Surgical treatment of uterine and vaginal prolapse

Abstract

A huge literature is devoted to the issue of treatment of uterine prolapse and prolapse. Back in 1910, Vandervelde counted 217 different operations. Until recently, more and more new modifications appear on the pages of the press, which serves as proof that there is still no completely satisfactory method.

Full Text

Вопросу лечения опущений и выпадений матки посвящена огромная литература. Еще в 1910 году Вандервельде насчитывал 217 различных операций. До последнего времени на страницах печати появляются все новые модификации, что служит доказательством отсутствия еще вполне удовлетворяющего способа.

Много лет спорили и по вопросу о том, что удерживает матку в ее нормальном положении. Одни (Шультце и другие) считали, что главная роль принадлежит подвешивающему аппарату и что ослабление последнего (мышечных элементов круглых и крестцово-маточных связок) ведет к ненормальному положению матки. Гальбан и Тандлер доказали, что главная роль принадлежит тазовому дну и что повреждение последнего ведет к ненормальному положению матки. Особенно развил это учение Яшке.

Случаи опущения и выпадения матки, наблюдающиеся у нерожавщих и составляющие 1,5%, имеют своей причиной функциональную недостаточность тазового дна.

Груздев доказал, что обе системы, подвешивающий и поддерживающий аппараты, составляют единое целое и связаны друг с другом непрерывным переходом тканей, входящих в них.

Кроме того, взаимное равновесие внутренних органов нарушается при патологических условиях, а потому вопрос о выпадении матки не может рассматриваться узко, вне связи с состоянием остальных органов брюшной полости.

Понимание механизма пролапса важно для выбора терапии, а потому наряду с изменением взглядов и теорий менялась и терапия.

Операции, предложенные авторами, приписывающими главную роль подвешивающему аппарату (Александр-Адамс, Менг Дартиг— Вебстер, Долери, Бумм и др.), чрезвычайно просты, но дают большой процент рецидивов; больные сохраняют способность беременеть.

Операции, рассчитанные на изменения мускулатуры тазового дна и соединение разошедшихся мышц (Гегара, Лаусон—Тет, Песталоцци и друг.), устранить выпадения, повидимому, не могут и применяются часто как попутные операции.

Операции гистеропексии (Кохер, Мерфи, Леопольд—Черни и др.) сейчас применяются довольно редко ввиду последующих болей и рецидивов; по Фелингу—23,1%, по Кюстнеру—34%, по Вестермарку— 46,8% рецидивов. Мало пригодными оказались также операции вагинофиксации (Пишвен, Макенродт, Дюрсен, Пфаненштиль).

Мы за период с 1932 по 1938 год оперировали 90 больных по поводу пролапса, из них: 70 по методу Александр—Вертгейм— Шаута, 10 по методу Мартин —Фритш и 10 по методу Нейгебауер—Лефор.

Операция Александр—Вертгейм-Шаута имеет много сторонников, но и немало противников. Отрицательными сторонами этой операции считают:

1) нарушение нормальных анатомических условий;

2) невозможность родов;

3) якобы лихорадочное послеоперационное течение;

4) послеоперационные кровотечения. Разноречивы цифры рецидивов и процента смертности.

Рецидивы: по Шаугу— 22%, Вестермарку — 36%, Штеккелю— 3,7%, Гусакову — 1,1%. Смертность: по Шауту — 6,5%, Кюстнеру — 7,5%, Гусакову—1,1% Шарпенаку — 0%.

Результаты проведенных нами операций по методу Александр—Вертгейм—Шаута представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Год	Колич. случаев	Смертность	Проконтро-лировать	Рецидив	После операц. кровот.
1932	13	0	7	0	0
1933	12	0	9	1	0
1934	9	1	8	1
1935	11	0	6	0	0
1936	12	0	5	0	1
1937	12	0	5	1	0
1938	1	0	0	0	0
	70	1 — 1,4	40	3 — 3,75%	1 — 1,4%

Все операции произведены под спинномозговой анестезией. Во всех случаях попутно производилась пластика промежности по Гегару-или Лаусон — Тету.

Возраст больных: до 45 лет — 4 (попутно стерилизация), 45—55 л. — 32, 55 — 65л. — 30, старше 65 — 4 чел.

Среднее пребывание больной после операции на койке— 10 дней. Из 70 больных двукратное повышение температуры выше 38° наблюдалось у 10 больных, трехкратное — у 5 больных.

На основании наших наблюдений считаем, что эта операция в случаях, где половая жизнь не исключена, с успехом может быть применена. Само собой понятно, что в чадородном возрасте обязательна стерилизация.

Единственный случай смерти, указанный в таблице 1, последовал от перитонита. Во время операции оказались мощные сращения между маткой и кишками, которые не были установлены до операции. Кстати говоря, мощные сращения при полных пролапсах, по нашему мнению, довольно редко встречаются. Послеоперационное кровотечение имело место в одном случае, через 15 дней после операции. По словам больной оно появилось после коитуса. Других осложнений мы не имели.

