Steroid anesthesia in obstetrics

Abstract

The steroid anesthetic was synthesized in 1955 [43] and named hydroxydione. In its chemical structure, it is close to progesterone and deoxycorticosterone, but lacks hormonal properties. In the USA, hydroxydione was released under the name Viadril, in the USSR - “Predion”.

Full Text

Стероидный анестетик синтезирован в 1955 г. [43] и назван гидроксидионом. По своей химической структуре он близок к прогестерону и дезоксикортикостерону, но лишен гормональных свойств. В США гидроксидион был выпущен под названием виадрил, в СССР — «предион».

Виадрил расфасовывают в стеклянные флаконы по 500 мг. Раствор анестетика приготовляют ex tempore, вводят только внутривенно. В организме гидроксидион гидролизуется на две части: сукцинат натрия и 21-гидроксидион, обладающий нарко­тическими свойствами. Препарат выделяется с мочой в соединении с глюкуроновой кислотой [56].

Для уменьшения местного раздражающего действия виадрила на стенку вены были предложены различные способы внутривенного введения его: капельный Е35, 40, 46, 53], максимально быстрый с последующим промыванием и массажем вены 52], относительно медленный в крупный сосуд [1, 2, 5, 12], в верхнюю полую вену и правое предсердие через полиэтиленовый катетер, проведенный через кубитальную вену [3, 37, 51], через катетер в подключичную вену [19, 44],

Основными показаниями к применению виадрила у рожениц являются болезненные схватки и необходимость проведения лечебного акушерского наркоза при утомлении в родах [2, 4, 5, 6, 11, 13, 20, 22, 29, 38, 40, 46, 53]. Виадрил был успешно применен при кесаревом сечении [2, 15, 16, 23, 24, 26, 27, 33, 34, 36, 37, 39, 40, 41, 43, 50, 55].

При проведении обезболивания родов виадрилом в дозе 500 мг без премедикации глубина наркоза соответствовала II стадии [12], продолжительность сна составляла в среднем 1 час 21 мин. [5]. 800—1000 мг виадрила вызывали у утомленных рожениц сон продолжительностью 1,5—2,5 часа [2]. Пробуждение после стероидного наркоза спокойное. В течение некоторого времени сохраняется сонливость. Опдербекке и др. считают, что виадрил является слабым анальгетиком, и рекомендуют сочетать его с другими анальгетиками и анестетиками.

Влияние виадрила на сердце незначительно, отмечается лишь учащение пульса на 10—20 ударов в минуту [2, 5, 37, 51]. На ЭКГ во время и после виадрилового наркоза каких-либо нарушений проводимости не обнаружено [33], не отмечено ухудшения состояния и у рожениц с пороками сердца [1] и у рожениц с сердечно-сосудистой патологией при кесаревом сечении [23]. В условиях стероидного наркоза происходит дополнительная разгрузка миокарда за счет оттока крови в венозную систему нижних конечностей. Ввиду гипотензивного действия виадрила его назначают роженицам с токсикозами второй половины беременности [4, 17, 20, 35, 45, 49]. Однако есть ука­зания на повышение АД, которое затем возвращается к исходным цифрам [33, 40]. У рожениц с нефропатией виадрил рекомендуют применять в течение 3—6—8 часов и при необходимости (при наложении акушерских щипцов или вакуум-экстрактора) про­должать его введение и во II периоде родов, а учитывая противоконвульсивное дей­ствие препарата — и при лечении эклампсии [19, 37, 51].

Данные о влиянии стероидного наркоза на дыхание разноречивы. Одни авторы отмечают тахипноэ [5, 33], другие не находят изменений в процентном содержании оксигемоглобина [2], третьи указывают на возможность угнетения дыхания и апноэ [3, 25]. Эти явления рассматривают как следствие значительного угнетения дыхатель­ного центра [12]. Не исключена возможность периферической природы расстройства дыхания [32].

Исследования кислотно-щелочного баланса показали, что компенсированный ме­таболический ацидоз сохранялся и через 2 часа после введения виадрила [9, 22]. T. X. Ширинов, И. Н. Махлис обращают внимание на возможность релаксации глоточ­ных мышц в III стадии наркоза, что требует принятия мер по предотвращению западения языка.

Отсутствие патологических изменений в паренхиме печени и почек после стероид­ного наркоза подтверждено экспериментальными данными [31, 48, 57]. Учитывая эту особенность виадрила, его рекомендуют применять у рожениц с заболеваниями печени и почек [26, 37].

