкую к бац. Фридлендера; затем часто стали находить представителей кишечно-тифозной группы Так, в более позднее время, относящееся к 1915 и 1916 гг, отмечаются находки бацилл брюшного тифа и паратифов.

Фругони и Канната (цитировано по Глухову) в 1915 г. из испражнений и, в особенности (в 25 случаях из 100) при исследовании содержимого 12-перстной кишки выделили бац. Par. В Саррелэ и Клюне (цитиров. по Глухову) при посевах крови в 606 случаях выделили палочку брюшного тифа —в 30 случаях и Par. В. — в 102 случаях, кроме того, еще в большом ряде случаев были обнаружены палочки, то близкие к Par. А., то приближающиеся к Par. В.

Таким образом, в связи с этими последними исследованиями, этиология инфекционной желтухи становилась яснее, и большинство авторов склонно было считать возбудителем этого заболевания представителей кишечно-тифозной Труппы. Однако, в ряде в пышек инфекционной желтухи бактериологическое исследование не давало положительных результатов, и, таким образом, причина этих заболеваний оставалась неизвестной.

В 1915 г. в Японии Идо и Инада и одновременно и независимо от них в Германии Гюбенер и Рейтер открыли нового возбудителя этого заболевания, который получил название спирохета (leptospira) icterohaemorrhagiae (Идо и Инада), spir. icterogenes (Уленгут и Фромме), spir. nodosa (Гюбнер и Рейтер), spir. febrilis (Ферворт). Находки эти были подтверждены затем во всех странах (Уленгут и Фромме, Берманн и Нюльцер, Рено, Мартен, Пети и ряд других авторов) и у нас в СССР (Перетц, Базилевский и др.). В скором времени было установлено, что имеются еще спирохеты родственные этому виду, вызывающие семидневную лихорадку (spir. hebdomadis) и так называются Вейлеподобные спирохетозы, как например, при водной, болотной, иловой, жатвенной и покосной лихорадке К этому же виду относится и спирохета pseudoicterogenes, встречающаяся в воде и отличающаяся от spir. icterogenes отсутствием вирулентности, каковую, однако, она быстро приобретает в организме животных или при особых условиях вырашивания.

Таким образом, теперь с открытием нового возбудителя инфекционной желтухи, при дальнейших бактериологических обследованиях вспышек этого заболевания этиологическим фактором оказывались или Представители кишечно-тифозной группы, преимущественно бац. Par. В. (Рапопорт, Лидкин, Марциновский, Шапшев, Руднев, Глухов и др.), или spir. icterogenes, а в некоторых случаях были описаны смешанные инфекции, вызванные спирохетами и бац. брюшного тифа или паратифов (Гарнье и Рейлли, Видаль, Вейсенбах и др.) (цитировано по Глухову).

В связи с освещением вопроса об этиологии эпидемической желтухи, необходимо вспомнить теорию Санарелли. По этой теории патогенеза эпидемической желтухи, спирохеты в большинстве случаев не способны вызвать заболевание. Спирохеты лишь сенсибилизируют организм и способствуют возникновению вторичных инфекций бац. брюшного тифа, паратифов (гл. обр. Par. В), а также стафилококками, стрептококками и, возможно, анаэробами. Если вторичная инфекция не развивается, то размножение спирохет может остаться для организма безнаказанным (цитировано по Г. В. Эпштейну).

Имея в виду настоящим сообщением привлечь внимание к вопросу об иктерэспирохетозе, неизвестном или мало известном в Татарии, в частности в г. Казани, мы и остановимся подробнее на свойствах спирохеты (лептоспиры) icterogenes.

Эта спирохета имеет мелкие завитки, и благодаря неравномерным вторичным завиткам тело ее имеет вид неправильной С-или S-образной нити, на концах тела часто наблюдаются пуговчатые утолщения. В темном поле зрения спирохеты представляются в виде гибких, очень подвижных нитей, с разнообразными движениями. Размножение происходит путем поперечного деления. Окрашиваются спирохеты с трудом по Гимза, в течение многих часов, и имеют розовый цвет; применяя протраву (3—5% таннин), можно значительно сократить время, необходимое для окраски, и в этом случае возможна окраска и разведенным карбол-фуксином; при серебрении спирохеты получаются черными или коричневыми.

Что касается выращивания этих спирохет на искусственных питательных средах, то оказывается, что они крайне нетребовательны, по сравнению с другими вилами спирохет, в отношении содержания сывороточного белка в питательных средах, и выращивание их возможно в разведенной в 30 раз водой инактивированной сыворотке кролика (Уленгут), возможен рост даже в средах без сыворотки, в этом случае последняя заменяется раствором пептона (Шюффнер и Вольф). Правда, на средах с добавлением кроличьей сыворотки размножение наступает быстрее. Наиболее благоприятная реакция среды—pH 7,2 —7,8.

