Clinical and X-ray diagnostics of bladder cancer and its metastases

Abstract

According to our data, neoplasms of the bladder account for 8% of all urological diseases. The overwhelming majority of patients are people over 50 years old; men get sick more often than women (5: 1).

Full Text

По нашим данным, новообразования мочевого пузыря составляют 8% всех урологических заболеваний. Преобладающее большинство больных — лица старше 50 лет; мужчины болеют чаще, чем женщи­ны (5 : 1).

Известно, что 95% опухолей мочевого пузыря — эпителиального происхождения, и все они — злокачественные или потенциально злока­чественные. Нередко отмечается расхождение между клинической кар­тиной и гистологическим строением опухоли, что создает значительные затруднения при решении вопроса о характере новообразования и выборе метода лечения.

Клиническое течение опухолей мочевого пузыря весьма разнообраз­но, зависит от типа бластного роста, величины и локализации.

Вначале новообразования мочевого пузыря протекают латентно. Опухоль может быть диагностирована случайно. Так, например, у одной больной 24 лет она была обнаружена при проведении хромоцистоско­пии по поводу камня лоханки левой почки.

Первым признаком папиллярных опухолей мочевого пузыря являет­ся гематурия, которая возникает на фоне полного благополучия, без боли и расстройства мочеиспускания. Появившись раз, она может дли­тельно не повторяться. Светлые промежутки иногда исчисляются года­ми. Безболевая гематурия нами установлена у 72 из 179 обследован­ных (40%). Гематурия может быть макроскопической (у 91%) и мик­роскопической (у 1,7%), тотальной (у 92,5%) и терминальной (у 7,5%). К сожалению, гематурия, если она протекает безболезненно и проходит быстро, не вызывает тревоги не только у больных, но иногда даже у врача.

В., 66 лет, по поводу гематурии обратился к врачу-терапевту, который назначил ему стрептоцид; с приемом последнего совпало прекращение гематурии. С тех пор каждый раз при появлении примеси крови в моче больной принимал стрептоцид. Лишь спустя 7 лет гематурия, длившаяся 2 месяца непрерывно, вынудила его обратиться к урологу. Установлен диагноз: рак мочевого пузыря с метастазами в регионарные лимфатические узлы.

По мере инфильтрации пузырной стенки и присоединения инфекции появляются частые позывы с резью в конце мочеиспускания. В этом периоде (дизурическом) моча становится мутной, нередко имеет гнило­стный запах. Частые позывы к мочеиспусканию изнуряют больных, при­водят к развитию общей слабости, а при продолжающейся гематурии способствуют прогрессированию анемизации. Как показали наши наблюдения, дизурия наиболее характерна для опухолей, расположен­ных в области шейки или мочепузырного треугольника. Весьма часто первым проявлением солидных форм рака мочевого пузыря также яв­ляется дизурия. Лишь в последующем, в результате изъязвления опу­холи, присоединяется гематурия. Длительная дизурия должна насто­раживать врача в отношении новообразования мочевого пузыря и слу­жит поводом для диагностической цистоскопии.

М., 54 лет, в течение 5 лет страдал дизурией, с появлением терминальной гема­турии обратился за специализированной медицинской помощью. При цистоскопии установлен диагноз: солидный рак мочевого пузыря с локализацией в шеечном отделе.

Симптоматика новообразований мочевого пузыря зависит и от лока­лизации процесса. Так, при поражении шеечного отдела может возник­нуть острая задержка мочи (0,6%); опухоли, локализованные вблизи устья мочеточника, нарушают отток из верхних мочевыводящих путей, что клинически проявляется болью в соответствующей половине пояс­ничной области (9,6%); при блокаде обоих устьев мочеточников разви­вается уремия (3,1%).

Цистоскопия является основным методом диагностики новообразова­ний мочевого пузыря. При интерпретации цистоскопической картины мы пользуемся классификациями Кристеллера — Шапиро и междуна­родной. Однако в ряде случаев при злокачественных новообразованиях мочевого пузыря цистоскопия не удается или дает лишь ориентировоч­ную информацию. Так, у 3,3% обследованных нами больных цистоско­пия была невозможной ввиду развития вторичного микроцистиса с му­чительной дизурией, у 22,9% цистоскопическая картина была неясной ввиду гематурии или диффузного воспалительного процесса. Для уста­новления характера и распространенности новообразования необходимо применение бимануальной пальпации, цитологического исследования осадка мочи, рентгенологических методов, в первую очередь экскретор­ной урографии, определяющей функциональное и морфологическое со­стояние почек, мочеточников и дающей возможность получить нисхо­дящую цистографию. Экскреторная урография позволяет определить отношение новообразования к мочеточниковому устью. В случае сдав­ления его опухолью нарушается пассаж мочи из верхних мочевых путей, возникает уретерогидронефроз, что указывает на наличие инфильтрации мышечного слоя. Экскреторную урографию мы производим во всех слу­чаях, когда нет противопоказаний. У 94 из 146 больных (64,5%) по данным экскреторной урографии констатировано удовлетворительное состояние выделительной функции почек. Сдавление мочеточниковых устьев опухолью обнаружено у 52 больных (35,5%), причем блокада одного мочеточника возникла у 34 (23,2%), обоих — у 18 (12,3%). По нисходящей цистограмме наличие опухоли в мочевом пузыре установ­лено у 47 больных (32,2%).

Из цистографических методов исследования распространенным яв­ляется восходящая цистография, позволяющая по дефекту наполнения диагностировать опухоль мочевого пузыря, ее размеры, локализацию. Однако при расположении новообразования на задней стенке, шеечном отделе, при опухолях малых размеров указанный метод не дает возмож­ности выявить их.

По нашему мнению, основными способами рентгенологического исследования мочевого пузыря являются осадочная пневмоцистография по Татеру — Сантоцкому— Берману, полицистография и лакунарная цистография по Кнейзе — Шаберу. Для распознавания экзофитных форм опухолей мы применяем осадочную цистографию, при лока­лизации новообразования в шеечном отделе — лакунарную. С целью выявления инфильтрации боковых стенок и верхушки производим полицистографию.

Для уменьшения лучевой нагрузки и сокращения предоперационного обследования осуществляем осадочную іпневмополицистографию: в мо­чевой пузырь через катетер вводим 10% взвесь бария, частицы кото­рой оседают в криптах опухоли. Для этого больному рекомендуем при­нимать в постели различное положение: сидеть, лежать на спине, на животе, на левом и правом боку. Через 15—20 мин. излишки взвеси бария выпускаем, мочевой пузырь промываем раствором фурациллина. Затем 150 мл кислорода вводим фракционно: после введения каждых 50 мл на одной и той же пленке в одном и том же положении больного производим снимок (в общей сложности 3 снимка). Указанный метод позволяет одновременно определить наличие опухоли, ее размеры, фор­му, инфильтрацию верхушки и боковой стенки мочевого пузыря.

Немаловажное значение для выбора характера и объема оператив­ного вмешательства имеет выявление метастазов в лимфатических уз­лах. Согласно данным литературы, при помощи тазовой флебографии метастазы в регионарных лимфатических узлах определяются в 7,4% случаев [1], при помощи прямой лимфографии — в 40% [2]. По нашим наблюдениям частота метастазирования рака мочевого пузыря, уста­новленная с помощью прямой лимфографии, составляет 51 %, причем при Т1 метастазы не обнаруживаются, при Т₂ они выявляются у 17,8%, при Т₃ — у 51,1%, при Т₄ — у 92% больных. Лимфографии является наиболее достоверным методом диагностики метастазов рака мочевого пузыря в регионарных лимфатических узлах.