Изменения нервного аппарата солнечного сплетения при прорастании его лимфосаркомой

Аннотация

Описываемый нами случай лимфосаркоматоза забрюшинных лимфатических желез и желудка представляет не только клинический интересно и со стороны патологических изменений проросшего опухолью нервного аппарата солнечного сплетения.

Полный текст

Б-ой Е. С., 30 лет, колхозник, принят в госпит. хир. кл-ку 2.Ш. 1939 г. с жалобами на резкие опоясывающие боли в верхней части живота, появившиеся 4 дня тому назад, и на задержку стула. Считает себя больным около 4 месяцев, когда впервые после еды стали появляться слабые боли в подложечной области. Боли временами усиливались, но не были резкими, иногда после приема пищи наступала кратковременная тошнота. За последние два месят больной начал худеть и быстро утомляться на работе. Неоднократно обращался в амбулаторию, но врачи, по словам больного, находили „несерьезное" заболевание желудка и ограничивались выпиской лекарств. Несмотря на прогрессирующею слабость и похудание б-ой до последнего времени работал в колхозе и только за 8 —10 дней до поступления в клинику слег в постель из-за слабости.

26/11 8 г внезапно появились острые боли в животе, которые локализировались преимуществено в верхней половине живота, иррадиировали в поясничную часть позвоночник и распространялись отсюда вокруг туловища. Временами боли досягали т кой силы, что больной „извивался“ в кровати и не находил облегчения ни от грелок, ни от лекарства и перемены положения. Наиболее выгодным для себя положением больной считал стояние на четвереньках

Объективно: сердце и легкие отклонений от нормы не имеют. Живот вздут, напряжен и в дыхании не участвует. Симптом Блюмберга слабо положителен. Левый реберный край приподнят. Нальпаторно ниже его определяется болезненная, плотная, колбасовидная опухоль, спускающаяся почти до пупка. Реакция Кассони отрицательная. Формула крови: сегм. 76, пал. 6, лимф— 6 мон.—2% После сифонной клизмы стула не было. Предположительный диагноз: острая непроходимость кишечника на почве опухоли Срочная операция (д-р Полянцев) под местной инфильтрационной анестезией. Разрезом по средней линии от мечевидного отростка, заходящим на 2—3 см ниже пупка, вс рыта брюшная полость. После анестезии брюшины, mesocolon и малого сальника было установлено обследованием, что большая кривизна желудка, начиная от входа до нижней его трети занята плотной опухолью, которая проросла lig. gastro-colicum и стенку толстой кишки в селезеночном углу и вызвала сужение просвета кишки. Далее опухоль проросла забрюшинные лимфатические железы, клетчатку вокруг солнечной артерии и головку поджелудочной железы Ввиду неоперабильности случая брюшная полость была зашита. В послеоперационном периоде боли в верхней части живота все усиливались, и при нарастающей кахексии и мучительных б тлях 11.IV. 938 г наступила смерть.

Эпикриз: лимфосаркоматоз забрюшинных лимфатических желез и желудка; асцит; перитонит; пассивная гиперемия почек, легких; кахексия; бурая атрофия печени и сердца, спайки в полости живота.

На вскрытии, произведенном через 19 часов после смерти б-го, было взято солнечное сплетение и зафиксировано в 12% растворе нейтрального формалина, затем окрашено по ван Гизону, но Гимза и по Билшовскому-Гроссу.

