Первичная свободная пластика дермоэпидермальным трансплантатом в онкологической практике

Аннотация

В вопросе о показаниях и допустимости применения первичной кож­ной пластики при лечении злокачественных новообразований нет еди­ногласия. В отечественной литературе этой проблеме посвящены лишь единичные работы. До сих пор отсутствуют исследования, основанные на достаточном числе наблюдений, изученных в свете отдаленных исходов. Это является одной из причин сдержанного отношения к при­менению данного метода при лечении злокачественных опухолей.

Полный текст

В настоящей работе приводится анализ 661 наблюдения свободной кожной пластики, которая применялась после лечения рака кожи (334), злокачественной меланомы кожи (65), пигментных невусов (46), при оперативном лечении рака молочной железы (180) и сарком мягких тканей (36).

Свободная кожная пластика применена нами после иссечения рака кожи I стадии у 50 больных при локализации опухоли главным обра­зом на коже носа, век, угла глаза, ушной раковины и лба.

Клинически определяемые границы опухоли обычно не соответствуют истинным ее размерам. Несмотря на большой объем иссечения, в от­дельных случаях гистологически можно было установить очаги рако­вого поражения по резекционной линии. У 20 больных, страдавших ра­ком кожи, нами были исследованы удаленные препараты для определе­ния радикальности иссечения. У 2 из них гистологически установлено наличие рака по резекционной линии и выполнено повторное широкое иссечение со свободной кожной пластикой.

Из 334 страдавших раком кожи 77 поступили по поводу рецидивов, возникавших обычно в ближайшее время после иссечения, непосред­ственно на рубце или на небольшом расстоянии от него. После обшир­ного иссечения многократно рецидивировавших опухолей с восстановле­нием дефекта при помощи свободного кожного лоскута удавалось достигнуть стойкого излечения. При злокачественной меланоме методом выбора является непрерывное иссечение первичного очага, путей лим­фооттока и регионарных лимфоузлов в кожно-подкожнофасциальном блоке, независимо от отдаленности последних от первичного очага. Возникающие после этих обширных резекций дефекты подлежат пла­стическому закрытию.

Показания к свободной кожной пластике после радикальной маст­эктомии определяются на заключительном этапе операции — при уши­вании кожи. Мы считаем, что планирование кожного разреза никогда не должно сочетаться с решением вопроса о последующем ушивании. Вопрос о свободной кожной пластике тесно связан со степенью ради­кальности иссечения кожи, а вместе с ней — и подлежащих тканей. При достаточном по площади иссечении кожи после мастэктомии по поводу d рака часто возникает необходимость первичной пластики. Стандартные разрезы (Холстеда, Бака и др.) неприемлемы. Единственный крите­рий, на котором должен основываться выбор линий рассечения— это расстояние от края опухоли. В блок удаляемых тканей, кроме того, включается вся кожа молочной железы. Учитывается также анатоми­ческая форма рака. Судя по нашим данным, несмотря на широкую отсепаровку кожи, возникают дефекты, которые не могут быть закрыты сшиванием краев. Это касается случаев, когда соблюдается обычно рекомендуемое расстояние от края опухоли: 5 см при нодозных формах рака и 10 см при инфильтративных. Исключение составляют централь­ные локализации рака.

Рецидивы саркомы мягких тканей обусловлены главным образом недостаточным иссечением. Они часто являются причиной неблаго­приятных исходов. Кроме местного распространения создается опас­ность метастазирования. Наши наблюдения показывают, что выздо­ровление может быть достигнуто путем широкого радикального иссе­чения и свободной кожной пластики дефекта.

Свободная кожная пластика рассматривается нами как один из спо­собов закрытия дефекта кожного покрова. Выбор метода пластики зависит от локализации, размера, формы дефекта и характера вос­принимающей почвы. При лечении злокачественных опухолей пласти­ка свободным дермоэпидермальным трансплантатом имеет преимуще­ства перед другими многоэтапными методами пластики. Она технически проста, дает возможность радикально удалить обширные опухоли и непосредственно восполнить образовавшийся дефект. Первичная свобод­ная кожная пластика дефекта свободным дермоэпидермальным лоску­том нами применена у 619 больных, комбинированная пластика с мест­ными тканями — у 41, пластика филатовским стеблем — только у 1.

По нашим наблюдениям, пластика дермоэпидермальным трансплан­татом в онкологической практике оказывается успешной в подавляю­щем большинстве случаев. Полное приживление трансплантата достиг­нуто в 88,9% при раке кожи, в 88,3% при пигментных невусах и злока­чественных меланомах, в 83,5% при раке молочной железы и в 86,1% при саркоме мягких тканей. Частичный некроз наблюдался соответ­ственно в 8,98; 11,7; 9,44 и 11,1%; отторжение трансплантата — в 2,09; 0; 1,1 и 2,7%.

Из 334 больных раком кожи 240 оперированы не менее 5 лет назад. На отдаленных сроках прослежены 182 больных. Из них 146 (80,2%) прожили 5 и более лет без рецидива и метастазов.

У 46 больных первичная свободная кожная пластика выполнена после иссечения пигментных невусов. На сроках от 3 до 20 лет просле­жен 31 пациент, ни у одного из них не наступило злокачественного перерождения и рецидива после операции. По поводу рака молочной железы 5 и более лет назад оперирована 141 больная. Прослежены 124, из них живы 76 (61,2%). По поводу сарком мягких тканей 5 и более лет назад оперированы 24 больных, из них живы 13 (54,1%).

При достаточной по объему резекции со свободной кожной пласти­кой рецидивы встречаются сравнительно редко: при раке кожи — в 4,9%, при злокачественных меланомах — в 8,2%, при раке молочной железы — в 7,2% и при саркомах мягких тканей — в 11,1%.

Оценка приживления и состояния дермоэпидермального трансплан­тата на ближайших и отдаленных сроках после операции подтверждает ранее установленное в клинике положение о резистентности дермоэпи­дермального трансплантата к действию проникающей радиации, о воз­можности приживления его на облученном ложе, а также приживления облученного трансплантата на облученном ложе.