Complex therapy of peritonitis in gynecological patients

Abstract

Analysis of case histories of 121 patients operated on for gynecological peritonitis showed that early hospitalization, rational use of preoperative time to create an antibacterial barrier, partial reduction of intoxication and correction of hemodynamics for performing surgery and anesthesia, as well as massive antibacterial and infusion therapy during surgery and in the postoperative period with the correction of metabolic and hemodynamic disorders, an increase in the body's immune forces, the fight against hypodynamia and the paretic state of the intestine, provide real conditions for achieving favorable results in the treatment of peritonitis.

Full Text

Анализ историй болезни 121 больной, оперированной по поводу ги­некологического перитонита, показал, что ранняя госпитализация, рациональное использование предоперационного времени для создания антибактериального барьера, частичного уменьшения интоксикации и коррекции гемодинамики для выполнения операции и наркоза, а также массивная антибактериальная и инфузионная терапия во время операции и в послеоперационном периоде с коррекцией метаболических и гемодинамических нарушений, повышением иммунных сил организма, борьбой с ги­подинамией и паретическим состоянием кишечника обеспечивают реальные условия для достижения благоприятных результатов в лечении перитонита.

Ключевые слова: гинекологические больные, перитонит.

Библиография: 6 названий.

Частота перитонита у гинекологических больных составляет по данным литера­туры от 1,2% [1] до 4,5% [4], а летальность при нем — от 7% [51 до 10—35% у больных пожилого возраста. В борьбе с этим грозным заболеванием важнейшее значение имеет совершенствование методов диагностики и ранняя госпитализация.

Течение перитонита у гинекологических больных клинически выражено неотчет­ливо, поэтому ни у больных, ни у наблюдающего врача не возникает настороженно­сти, и переход гинекологического заболевания (чаще всего воспаления придатков матки) в перитонит обнаруживается не сразу, что является причиной запоздалого оперативного вмешательства.

Под нашим наблюдением находилась 121 больная, оперированная по поводу ги­некологического перитонита. 9 из них были моложе 20 лет, 45 — в возрасте от 20 до 29 лет, 34 — от 30 до 39 лет, 21 — от 40 до 49 лет и 12 — старше 50 лет.

В первые 12 ч заболевания госпитализировано 45 больных, от 12 до 24 ч — 29, позже чем через 1 сут — 47. Таким образом, поздняя госпитализация составила 38,8%. Ее причинами были поздняя обращаемость и затруднения в диагностике. Все больные были оперированы уже при наличии разлитого перитонита: в первые 6 ч от момента поступления оперировано 48, через 24 ч — 51, позже 2—3 сут — 22 жен­щины. Из этих данных следует, что в оптимальные сроки оперировано лишь 39,6% больных.

При поступлении симптомы интоксикации были у всех больных, выраженный болевой симптом с тенденцией к усилению — у 109, тахикардия, реже брадикар­дия — у большинства, повышение температуры — у всех больных (у 36 — с оз­нобами), несоответствие частоты пульса показателям температуры — у 112, учаще­ние дыхания с участием вспомогательной мускулатуры в связи с тяжелыми метабо­лическими нарушениями и высоким стоянием диафрагмы —_: у 102. Обращали на се­бя внимание выраженные диспепсические расстройства: жажда и сухость во рту — у трети обследованных; икота, тошнота, рвота — у 78. Симптомы раздражения тазовой брюшины были у 72 больных, всей брюшины —- у 49. У 18 больных наблю­дались апатия или возбуждение как следствие интоксикации.

Нам представляется важным подчеркнуть, что совокупность таких признаков, как боли в животе с тенденцией к расширению зоны, симптомы интоксикации, нарушение психики (апатия или возбуждение), несоответствие частоты пульса температурной реакции, характерные изменения в картине крови, уже дают право диагностировать перитонит. В нашей практике мы пользовались следующей схемой лечения всех больных с гинекологическим перитонитом (различия касались лишь вида и сочетаний применяе­мых антибиотиков).