Назначение виадрила не противопоказано и больным сахарным диабетом, так как гипергликемия при стероидном наркозе незначительна (в 5—6 раз меньше, чем при эфирном наркозе) вследствие торможения катаболизма глюкозы [28, 30, 45]. Стероид­ный наркоз не оказывает влияния на морфологический и биохимический состав крови рожениц [58а, b].

При применении виадрила отмечено тормозящее действие на сократительную деятельность матки, в ряде наблюдений применение виадрила сочеталось с введением окситоцина. Исход родов был благоприятный [46]. Использование виадрила вместе с долозалом вызывает укорочение родового акта (18 час 20 мин. для первородящих и 4 час 20 мин. для повторнородящих) [40, 54].

При комбинировании виадрила с премедикацией 50 мг долозала и 25 мг феноргена при раскрытии шейки на 5 см с обязательным вскрытием плодного пузыря возможны роды без пробуждения с полной амнезией. Атонического и гипотонического состояния матки не было [38]. Введение виадрила в течение длительного времени (3—8 часов) не вызывает ослабления родовой деятельности [51]. Общая продолжительность родов у рожениц с первичной слабостью родовой деятельности на фоне утомления находи­лась в прямой зависимости от того, насколько своевременно проведен лечебный аку­шерский наркоз [2, 5, 9].

Гидроксидион медленно проникает через плаценту, что подтверждается малым содержанием анестетика в крови сосудов пуповины, а также в моче новорожденных в 1-е сутки жизни. Исследование фоноэлектрокардиограмм плодов и новорожденных показало, что наркоз виадрилом существенно не влияет на состояние миокарда у них [2, 5, 14, 29, 37, 42]. Об отсутствии вредного влияния виадрила на плод свидетель­ствует и удовлетворительное состояние новорожденных при рождении. Однако отме­чено частое апноэ у новорожденных, извлеченных при кесаревом сечении [23, 26].

Имеются единичные указания на возможность осложнений. Из 346 виадриловых наркозов зарегистрированы: боль по ходу вены — у 28 рожениц, флебиты — у 6, рвота — у 8, апноэ — у 1 [7]. Считают [21], что применение виадрила в акушерстве требует квалифицированного наблюдения за роженицей со стороны врача-анестезио­лога, способного оказать необходимую помощь в случае возникновения осложнений.

В Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гине­кологии виадрил применен при 1483 родах, причем у 112 рожениц была различная сердечно-сосудистая патология, а 353 женщины страдали тяжелыми формами позднего токсикоза беременности. Основными показаниями к его применению являлись болез­ненные схватки и необходимость осуществления лечебного акушерского наркоза при утомлении в родах. Назначали виадрил в дозе 10—15 мг на килограмм веса. Отмечены следующие осложнения. У 5% женщин развились флебиты и перифлебиты, у 17 на 7—10-й минуте после введения препарата наступило апноэ продолжительностью от 5 до 40 мин. 2 больные были интубированы, остальным проводили искусственную венти­ляцию легких маской наркозного аппарата. Гемодинамика во время проведения искус­ственного дыхания оставалась стабильной. Рвота наблюдалась у 4 женщин, причем у 1 она осложнилась аспирацией желудочного содержимого с развитием синдрома Мендельсона: больная погибла на 4-е сутки от тотальной аспирационной пневмонии. Для предупреждения аспирации желудочного содержимого и профилактики возникно­вения синдрома Мендельсона необходимо перед введением виадрила назначать сред­ства, нейтрализующие кислое желудочное содержимое, и ограничить прием пищи в родах. У 2 рожениц с комбинированным митральным пороком сердца на фоне наркоза виадрилом развился отек легких, купированный интенсивной терапией.

Оценивая опыт использования виадрила в акушерстве, можно заключить, что препарат является хорошим средством обезболивания родов, способствующим более быстрому раскрытию шейки матки и укорочению родового акта. Незначительное влия­ние на мать и плод, противосудорожный и гипотензивный эффект позволяют применять его при тяжелых экстрагенитальных заболеваниях, особенно при позднем токсикозе беременности и гипертензии любой этиологии. Однако необходимо помнить о возмож­ных осложнениях, ввиду чего проводить этот наркоз должен квалифицированный врач-анестезиолог.