Уже при окраске первым из э их способов можно было видеть, как ганглиозные клетки солнечного сплетения в виде овальных или круглых дисков были раздвинуты меткими также круглыми или овальными клеточками (аналогичными тем, какие встретились в опухоли желудка и в забрюшинных железах) и лежали одна от другой редко. Местами они были настолько сильно окружены саркоматозными клетками, что казались как бы погруженными в них. Капилляры во многих местах узла были расширены и забиты форменными элементами. При окраске по Гимза во всех ганглиозных клетках солнечного сплетения протоплазма была заполнена пигментом, который в виде мелких желтовато-бурых гранул был рассеян либо по всей протоплазме, либо по периферии ее; в отдельных клетках пигмент располагался глыбками Нисслевская субстанция протоплазмы не были различима, что следует объяснить обильным отложением в клетках пигмента, маскирующего собою другие структуры. Наиболее интересная картина выявилась в солнечном сплетении при окраске его по методу Билшовского-Гросса. Прежде всего необходимо отметить, что импрегнация серебром нервных элементов происходила медленно и неравномерно. Так, даже при длительном держании (12—15 мин.) в аммиачном серебре около 50% всех ганглиозных клеток (а в некоторых срезах и больше) оставались бледно окрашенными и имели едва заметные контуры с слабо выраженной структурой ядер и ядрышек. Остальные же ганглиозные клетки, наоборот, были сплошь засеребрены и представляли черные гомогенные глыбки. Тела клеток в подавляющем большинстве были разбухшие, они плотно прилегали к своим капсулам, но сохраняли ровные контуры, и только как исключение попадались единичные тела с фестончатыми краями, с вакуолями в протоплазме и уменьшенные в объеме. Отростки ганглиозных клеток всюду обнаруживали повышенное сродство к серебру—они были черными, хотя в большинстве сохраняли ровные контуры и только отдельные из них имели слабые варикозные утолщения и оканчивались шар )видными утолщениями Проходящие через ганглий мякотные волокна обычно были аргентофильны, варикозны и нередко распадались на вакуолизированные фрагменты, безмякотные же в большинстве были не изменены или слабо варикозны Между нервными волокнами, так же как и между ганглиозными клетками, наблюдалась инфильтрация саркоматозными клетками, которые здесь встречались хотя и в меньшем количестве, чем в интерстиции узла, однако раздвигали собою нервные волокна, отчего последние лежали более редко, чем в норме.

Описанные изменения в солнечном сплетении представляют интерес, по нашему мнению, с двух сторон Во-первых, они были обнаружены при прорастании узла злокачественной опухолью и, надо полагать, имеют прижизненное происхождение.

Многими авторами, Герцог, Массиг, Архангельская и др., признается дегенерация отдельных ганглиозных клеток и нервных волокон у лиц преклонного возраста. Трупныё изменения обнаруживаются, по мнению большинства авторов, не раньше, чем через 36—50 часов после смерти. Следовательно, в нашем случае, где дело касалось субъекта среднего возраста (30 л) и вскрытие было произведено в первые сутки (19 час.) после смерти, возрастные и трупные изменения могут быть незначительны или полностью исключены.

Патологические изменения нервных элементов в солнечном сплетении были описаны Вайлем при туберкулезе легких, Авдеевым и Выропаевым при гнойном перитоните, Сиповским при хронической язве желудка, Муромцевым при экспериментальном илеусе и др. Все авторы отметили различной степени дегенеративные изменения в нервном аппарате, начиная от слабых степеней раздражения вплоть до полного распада клеток и волокон. Характерно, что исследованный нами нервный аппарат солнечного сплетения также содержал изменения, во многом аналогичные тем, какие были описаны вышеназванными авторами; кроме того, бросалось в глаза обильное отложение зернистого пигмента в протоплазме ганглиозных клеток.

С другой стороны, изменения нервного аппарата солнечного сплетения представляют самостоятельный интерес для клиники, и, нам кажется, ими можно объяснить постоянные мучительные боли, которыми страдал больной последние 1,5 месяца своей жизни. Это предположение не расходится и с современным учением о висцеросексорных рефлексах, механизм и природа которых в настоящее время более или менее изучены и понимаются следующим образом. Раздражения, идущие от стенки желудка или 12-перстной кишки, проводятся по веточкам симпатического нерва через солнечное сплетение и п. splanchnicus major; далее раздражения идут по rami communicantes через симпатические клетки межпозвоночных узлов к чувствительным клеткам спинного мозга; отсюда они с одной стороны распространяются к чувствительным центрам головного мозга, с другой—к чувствительным клеткам задних рогов серого вещества; здесь по чувствительным волокнам—к коже, мышцам или брюшине, а также по центробежным волокнам вегетативной нервной системы к внутренним органам.

В соответствии с указанными данными мы можем допустить, применительно к описываемому случаю, что помимо раздражений, идущих от пораженного опухолью желудка, могли возникать раздражения и в патологически измененном солнечном сплетении, которое, как было описано выше, в механизме висцеро-сенсорных рефлексов играет роль вставочного звена, стоящего на пути передачи возбуждения. Инфильтрация клетками лимфосаркомы солнечного сплетения могла вызвать тот болевой синдром, который в картине болезни у нашего больного играл превалирующую роль.