Immediate outcomes of gastroenterostomies and interintestinal anastomoses performed using "aseptic" serous-muscular sutures

Full Text

Имеется большое количество способов наложения соустий на желудочно-кишечном тракте В частности, описаны так называемые закрытые и асептические способы гастроэнтеростомий и межкишечных соустий. Казалось бы, широкое применение антибиотиков в клинической практике должно исключать возникновение перитонита в послеоперационном периоде, и образование соустий по открытому или закрытому способу не существенно. Но известно, что появились антибиотикоустойчивые микроорганизмы, и перитонит после операций на желудочно-кишечном тракте, особенно на толстом кишечнике, а также у раковых больных, продолжает оставаться главной причиной послеоперационной летальности (H. Н. Петров, 1956; И. Я. Дейнека, 1960). Это подтверждается сообщениями других авторов. Особенно высока летальность от перитонита после операций на толстом кишечнике — от 37% до 74%. Перитониты наблюдаются и после гастроэнтеростомий, особенно у больных при раковых поражениях желудка (К. Л. Березов, 1960). Как сообщает Н. И. Краковский (1960), по больницам РСФСР послеоперационная летальность от гастроэнтеростомий при язве желудка была 7%, а при раке желудка—13%.

В доступной литературе последнего времени мы не нашли данных о количестве перитонитов после гастроэнтеростомий.

Значительная летальность от перитонита после операции па желудочно-кишечном тракте, в особенности на толстом кишечнике, дает основание считать, что улучшение техники наложения соустий имеет существенное значение.

В 1944 г. проф. Н. И Голубевым разработан способ наложения серозно-мышечных швов на обе стенки бокового анастомоза до вскрытия просвета желудочно- кишечного тракта. Сущность его состоит в следующем. До вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта, то есть до разреза слизистых оболочек, накладываются серозно-мышечные швы не только на заднюю стенку анастомоза, как принято делать всеми, но и на его переднюю стенку. Нить же каждого наложенного шва на переднюю стенку не завязывается, а сдвигается в сторону. Концы этих нитей собираются вместе и, после разреза слизистых оболочек желудка и кишки при гастроэнтеростомий или кишок — при боковых ѳнтеро-энтероанастомозах, быстро натягиваются, и передняя стенка анастомоза закрывается. Каждая из натянутых нитей последовательно завязывается и затем погружается серозными швами (рис. 1 и 2).

По описанной методике с 1944 г. по февраль 1961 г. включительно оперировано 280 больных. В возрасте до 20 лет было 4, от 21 до 40 лет — 79, от 41 до 60 лет — 99, от 61 и старше — 4) человек. Мужчин было 191, женщин—89.

Заболевания, при которых производились желудочно-кишечные и межкишечные соустья, и характер оперативных вмешательств представлены в таблице 1.

Нужно отметить, что гастроэнтероанастомозы у язвенных больных выполнены в основном до 1950 г. С 1951 г. этот вид вмешательства при язвенной болезни производится только в тех случаях, когда резекция желудка невозможна по тем или иным причинам (стенотическое истощение, тяжелые сопутствующие заболевания и др.).

При раковых заболеваниях желудка гастроэнтеростомии производились в неоперабельных случаях со стенозом его выходного отдела. Операции на тонком кишечнике выполнены при кишечной непроходимости у 8 больных, по поводу злокачественных опухолей, исходящих из брыжейки или прорастающих из других органов, — у 7, и две резекции тонкого кишечника сделаны по поводу кишечных свищей.

На правой половине толстого кишечника выполнено 13 операций: у 12 больных при раке и у одного — при хронической непроходимости, вызванной псевдомуцинозными кистами, в 10 случаях произведена резекция правой половины толстого кишечника с анастомозом бок в бок между тонкой и поперечно-ободочной кишкой и в трех наложен обходной анастомоз. 15 больным сделаны операции на левой половине толстого кишечника: из них у 12 — при раке, у 2 — по поводу непроходимости и в одном случае— для ликвидации калового свища. Резекция кишки сделана в 7 случаях, а в остальных — обходной анастомоз. По поводу хронической непроходимости в одном случае произведена колэктомия с благоприятным исходом.

На 280 операций было 23 летальных исхода (таблица 2).

У одного больного после резекции желудка при возникшей непроходимости желудочно-кишечного соустья наложен передний гастроэнтероанастомоз с брауновским соустьем. На вторые сутки больной скончался. На вскрытии обнаружена непроходимость гастроэнтеростомического соустья вследствие ошибочного наложения последнего (у кардии).

Двое больных оперированы с механической непроходимостью тонкого кишечника. Произведена резекция омертвевших петель с наложением бокового межкишечного анастомоза. В обоих случаях смерть наступила от интоксикации в первые сутки.

У больной Ц., 71 г., с острой непроходимостью толстого кишечника, вызванной раком сигмовидной кишки, наложен обходной анастомоз. У больной образовался каловый свищ в результате распада опухоли, и она скончалась на 20 день после операции. На вскрытии установлены двусторонняя бронхопневмония и спайки вокруг анастомоза.

Рис.1. Наложены серо-серозные и серозно-мышечные швы на заднюю стенку анастомоза. Сосуды подслизистого слоя желудка прошиты, перевязаны и между лигатурами перерезаны без повреждения слизистой оболочки. На переднюю стенку анастомоза наложены серозно-мышечные швы; нити этих швов сдвинуты в сторону, и концы их собраны вместе. Пунктир - линии разрезов слизистых оболочек желудка и кишки.

Рис.2. Изображены таким же способом наложенные серозно-мышечные швы на переднюю стенку анастомоза до разреза слизистых оболочек.

Таблица 1.

Таблица 2.

Трое умерших больных вскрытию не подвергались. У двух из них летальный исход наступил в день операции, а третья умерла на 16 день после задней гастроэнтеростомии по поводу рака желудка. Симптомов перитонита после операции у этой больной не наблюдалось.

Таким образом, на 280 гастроэнтеростомий и боковых анастомозов на тонком и толстом кишечнике разлитого перитонита на нашем материале не наблюдалось. Это позволяет высказать мнение, что способ наложения серозно-мышечных швов на обе стенки соустья до вскрытия просвета желудка и кишок является асептическим, так как нити швов проходят в подслизистом слое без повреждения слизистой оболочки. С другой стороны, прошивание подслизистого слоя настолько увеличивает прочность швов, что несостоятельности их у наших больных не наблюдалось.

About the authors

N. P. Raikevim

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Postgraduate student, Department of Faculty Surgery, Faculty of Pediatrics

References

Supplementary files