Если операция Александра — Вертгейма—Шаута описана почти во всех наших руководствах, то описание операции Мартин — Фритш имеется только в оперативной гинекологии Окинчиц 1938 года и в Журнале гинек. и акуш., № 3 1933 года, в статье Попова (клиника. Моки). Попов в 1933 году опубликовал 104 случая с 6 смертями, из которых 3 случая при повторных пролапсах. Окинчиц на 50 случаев— 3 смерти от воспаления дыхательных путей и пороков сердца. Рецидива по данным обоих авторов ни в одном случае не было.

Мы начали по этому методу оперировать с 1936 года. Убедившись в том, что самый трудный и кропотливый момент этой операции составляет отсепаровка вагины, мы внесли корректив, заключающийся в том, что после проведения кругового разреза у основания конуса, который получается в результате выведения пулевыми щипцами за шейку матки, мы вместо отсепаровки вагины целиком, по типу вывернутого чулка, как это делают указанные выше авторы, проводим -4—5 дополнительных разрезов, продольных вагине и перпендикулярных круговому разрезу, и вагину отсепаровываем не целиком, а в виде отдельных лоскутов. Дальше мы заканчиваем эту операцию следующим образом. Мочевой пузырь отслаивается кверху, вскрывается переходная складка брюшины, а затем вскрывается задний ее листок в области заднего Дугласа. Матка выводится с помощью пулевых щипцов наружу и перевязываются (иногда после предварительного наложения зажимов) круглые и яичниковые связи и трубы. Связки перерезаются сначала слева, на широкую связку накладывается зажим Дуайена и перерезается центрально от зажима у края матки. Маточные сосуды обычно удается перевязать отдельно, а культя широкой связки обшивается непрерывным кетгутом. Так же поступаем с другой стороны. На отсепарованный мочевой пузырь накладываем кисет, при завязывании которого избыточная часть пузыря впячивается внутрь. Оба листка брюшины сшиваются посредине, оставив с боков отверстия для выведения культей, которые пришиваются к оставшейся части влагалища, а полость, оставшаяся после удаления влагалища, закрывается кисетными кетгутовыми швами в несколько этажей. Рана влагалища зашивается. В нижний угол раны по направлению к прямой кишке вставляется небольшой тампон. На месте вагины образуется сплошной рубец.

"Лоскутный" способ отсепаровки вагины настолько облегчает и ускоряет операцию, что мы последнее время выполняем ее в 30—40 минут и перестали ее считать технически трудной.

Результаты наших операций по методу Мартин—Фритша представлены на таблице 2.

Таблица 2

Год	Колич. случ.	Смертность	Проконтролиров.	Рецидив
1936	4	0	4	0
1937	4	0	4	0
1938	2	0	2	0
	10	0	10	0

Возраст больных: от 60 до 70 л.—8, от 70 до 75 л,—1, старше 75 л.—1 чел.

Эту операцию мы производим исключительно там, где возраст исключает половую жизнь. Все операции прошли под спинномозговой анестезией.

Наконец остановимся на операции Нейгебауер—Лефора, подкупающей простотой своей техники и возможностью оперировать.

В сборнике научных трудов ЦАГИ (Ленинград) Левит опубликовал 103 случая с полным выздоровлением в 101 и частичным в 2 случаях. Абрамович на 150 случаев имел 4,5% рецидивов. Швабе провел 31 случай без рецидивов.

Результаты наших операций по методу Нейгебауер — Лефора представлены на таблице 3.

Таблица 3

Год	Колич. случ.	Смертность	Проконтролиров.	Рецидив	Возраст
1935	2	0	2	0	Все старше 65 лет.
1936	3	0	3	0
1937	3	0	2	0	Анестезия — местная
1938	2	0	1	0
	10	0		0

Выводы

1. Сопоставляя результаты операций по трем методам, мы считаем что по радикальности первое место занимает операция Мартин- Фритша, второе — Нейгебауер—Лефора и третье—Александр — Верт- гейм — Шаута.
2. Операция Мартин — Фритш и Александр — Вертгейм — Шаута не должна применяться при повторных пролапсах и в случаях, где до операции установлено наличие сращений.
3. При повторных пролапсах в возрасте, исключающем половую жизнь, лучше применить операцию Нейгебауер — Лефора.
4. В чадородном возрасте операция Александр — Вергейм — Шаута может быть применена при условии попутной стерилизации.
5. Операции Мартин — Фритш и Нейгебауер — Лефор могут быть применимы в возрасте, где половая жизнь исключается.
6. В случае дряхлости организма безусловно следует отдать предпочтение операции Лефора, как менее сложной и не требующей общего наркоза.
7. Операция Лефора не показана при наличии язв.
8. "Лоскутный" способ отсепаровки вагины значительно ускоряет и упрощает операцию Мартин — Фритш.