Предоперационное лечение при поступлении:

1. Немедленная (до определения антибиотикограммы) массивная антибактериаль­ная терапия антибиотиками широкого спектра действия, предпочтительно цепорином (4—6—8 г в сут), морфоциклином.(600 000 ЕД), канамицином (2,0—4,0 г), ген­тамицином (до 240 мг). Под влиянием антибиотиков изменяется клиническая карти­на перитонита, исчезают жестокие боли, рвота, напряжение брюшной стенки, снижа­ется температура, лейкоцитоз, что затрудняет диагноз и может привести к задержке срочного оперативного вмешательства [2]. В связи с этим антибиотикотерапия долж­на являться лишь одним из звеньев комплекса до и послеоперационных мероприя­тий.
2. Одновременная инфузионная терапия с целью: а) устранения гиповолемии с дефицитом ОЦП и глобулярного объема; б) ликвидации гипопротеинемии; в) борьбы с метаболическим ацидозом. Поскольку при перитоните вследствие резко выраженных нарушений в системе циркуляции возникают явления плазмореи с дефицитом плазмы от 26 до 39% [3], мы начинали инфузионную терапию со сложных солевых раство­ров (раствор Рингера в комбинации с 5 —10% раствором глюкозы, полиионной смеси, гемодеза, полидеза). Общее количество вводимой жидкости определяли из расчета 40 мл на 1 кг массы тела под контролем выделительной функции почек. При сниже­нии диуреза назначали салуретики или осмодиуретики. Гипопротеинемию устраняли переливанием альбумина, протеина, плазмы, крови. Для борьбы с метаболическим ацидозом вводили внутривенно 200—400 мл 5% раствора бикарбоната натрия.
3. Нейролептанальгезия дроперидолом и фентанилом [6] для уменьшения шоко­генных реакций, особенно при предполагаемой большой операционной травме, и для обеспечения полноценной управляемой анальгезии.
4. Оксигенотерапия (через носовой катетер, наголювные тенты).
5. Лечение сердечными гликозидами.

Подобная предоперационная подготовка, продолжающаяся во время проведения, анестезиологического пособия, давала возможность осуществить некоторую коррекцию водно-солевого баланса в организме, создать антибактериальный барьер в крови, уменьшить интоксикацию, несколько стабилизировать основные жизненно важные функции организма, на фоне чего проведение анестезиологического пособия и опера­тивного вмешательства у всех наших больных прошло без осложнений.

При выборе объема оперативного вмешательства предпочтение отдавали щадяще­му методу, особенно у женщин генеративного возраста. Во время чревосечения (его всегда осуществляли нижним продольным разрезом для лучших условий ревизии брюшной полости) у 48 больных были удалены воспалительно измененные придатки с одной или обеих сторон (это были гнойные мешотчатые образования с перфора­цией). Лишь 25 больных пришлось подвергнуть более радикальной операции — над­влагалищной ампутации или экстирпации матки с придатками (по поводу сочетания воспалительных опухолей придатков с фибромиомой матки или аденомиозом, септи­ческого метроэндометрита после внебольничного аборта). У 48 больных молодого возраста, у которых были выявлены только отек и гиперемия маточных труб с вы­делениями из них капель гноя (у 7 больных высеяны гонококки), ограничились осу­шением брюшной полости, ревизией ее органов, дренированием и введением анти­биотиков.

При обнаружении значительного количества гноя или серозно-гнойного экссудата в брюшной полости мы после их аспирации делали промывание брюшной полости мыльной пеной и затем изотоническим раствором хлористого натрия (42 больным). Проводили широкое дренирование резиновыми трубками по типу контрапертур (73 больным), кольпотомию (75 больным), иногда дренирование марлевыми тампонами по Микуличу (6 больным) и в брюшной полости всем оперированным оставляли ми­кроирригатор на 3—4 дня 'для введения антибиотиков.

С целью устранения рефлекторных реакций при раздражении брюшины произ­водили инфильтрирование брыжейки тонкой кишки не менее чем 200 мл 0,25% раствора новокаина.

Для систематической аспирации содержимого желудка как одной из мер борьбы с перитонитом вводили после операции постоянный желудочный зонд. При диффуз­ном гнойном перитоните производили разгрузку кишечника наложением подвесной цекостомии (у 5 больных) или декомпрессивной интубации тонкой кишки через гастростому (у 7 больных). К брюшному диализу мы не прибегали, хотя достоинства этого метода неоспоримы.

После операции продолжали интенсивную терапию, сводившуюся к следующим мероприятиям.

