Nephrolithiasis in childhood

Abstract

Urolithiasis in the USSR is more common in the south of our country: in Armenia, Azerbaijan, Georgia, Dagestan, Central Asia, Donbass, etc. (N.Z.Minchin, G. B. Teplitsky, N. A. Yakovlev and etc.). The Volga region also belongs to the areas where urolithiasis occurs quite often.

Kidney stones in children, as is commonly thought, are very rare. This can be confirmed by the fact that the works of Soviet surgeons contain a description of an extremely small number of nephrolithiasis in children.

Full Text

Мочекаменная болезнь в СССР распространена в большей мере на юге нашей страны: в Армении, Азербайджане, Грузии, Дагестане, Средней Азии, Донбассе и т. д. (Н. 3. Минчин, Г. Б. Теплицкий, Н. А. Яковлев и др.). К местностям, где мочекаменная болезнь встречается довольно часто, относится и Поволжье.

Почечнокаменная болезнь у детей, как принято думать, наблюдается очень редко. Подтверждением этому может служить то, что работы советских хирургов содержат описание крайне малого числа нефролитиаза у детей.

С. Д. Терновский (1929), анализируя клинические материалы Московской образцовой детской больницы с 1904 по 1927 гг., опубликовал всего 8 случаев детского нефролитиаза. В этом же году Г. К. Гофман на материале урологических клиник Москвы на- 216 случаев камней почек у взрослых сообщил о 5 случаях нефролитиаза у детей.

Л. Я. Хесин в 1939 г. в опубликованной им работе, основанной на изучении материалов Московской урологической клиники за 15 лет, описал 21 случай нефролитиаза у детей в возрасте от 3 до 7 лет.

М. И. Кокашвили в 1950 г. сообщает о 24 детях в возрасте от 2 до 15 лет с камнями почек и мочеточников. А. Демчинская и H. Г. Дементьева с 1951 по 1955 гг. наблюдали 13 детей б возрасте от 1 г. 4 месяцев до 9½ лет, болевших нефролитиазом.

В.П. Смеловский в 1958 г., основываясь на материале факультетской хирургической клиники Куйбышевского медицинского института с 1937 г. по 1957 г., дает описание 14 случаев детского нефролитиаза.

В детском отделении факультетской хирургической клиники им. А. В. Вишневского Казанского медицинского института с 1940 г. по 1960 г. мы наблюдали 40 детей, больных нефролитиазом.

До 5 лет	Ог 6 до 10 лет	От 11 до 16 лет	Пол			Локализация
			мальчики	девочки	правая почка	левая почка	двусторонние камни
9	17	14	32	8	17	20	3

Большинство этих детей болели нефролитиазом до поступления в клинику — от нескольких месяцев до нескольких лет, поэтому можно полагать, что данное заболевание поражает детский организм в очень раннем возрасте. Мальчиков было вчетверо больше, чем девочек. О большей поражаемости мальчиков свидетельствуют последние наблюдения А. А. Демчинской, Н. Г. Дементьевой, В. П. Смеловского, как и довоенные — С. Д. Терновского, С. П. Федорова, Л. Я. Хесина и др. Причина этого неизвестна. Г. С. Гребенщиков, ставя в связь развитие нефролитиаза в отдельных областях Средней Азии с А-авитаминозом, объясняет этот факт тем, что, якобы, женский организм обладает большей способностью к накоплению витамина А. Это объяснение не вполне достоверно. Больше оснований связывать преимущественное поражение нефролитиазом мальчиков с тем, что у них, по сравнению с девочками, легче возникает в условиях патологии задержка мочи (фимозы, более длинная и узкая уретра, врожденные сужения мочеиспускательного канала и т. п.).

В литературе есть указания на более частое поражение камнеобразованием правой почки, по сравнению с левой (М. И. Кокашвили, Н. 3. Минчин, С. Д. Терновский, С. П. Федоров и др.). Мы наблюдали немногим более частое поражение левой почки. Л. Я. Хесин указывает на одинаковое поражение правой и левой почки. Двустороннее поражение почек, встретившееся нам в 3 из 40 случаев, наблюдается, к счастью, редко —от 9 до 15% (В. И. Воробцов).

Все исследователи указывают на частое расположение камней в почечных лоханках и редкое — в мочеточниках. Локализация камней у наших больных следующая:

Почечная лоханка	Чашечки	Мочеточник	Лоханка и мочеточник	Лоханка и чашечки	Мочеточник и мочевой пузырь	Осложненный нефролитиаз
						туберкулез почек и камень в лоханке	гидронефроз и камень в лоханке
20	4	8	2	1	1	2	2

Таким образом, мы встречали наиболее часто камни в почечных лоханках, затем в мочеточниках, преимущественно — в тазовом отделе и реже — в чашечках. Большинство камней почек были одиночными, у 4 больных камни были множественными, располагаясь в лоханке и чашечках, лоханке и мочеточнике, мочеточнике и мочевом пузыре.

До сих пор не выяснены этиология и патогенез нефролитиаза. Наибольшим признанием пользуется физико-химическая теория камнеобразования, согласно которой моча как пересыщенный раствор солей удерживает их в растворенном состоянии благодаря наличию в ней так называемых защитных коллоидов. Выпадение же солей наступает вследствие нарушений различными процессами нормальных соотношений между защитными коллоидами и кристаллоидами мочи.

Большая роль в образовании уролитиаза отводится инфекционному процессу в мочевых органах, а также местным изменениям в почках, например, различным травмам почек, изменениям сосочков почки в форме образования бляшек кальция между канальцами сосочка, которые в некоторых случаях служат основой образования конкрементов (Рандал, 1940).

