Mortality in acute appendicitis (based on the materials of the clinic for 15 years)

Full Text

По данным различных авторов, летальность при остром аппендиците в среднем составляет 0,12—0,2% (С. Г. Рукосуев, Г. П. Зайцев, А. Н. Шабанов). Если при своевременной операции эта цифра уменьшается до 0,04%, то при запоздалой поднимается до 0,5% (А. И. Миронов, Г. Я. Иоссет). Некоторые авторы приводят еще более высокие показатели летальности. По данным Росс, Зарем и Моргана, смертность при остром аппендиците составляет 0,89%, а среди лиц старше 50 лет — 5,6%. Сходные данные приводят Габел, Бартон, Соломон и др. По данным Палумбо, летальность достигает 0,2%.

Наиболее частой причиной летальности, по материалам большинства авторов и нашим данным, является разлитой перитонит, развивающийся вследствие поздней, госпитализации больных и запоздалой операции.

Причиной поздней госпитализации больного нередко является ошибочный диагноз. Известно, что у ряда больных диагностика острого аппендицита трудна вследствие большого разнообразия клинических проявлений болезни, в зависимости от возраста больного, расположения червеобразного отростка, анатомической формы его и от сопутствующих явлений.

За 15 лет в клинике оперировано 14 117 больных острым аппендицитом, из них умерло 53 (0,37%).

Только 6 больных из числа умерших оперированы в течение первых суток болезни, тогда как 47 поступили и оперированы спустя 24—48 и более часов с момента начала заболевания.

При изучении истории болезни нами выявлены следующие причины запаздывания операций: а) недооценка больными серьезности заболевания; б) диагноз не был своевременно установлен врачами амбулаторно-поликлинической сети; в) заболевание не распознано и в стационаре; г) затянулось наблюдение в стационаре, что привело к значительной потере времени.

26 больных в течение первых суток болезни «лечились» домашними средствами (грелками, клизмами, слабительными). У всех у них на операции был обнаружен прободной аппендицит и разлитой перитонит.

4 больных своевременно обратились в дежурную хирургическую клинику, но не были госпитализированы. Лишь при повторных осмотрах спустя 24—48 и более часов от начала заболевания у них были установлены признаки острого аппендицита.

У 21 больного диагноз не был установлен врачами амбулаторной службы.

В связи с этим правильным будет всех больных с болями в животе неясного происхождения госпитализировать в хирургическое отделение. Нередко лишь при таком условии удается своевременно произвести операцию. Без преувеличения можно сказать, что оставлять таких больных на дому значит подвергать их большому риску.

Двое наших больных были госпитализированы своевременно, но ввиду того, что оперативное вмешательство было выполнено с опозданием, они также погибли от перитонита.

Изучение послеоперационных осложнений при остром аппендиците показывает, что у подавляющего большинства оперированных развивается острый разлитой перитонит, протекающий с тяжелым парезом кишечника.

В нашей клинике раннее оперативное лечение аппендицита сочетается с интенсивным использованием антибиотиков и комплекса средств, направленных на устранение пареза кишечника. Чаще всего назначается пенициллин по 100—150 тыс. ед. внутримышечно через каждые 4 часа в сочетании с инъекциями стрептомицина по 250—500 тыс. ед. 2 раза в сутки. Одновременно вводится 500 000 — 1 000 000 ед. пенициллина и 500 тыс. ед. стрептомицина непосредственно в брюшную полость по дренажным или ирригационным трубкам 1—2 раза в день. В зависимости от результатов исследования микрофлоры эксудата на чувствительность к антибиотикам по ходу лечения производится замена вышеуказанных антибиотиков на те, к которым выявлена наибольшая чувствительность. Предпочтение отдается при этом инъекционным препаратам, поскольку пероральное назначение антибиотиков не всегда достигает цели из-за пареза желудка и рвоты.

Наряду с антибактериальной терапией в клинике большое значение придается коррекции функционального состояния нервного аппарата органов брюшной полости. По данным Н. В. Соколова (1958), Р. А. Вяселева (1961), И. А. Салихова (1960, 1963) и других авторов, нервные элементы внутренних органов поражаются в условиях перитонита наиболее интенсивно. Наряду с общепринятыми способами стимуляции кишечника клиника по предложению Р. А. Вяселева применяет антихолинэстеразный препарат нибуфин, который по сравнению с другими средствами выгодно отличается мягкостью и вместе с тем эффективностью действия при отсутствии побочных влияний. Нибуфин назначается 1 раз в сутки по 2—3 мл раствора в разведении 1: 3000 внутримышечно. Через 3 часа после инъекции препарата производится гипертоническая клизма. Лечение парезов кишечника по методике Р. А. Вяселева оказалось весьма эффективным и с успехом применяется теперь во многих клиниках г. Казани и республики.

Кроме того, в целях воздействия на состояние нервного аппарата органов брюшной полости в клинике широко применяется также новокаиновая блокада чревных нервов и пограничных стволов.

Мы подробно остановились на вопросах борьбы с перитонитом и парезом кишечника потому, что эти осложнения являются основными причинами летальности при остром аппендиците и заслуживают самого серьезного внимания. Так, у 39 из 53 умерших больных был аппендицит, осложненный разлитым перитонитом и выраженным парезом кишечника. Другие осложнения, по нашим данным, более редки. У 9 больных воспалительный процесс осложнился механической непроходимостью, развившейся вследствие спаечных изменений в брюшной полости.

Согласно экспериментальным исследованиям И. А. Салихова (1960, 1962), склонность к спаечным процессам в брюшной полости резко усиливается в условиях сенсибилизации организма (перенесенные инфекции, воспалительные процессы, введение некоторых гетерогенных белковых препаратов и т. п.). При остром аппендиците такой сенсибилизирующей причиной могут быть предшествующие приступы болезни. Это осложнение имело место у 9 больных. Все они были повторно оперированы и погибли от перитонита.

В возникновении кишечной непроходимости в послеоперационном периоде немаловажную роль играют нарушения режима питания.

About the authors

A. I. Shishkina

Hospital Surgery Clinic No. 1; Kazan Medical Institute, Order of the Red Banner of Labor; 1 city hospital

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan; Kazan

I. A. Salikhov

Hospital Surgery Clinic No. 1; Kazan Medical Institute, Order of the Red Banner of Labor; 1 city hospital

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan; Kazan

F. G. Khafizov

Hospital Surgery Clinic No. 1; Kazan Medical Institute, Order of the Red Banner of Labor; 1 city hospital

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan; Kazan; Kazan

References

Supplementary files