Эти спирохеты особенно чувствительны к соли: так, при замене дестиллированной или водопроводной воды физиологическим раствором хлористого натрия, если первые генерации и получаются, то дальнейшее поддерживание культур становится невозможным. Оптимальной температурой для выращивания большинство авторов считает от 15 до 30°, практически обычно выращивание производится при 25º. Рост отмечается на 5—8-е сутки. Выращивание всегда производится под слоем жидкого парафина. При этом пышный рост спирохет обусловливается не выключением воздуха, а устранением испарения, загрязнения и сохранением на определенном уровне pH среды. Благодаря длительной жизнеспособности, пересевы культур могут производиться через 1— 3 месяца.

В последние годы иностранными авторами с большим успехом применяется среда Кортгофа, пригодная как для получения массовых культур для антигенов, так и для получения гемокультур. Эта среда состоит из смеси солей (NaO, NaHCO₃, СаС1₂ и фосфорно-кислых натрия и калия) и пептона, растворенных в дестиллированной воде с добавлением 8% сыворотки кролика. Кроме указанных методов выращивания этих спирохет на жидких питательных средах, разработаны также методы выращивания и на плотных питательных средах сагаром (Уокер, Базилевский, Адамский). Эти среды в общем состоят из агара, приготовленного на водопроводной воде с добавлением кроличьей сыворотки. Плотные среды поменяются для изолирования спирохет при засеве воды, причем иногда вода предварительно засевается на жидкие среды (Цюльцер, Гиндле, Фагедес) с целью обогащения спирохетами посевного материала. По способу Гиндле среда готовится из кала (100 г на 1 л. воды), а по Фагедесу вместо кала употребляется осадок пивного сусла. По Цюльцер к исследуемой воде с песком или илом добавляется кроличья сыворотка (4—5 см³ на литр). Кроме того, для выделения спирохет в чистой культуре из смешанной, применяются следующие способы: замораживание (Цюьцер), центрифугирование (Мохтар), фильтрование (Ангерер, Тиммерманн, Бауер), введение свинке с последующим посевом крови, органов на питательные среды (Берман и Цюльцер, Аппельманн).

В отношении резистентности спирохеты icterogenes к внешним влияниям надо отметить быстрое отмирание ее при высушивании (в течение 3 часов), быструю гибель в жидкостях с кислой реакцией (соляная, уксусная кислота 1 : 10.000), чувствительность к солям (NaCl, KG1, NaH₂PO₄K₂C₂O₄). Так, при содержании в воде 0,85% NaGl рост спирохет останавливается; то же в отношении углеводов и желчи. При действии солнечного света спирохеты погибают через два часа. Нагревание при 50—55° вызывает гибель через полчаса, в 2% мыльно-карболовом pacтворе спирохеты гибнут через 15 минут. В дестиллированной воде спирохеты живут до 7 дней, в моче выживают до 10 дней; спирохеты устойчивы к низким температурам; они легко переносят 4 повторных замораживания до—18° по 2 часа.

К заражению спирохетами icterogenes, помимо человека, оказываются восприимчивыми животные, которые по степени восприимчивости могут быть расположены в следующем порядке: морская свинка, кролик (молодые), крыса, мышь-полевка, коза. Мнение о невосприимчивости свиньи опровергается сообщениями Кларенбека и Винссера (1903), описавших случаи инфекции, вызванные spir. icterogenes у поросенка. Виртом установлен лептоспироз у кошек и собак, Мисснером и Дедие—у серебристых лисиц.

Вирулентность спирохет весьма изменчива и подвержена большим колебаниям, в зависимости от условий их существования. Так, спирохеты, выделенные из мочи человека, морской свинки или крысы, обычно менее вирулентны, чем спирохеты, одновременно выделенные из их крови. Спирохеты, выделенные из организма морской свинки, оказываются иногда более вирулентными, чем выделенные от мышей, крыс и собак. Установлено, что крысиные штаммы могут резко отличаться по своей вирулентности для морских свинок (цитировано по Г. В. Эпштейну).

В последние годы установлено носительство спирохет крысами, причем длительность носительства может доходить до 2,5 лет (Шюффнер).

Культуры спирохет, выделенные от больных, постепенно теряют свою вирулентность, однако, вирулентность после 3 пассажей через животных может быть восстановлена, а иногда угасшая вирулентность восстанавливается самостоятельно. Спирохеты, выделенные из воды, приобретают патогенные свойства для морских свинок после продолжительного выращивания на белковых средах.

Вирулентная культура spir. icterogenes может вызвать у морской свинки типичную инфекцию через 3—5 суток, при введении ей 0,00001 культуры. Кровь перенесших иктероспирохетоз обладает резко выраженными защитными свойствами; так, например, 0,001 см³ сыворотки нейтрализует 1 см³ вирулентной крови морской свинки (цитировано по Г. В. Эпштейну).