Учитывая нефролитиаз в раннем детском возрасте, некоторые исследователи полагают, что в основе его лежит мочекислый диатез, приводящий к инфаркту почки (Бокай, Сенатор, Л. Я. Хесин и др.). Подтверждением является то обстоятельство, что большинство камней почек у детей состоит из уратов.

Обращает на себя внимание резкое учащение поступления к нам больных с нефролитиазом за последнее десятилетие: с 1940 г. по 1950 г. — 7 и с 1951 г. по 1960 г.—33.

На это обстоятельство обращает внимание и И. А. Яковлев (Дагестан).

Какова причина этого обстоятельства?

Не отрицая роли в этом учащении улучшения диагностики нефролитиаза за последние годы, можно полагать, однако, что большое значение в этом отношении сыграло увеличение в пищевом рационе населения молочных продуктов, содержащих большое количество кальция, а также и мяса. Надо думать, что повышение уровня кальция и пуриновых оснований в обмене веществ организма может способствовать камнеобразованию в мочевой системе.

По нашему мнению, увеличение числа больных нефролитиазом за последние годы обязано чрезмерному увлечению и врачей и больных сульфаниламидными препаратами и антибиотиками.

Диагностика нефролитиаза у детей раннего возраста представляет трудности. Этим обстоятельством некоторые (А. Я. Духанов и др.) объясняют редкость выявления камней почек и мочеточников в раннем возрасте. Часто детский нефролитиаз принимается за аппендицит, особенно когда камни локализуются в правой почке или мочеточнике. На нашем материале было 6 больных, перенесших до поступления в клинику удаление червеобразного отростка. Нередко нефролитиаз рассматривается как глистная инвазия, кишечные спазмы и т. п.

Наиболее ярко выраженным симптомом при камнях почек и мочеточников являются боли в области живота или поясницы. Боли могут носить различный характер и зависят от строения камня, его величины, подвижности, локализации п степени инфицирования мочевой системы.

Камни подвижные, небольшой величины, расположенные в области лоханок и мочеточников, могут вызывать закупорку в выходной части лоханки или мочеточника. Происходящее вследствие этого скопление мочи в лоханке или мочеточнике, раздражая их рецепторные аппараты, является причиной усиленной перистальтики этих органов и как следствие этого — схваткообразных, очень интенсивных болевых ощущений, иррадиирующих в яичко у мальчиков, половые губы и промежность у девочек. Обычно колики сопровождаются рефлекторной рвотой, парезом кишечника, задержкой стула и газов, повышением температуры при инфицировании. Почечные колики иногда имеют сходство с схваткообразными болями, наблюдающимися при кишечной инвагинации. Почечная колика отличается отсутствием видимой через брюшные покровы кишечной перистальтики и кровянистых выделений из заднего прохода.

При больших камнях почек, особенно коралловых, заполняющих как лоханку, так и чашечки, наблюдаются тупые, мало интенсивные боли в поясничной области, на которые ребенок обычно упорно жалуется.

Вследствие того, что при сотрясении (бег, прыжки) болевые ощущения усиливаются, дети отказываются от игр и бега.

Большое значение имеет исследование мочи. У 36 из 40 наших больных в осадке мочи наблюдалось большее или меньшее число эритроцитов, у 12 также и пиурия. Только у 4 больных моча не имела отклонений от нормы.

Появление или усиление гематурии обычно связано со степенью подвижности больного. Нередко утренняя моча почти не содержит эритроцитов, в моче же, полученной днем у подвижного ребенка, может быть значительное число эритроцитов.

Наибольшее значение в диагностике имеет обзорный рентгеновский снимок обоих почек с захватом мочеточников до места впадения их в мочевой пузырь. Обычно тень конкремента настолько интенсивна, что позволяет диагноз ставить без ошибки. Очень редко у детей имеются камни почек и мочеточников, не дающие тени на рентгеновском снимке. У нас был только один ребенок 11 лет, у которого на обзорном снимке камень почки не определялся при полной клинической картине нефролитиаза. Камень обнаружен путем внутривенной урографии раствором сергозина. У более взрослых детей для обнаружения «невидимого» камня употребляются пневмопиелография или пневмоуретерография.

Консервативное лечение нефролитиаза солями лития, салицилатами, гиалуронидазой, ревотином не дает существенных результатов. Лечение на курортах (Трускавец, Ессентуки, Железноводск, Боржоми и др.) не ведет к растворению камней, но может способствовать выведению небольших камней.

Радикальным методом до настоящего времени остается только хирургическое лечение. Нами применены следующие виды оперативных вмешательств: пиелотомия — у 23, нефротомия — у 4, уретеротомия — у 8, нефрэктомия — у 4. Один ребенок не был оперирован из-за несогласия родителей.

Наиболее щадящий метод удаления камней из почечной лоханки — пиелотомия. После удаления камня разрез лоханки закрывается кетгутовыми швами. Этот ряд швов подкрепляется швами на окололоханочный жир. После такой операции не наблюдаются мочевые свищи, кровотечения и т. п. осложнения.

При камнях в чашечках мы вскрываем небольшим разрезом почку над камнем параллельно ходу их магистральных сосудов, удаляем камни, закрываем разрез тонкими кетгутовыми швами.

Нефрэктомию при наличии камней мы были вынуждены применить только у 4 больных, у 2 при одновременном туберкулезе и у 2 при одновременном гидронефрозе.

При камнях мочеточника мы у 8 больных рассекали внебрюшинио мочеточник над камнем, удаляли его и закрывали кетгутовыми швами место разреза мочеточника.

Рецидив камней почек наблюдался только у двух больных в возрасте 12 лет, имевших большие камни, осложненные инфекцией. Лучшей мерой профилактики рецидивов и инфицирования камней, надо думать, была бы ранняя операция удаления сравнительно небольших камней лоханки.

Смертности после операций не было.