S.S.Zimnitsky's ideas and modern ideas about arterial hypertension

Abstract

By the twenties of our century, one of the pressing issues of the clinic: was arterial hypertension. It has already been firmly established that a persistent increase in blood pressure does not at all indicate Bright's disease, does not signify "presclerosis", that the doctor in these cases encounters a sui generis disease.

Full Text

К двадцатым годам нашего столетия одним из назревших вопросов клиники: стала артериальная гипертония. Было уже твердо установлено, что стойкое повы­шение артериального давления отнюдь не говорит о Брайтовой болезни, не знаме­нует собой «пресклероза», что врач в этих случаях встречается с заболеванием sui generis. С. С. Зимницкий, терапевт широкого профиля с творческим, чрезвычайно живым складом ума, отзывавшийся на все «вопросы дня», не мог остаться в сторо­не от этой волнующей проблемы. В 1924 г. в журнале «Врачебное дело» он публи­кует статью «О клинических особенностях гипертонии». Основываясь на наблюде­ниях у 257 больных, С. С. Зимницкий пишет, что артериальная гипертония может в своей основе иметь нестойкие, «лабильные» факторы в одних случаях и стойкие, константные в других. У одного и того же лица «гипертония вначале может состоять из факторов только лабильных, потом из факторов лабильных и стойких и, наконец, из факторов стойких по преимуществу, когда факторы лабильные заменяются «стой­кими». Стойкие факторы связаны с органическими предпосылками — «гипертония на. пути к злокачественной все более становится органической». Отсюда и задача кли­ники — определить у постели больного соотношение этих факторов, степень и воз­можность обратимости гипертонии. В этой статье мы видим корни стадийной, эво­люционной классификации гипертонической болезни, формулированной Г. Ф. Лангом» и закрепленной А. Л. Мясниковым.

К проблеме артериальной гипертонии С. С. Зимницкий вернулся (совместно с А. Н. Шестаковым) в статьях, опубликованных в журнале «Врачебное дело» в 1927 и 1928 гг., уже после смерти автора. Собственно говоря, проблема артериальной ги­пертонии затрагивается в этих работах попутно. Они озаглавлены: «К методике иссле­дования функционального состояния сердечно-сосудистой системы» и «О нормальных функциональных соотношениях между отдельными факторами циркуляции у человека». Ученик боткинской и павловской школы, С. С. Зимницкий считал необходимым в- индивидуальном диагнозе отразить функциональное состояние той или иной системы организма, нарушение которой составило основу страдания. Эти задачи преследовались, и в изучении состояния желудка, оценке секреторной его функции, с этих же позиций была разработана ставшая классической почечная проба. Семен Семенович пишет: «Высокий коэффициент координации» работы сердца и тонуса сосудов у здорового поддерживается в организме, несмотря на «местные изменения» этих факторов. Сдвиги от этого «идеального» у здорового динамического равновесия характеризуются нару­шениями взаимного' соответствия. Это «уклонение» создается как при изменении сред­него («суммарного») тонуса сосудов, так и при повышенной «против нормальной» работе сердца, его гиперфункции. Эти нарушения «взаимной координации» ведут в&. одних случаях к гипертонии, в других к гипотонии. Отсюда и задачи в каждом отдель­ном случае нарушения этих «идеальных» соотношений, характеризующих не статику, а именно динамику функции, дифференциальной диагностики и классифика­ции, мерки, с которой врач должен подойти к больному.