1. Сразу же после операции приподнимали головной конец постели на 5—7 сут.
2. Назначали полноценное и калорийное питание, в первые дни — парентераль­но (1—5 л 5% или 10% раствора глюкозы; высококалорийные жировые эмульсии — интралипид; быстроусвояемые смеси аминокислот — аминозол).
3. Проводили оксигенотерапию через носовые катетеры и кислородные тенты.
4. Делали массаж грудной клетки и назначали обязательную дыхательную гим­настику с первых часов послеоперационного периода.
5. Предписывали больным активизацию в постели и ранее вставание.
6. Продолжали детоксикационную терапию введением до 2—5 л плазмозаменителей в сут (полиглюкина, лучше реополиглюкина, гемодеза, полидеза, сорбитола, желатиноля) с учетом потери жидкости организмом при рвоте, секвестрацией в ки­шечник, диурезом, а также показателей общего состояния.
7. Для борьбы с гиповолемией вводили гидролизаты (аминокровин, гидролизин), которые наряду с питательной значимостью стимулируют гемопоэз.
8. Устраняли дефицит белков (под контролем их общего количества и фракций) ежедневным введением альбумина, протеина, сухой или нативной пламзы, гемотранс­фузий.
9. Проводили поддерживающую кардиальную терапию — 1 — 2 раза в день вво­дили внутривенно сердечные гликозиды, назначали витамины в больших дозах (груп­пы В, аскорбиновую кислоту до 2000 мг).
10. Устраняли паретическое состояние кишечника: а) разгрузкой желудка (аспи­рацией и промыванием желудка через постоянный желудочный зонд); б) разгрузкой кишечника (при его дренировании); в) стимуляцией перистальтики кишечника (вве­дение прозерина подкожно и внутривенно, гипертонические клизмы, клизмы по Огне­ву, эфирные компрессы); г) пролонгированной перидуральной анестезией (у 1G боль­ных) и паранефральными блокадами по Вишневскому (у 5 больных).
11. Проводили коррекцию метаболических нарушений.
12. Для нормализации содержания электролитов (калия, натрия, кальция) инфузировали их в хлористых растворах (1% или 2% — 200—600 мл ежедневно). У 22' больных была значительная гипокалиемия (до 2,8 ммоль/л) в первые сутки.
13. С целью стимуляции иммунитета вводили полиглобулин по 6 мл через 48 ч или ударным курсом по 6 мл в течение 3 дней внутримышечно. Благоприятный эф­фект получен от переливания иммунной крови, введения нативного и антистафилококкового гамма-глобулина у 4 больных.
14. Для улучшения компенсаторных и адаптационных процессов вводили ретаболил по 2 мл внутримышечно 1 раз в 3 дня, а для улучшения дезинтоксикационной функции печени — 200 мл 1% раствора глютаминовой кислоты ежедневно капельно.
15. В более тяжелых случаях применяли кортикостероиды (преднизолон, гидро­кортизон) внутривенно или внутримышечно до 200—600 мг с постепенным сниже­нием их дозы.
16. В первые 2—3 сут проводили профилактику тромбоэмболических осложнений введением гепарина по 5000 ед. через 6 ч.

Контроль за состоянием больных и эффективностью терапии осуществляли по ос­новным параметрам: состоянию гемодинамики, электролитному, белковому балансу, КОР, биохимическим показателям крови, ЭКГ.

Послеоперационные осложнения были у 9 больных: кишечные свищи образова­лись у 3, расхождение швов возникло у 4, эвентерация — у 1, параметрит — у 1; умерло 4 больных (3,3%), из них 3 — от прогрессирующего перитонита и 1 — от тромбоэмболических осложнений.

Четкая зависимость отсутствия осложнений от ранней госпитализации, ранней операции в первые 12 ч прослежена у 37 больных. Такие осложнения, как образова­ние кишечных свищей, эвентерация, расхождение швов, параметрит, наблюдались у женщин, госпитализированных позже 1-х сут от начала заболевания и оперированных еще через 1—2—3 сут. Из 47 больных, госпитализированных позже 1-х сут от начала заболевания, 3 умерли пациентка выписана на 10-й день после операции. Это были в основном боль­ные с гонококковым перитонитом, который, как известно, быстро поддается лечению; 54 больных выписаны к 14-му дню после операции и 42 — позже 14-го дня, из них 12 находились в стационаре 30 и более дней после операции по поводу различ­ных осложнений и все были выписаны по выздоровлении. Без осложнений послеопе­рационный период протекал у большинства наблюдавшихся больных (у 108, или у 89,3%).

Таким образом при выполнении всего комплекса мероприятий — улучшении ме­тодов диагностики, ускорении госпитализации, рациональном использовании пред­операционного времени для создания антибактериального барьера, частичном умень­шении интоксикации, коррекции гемодинамики для выполнения операции и наркоза, а также массивной антибактериальной и инфузионной терапии во время операции и в послеоперационном периоде с коррекцией метаболических и гемодинамических на­рушений, повышением иммунных сил организма, борьбой с гиподинамией и парети­ческим состоянием кишечника — можно добиться благоприятных результатов в ле­чении перитонита.