В сыворотке крови человека иммунные свойства появляются обычно на 8—15^-е сутки и сохраняются долгое время. Так, титр агглютининов в первые 50 дней може^т доходить до 1 : 34 000 и даже до 1 :50.000, после 50 дня титр быстро падает до 1 :700, между 15 и 30 месяцами—доходит до 1:300, а в 33%—до нуля (Бермаин и Цюльцер, Шюффнер (цитировано по Г. В. Эпштейну).

В диагностическом отношении использование агглютинации весьма ценно, так как у здоровых она никогда не достигает таких титров, как у больных. Р. агглютинации может быть использована в виду длительного, как было указано, сохранения агглютининов в крови и для ретроспективного диагноза. Эта реакция позволяет также установить зараженность или носительство спирохет крысами, а также и собаками, как это было выяснено в 1936—37 г. в Штутгарте, Кельне, Риме и др. городах путем обнаружения агглютининов и лизинов в отношении spir. icterogenes в крови собак (Шлоссбергер, Даар, Рейтано и Мозелли и др.).

При иммунизации животных убитыми или живыми спирохетами агглютинационный титр может доходить до 1 : 1000000, а титр лизинов—до 1:50.000 (Пети, цитировано по Г. В. Эпштейну).

При помощи иммунных сывороток имеется возможность, на основе отличия серологических свойств, провести определенную грань между отдельными расами человеческих, крысиных и водных штаммов спирохет, причем нередко оказывается, что крысиные и человеческие штаммы обладают общностью иммунологических свойств.

Бактериологическая диагностика инфекционной эпидемической желтухи, имея в виду двойной этиологический фактор spir. icterogenes и представителей кишечнотифозной группы (возможна и смешанная инфекция), должна соответственно этому проводиться в двух направлениях, т. е. в направлении установления в данном заболевании роли бацилл брюшного тифа и паратифа, или spir. icterogenes. Что касается установления роли представителей кишечно-тифозной группы, то в этом случае бактериологическая диагностика в настоящее время не представляет каких-либо затруднений. она является обычной и повседневной, а потому мы на ней и не будем останавливаться. В отношении же определения роли spir. icterogenes диагностика, в зависимости от периода заболевания, должна состоять в следующем:

1. В первые 7—8 дней засевается 2—3 см³ крови в 10 см³ стерилизованной водопроводной воды (Мантейфель) или в среды Ферворта, Вольфа или Шюффнер-Вольфа, представляющие собой в основном 0,1% раствора пептона в водопроводной воде, с 5 —10% инактивированной кроличьей сыворотки. Эти среды до прибавления сыворотки должны обладать реакцией pH 6,8—7,2, что достигается прибавлением нормального раствора фосфорной кислоты, или же 5—10% фосфатной буферной смеси (в среде Вольфа). Кроме того, по 3—5 см³ крови вводится подкожно или интраперитонеально морской свинке. Возможно и микроскопическое обнаружение спирохет в крови. Для этой цели цитратную кровь (2—3 см³ крови смешивают с 2—3 см³ 2% раствора Natrii citr.) центрифугируют с последующим отсасыванием прозрачной жидкости и повторным центрофугированием (всего 3 раза) 6 минут при 1500 оборотах, 10 минут при 150) обор. и 30 мин. при 3000 обор. достигают обогащения в 800—
2. 500 раз; осадок исследуется в темном поле зрения (Шюффнер и Зибург). Иногда возможно и непосредственное обнаружение спирохет без предварительного обогащения; в этом случае капля крови исследуется в цитратном бульоне Терских (цитировано по Г В. Эпштейну).
3. Начиная с 9—10-го дня болезни и позднее (лучше между 13-м и 20-м днями) собранная асептически катетером в количестве 250—50) см³ моча после центрофугирования исследуется под микроскопом, а также вводится морской свинке и засевается на питательные среды.

Необходимо отметить, что выделение культур от больных из крови и мочи далеко не всегда удается. В отношении эффективности исследования лучшим способом является заражение морских свинок. После 6—11 суток инкубации свинка заболевает, ее убивают и взвесь растертых органов (печень, почка) засевают для получения культуры на питательные среды. Из крови тоже может быть выделена культура. При заражении в яичко взвесью из органов больной свинки через сутки наступает отек мошонки и температура у животного повышается до 40°.

3. Серодиагностика при распознавании инфекционной желтухи имеет огромное значение и, в особенности, этот метод приобретает большую ценность, когда указанные способы бактериологической диагностики не могли быть проведены или не дали положительных результатов. Как было сказано ранее, иммунные свойства, в частности, агглютинины, в крови больного проявляются уже с 8—15-го дня, и при этом титр становится довольно высоким. Так как антитела сохраняются до 2—2,5 лет (67%) этот метод оказывается пригодным и для ретроспективной диагностики, что весьма ценно в эпидемиологическом отношении.

Таким образом серологическое исследование путем постановки р. агглютинации с культурами spir. icterogenes можно производить, начиная с 8-го дня болезни.