Когда в свете всего накопленного на современном уровне читаешь эти строки, отразившие концепцию С. С. Зимницкого, которую он не успел развить, видишь, как во многом оправдались его гипотезы, созданные на основе клинических факторов, задолго до возможности подтвердить их современными естественно научными мето­дами исследования. Особенно интересны представления о гиперфункции сердца, «повы­шенной против нормы», его работе, не компенсируемой соответствующей реакцией- «суммарного» тонуса сосудов, как механизме гипертонии. До настоящего времени в» ’учебниках и руководствах сохраняется представление о том, что в основе повышения артериального давления лежит увеличение периферического сопротивления, изменение тонуса артериол, этих «кранов кровообращения», по выражению И. М. Сеченова. Прав­да, H. Н. Савицкий, использовав сконструированный им прибор и математический анализ (1956), показал, что гипертоническая болезнь может сопровождаться увеличе­нием минутного объема. Однако эти данные, основанные на косвенном методе, не поко­лебали общего убеждения в значении повышения периферического сопротивления как первооснове артериальной гипертонии. Ревизия этого представления началась факти­чески после того, как Брод в 1965 г. показал аналогичные результаты с помощью бо­лее прямых методов исследования. Стали накапливаться новые и новые факты о воз­можности «повышенной против нормы» работы сердца, гиперкинетической его функции при гипертонической болезни [1, 4, 6]. Выяснилось, что гиперкинетический синдром при соответствующей реакции сосудов может и не сопровождаться повышением арте­риального сопротивления. Но в сложном патогенезе гипертонической болезни с нейро-гуморальными взаимосвязями и взаимовлияниями, переустановкой уровня прессорно- депрессорной регуляции (П. Ф. Анохин) становление гипертонической болезни идет с гиперкинетическим типом циркуляции. Повышение систолического и диастолического давления выступает при этом как следствие недостаточности приспособительной реак­ции периферии. По мере дальнейшего развития болезни снижается сердечный выброс, нарастает общее сосудистое и почечное сопротивление [9]. Е. М. Тареев считает, что вообще первичное изменение просвета сосудов характеризует скорее первичную зло­качественную гипертонию, при которой основным механизмом, определяющим клини­ку, выступает ишемия органов со всеми последствиями. Таким образом, допущенная С. С. Зимницким в его представлениях о механизме артериальной гипертонии «гипер­функция сердца» в настоящее время является доказанной. Но не менее интересно, что, в отступление от «идеальных» соотношений работы сердца и сосудистого тонуса, по­следний при этом не только может «не компенсировать», но нередко в начальных сте­пенях гипертонической болезни периферическое сопротивление оказывается нормаль­ным или даже пониженным [7, 8, 10]. В настоящее время стало необходимым в инди­видуальном диагнозе больного гипертонической болезнью отмечать гиперкинетическую, эукинетическую или гипокинетическую гемодинамику, состояние периферического со­противления. Наличие гиперкинетического синдрома в дифференцированной терапии в начальных стадиях гипертонической болезни служит показанием к применению бета- адреноблокаторов. Гемодинамические сдвиги в этих случаях под влиянием препара­тов такого действия выражаются в уменьшении сердечного выброса за счет урежения пульса, уменьшения ударного объема. Но чрезвычайно интересно, что общее перифе­рическое сопротивление при этом повышается, достигая нормальных величин [9]. Гиперкинетический синдром, не сопровождающийся гипертонией, также поддается те­рапии, направленной на симпато-адреналовые факторы. Таким образом, эти новые позиции и вытекающие из них задачи дифференциации основных сдвигов в гемодина­мике при артериальной гипертонии представляют собой отнюдь не только теоретиче­ский, но отчетливый практический интерес. Гиперкинетический синдром наблюдается ш ряде случаев не только на начальных этапах гипертонической болезни. Е. М. Тареев считает, что и при осложнении гипертонии атеросклерозом этот тип гемодинамики может иметь место. С этой точки зрения интересна интерпретация нормализации артериального давления у гипертоников после перенесения инфаркта миокарда, когда минутный объем уменьшается. С. С. Зимницкий, конечно, не представлял себе всю сложность патогенеза артериальной гипертонии, как он вырисовывается в настоящее время. Но на основании чисто клинических наблюдений он мыслил его как функцио­нальную патологию в начале, с эволюцией в анатомически обусловленный, необра­тимый процесс в дальнейшем течении. В истории учения об артериальных гипертониях его концепция для того времени являлась несомненно передовой, оригинальной и харак­теризующей С. С. Зимницкого как клинициста, «смотрящего вперед», не менее ярко, чем как автора функциональной пробы почек. Эти концепции гемодинамических основ артериальной гипертонии, высказанные более сорока лет назад, заслуживают того, чтобы о них вспомнить.