Эффективность гормонотерапии нефрита у детей

Аннотация

В динамике гормонотерапии гломерулонефрита мы исследовали на­ряду с общеклиническими показателями критерии функционального сос­тояния почек, а также проницаемость капилляров для белка и жидкос­ти. Изучали суточный диурез, остаточный азот и креатинин сыворотки крови, клиренс эндогенного креатинина в циркадном ритме. Рассчитыва­ли канальцевую реабсорбцию воды, проводили пробу по С. С. Зимницкому. Фильтрационно-реабсорбционную способность почек определяли также у 24 здоровых детей (контроль). Для изучения проницаемости капилляров применяли метод капилляро-венозной разницы (В. П. Каз­начеев, 1956).

Полный текст

Под нашим наблюдением (было 48 больных диффузным гломеруло­нефритом (28 мальчиков и 20 девочек в возрасте от 1 года 8 мес. до 14 лет): 23 с гематурической формой, 19 с нефротической и 6 со сме­шанной. У 4 детей гломерулонефрит сочетался с урологической патоло­гией — одно- и двухсторонними удвоениями почек (3), нефроптозом (1). У 41 ребенка течение нефрита носило затяжной и волнообразный харак­тер, у 7 — острый и латентный. Длительность болезни до начала гормо­нотерапии у 23 больных составила менее 2,5 мес., у 7 — от 2,5 до 3 мес., у 12 — от 3 мес. до 1 года и у 6 — свыше 1 года. Непосредственно перед назначением гормонотерапии у 19 детей наблюдались отеки, у 8 — гипер­тензия, у 22 была значительная протеинурия (свыше 1%), у 24 — уме­ренная и выраженная гематурия (более 50 эритроцитов в поле зрения).

39 больных получали преднизолон, 4 — триамсинолон и преднизолон (последовательными курсами), 4 — триамсинолон, 1—дексаметазон.

Схема гормонотерапии, определялась формой гломерулонефрита. При гематурической форме мы чаще всего применяли «убывающую» схему (у 18 детей), реже — «трапециевидную» (у 5). При нефротической фор­ме у 11 детей проведено лечение по «трапециевидной» схеме, у 6 — по «убывающей», у 2—по «зигзагообразной». При смешанной форме у 3 детей применена «трапециевидная» и у 3 — «убывающая» схема гормо­нотерапии. Суточная доза гормона также зависела от формы нефрита. Так, при нефротической форме максимальная суточная доза препарата (в расчете на преднизолон) на 1 кг веса ребенка чаще всего составляла 1,5 — 2,5 мг, при гематурической — 1,2—1,4 мг, при смешанной—0,9 мг. Общая суточная доза колебалась от 20 до 50 мг. Основной курс лече­ния продолжался от 26 до 112 дней. Максимальную дозу препарата да­вали 2 — 3 недели, а затем снижали на 2,5 мг каждый 3 — 7-й день. При нефротической форме, а также у 2 больных со смешанной форм ей гломерулонефрита по окончании основного курса лечения мы назначали длительную поддерживающую прерывистую терапию преднизолоном (3 дня в неделю) от 5 до, 15 мг в сутки.

Кортикостероидную терапию сочетали с гипохлоридной диетой, при­менением антибиотиков, препаратов калия, витаминов, антигистамин­ных, а по показаниям — гипотензивных и мочегонных средств. Предва­рительно санировали очаги инфекции, исключали болезни желудочно- кишечного тракта и урологические, требующие оперативного лечения. У части больных в процессе терапии оценивали функцию коры надпо­чечников.

К побочным эффектам гормонотерапии, наблюдавшимся у наших, больных, относились симптомы экзогенного, гиперкортицизма, а также гнойные осложнения. Наиболее частыми побочными проявлениями бы­ли: повышение аппетита (40), увеличение веса (за период основного курса гормонотерапии) на 2 кг и более (25), вегетососудистые наруше­ния (12), угревидная сыпь (8), гипертония (7). Реже отмечались за­держка жидкости (6), гипертрихоз (6), инфильтраты кожи (3), гнойные- осложнения (2). Кроме этого, у 32 больных на фоне высших и снижаю­щихся доз гормонотералии обнаружено возникновение (или увеличение) лейкоцитоза. У 28 выявлен нейтрофилез, в том числе у 9 — с палочко­ядерным сдвигом и у 4 — с миелоцитарным. При переходе на прерывис­тую терапию и при отмене препарата проявления экзогенного гиперкор­тицизма постепенно уменьшались.

До лечения гормонами установлено достоверное понижение уровня клубочковой фильтрации в часовых и суточных периодах исследования соответственно до 80,4 + 5,1 и 76,8 ± 4,4 мл/мин. (Р < 0,001, Р + 0,01). Ритм фильтрации был извращен: отношение ночного клиренса к суточ­ному равнялось 1,03 ±0,04 (Р < 0,001). Сохранялась адекватность, фильтрации в ответ на водную нагрузку: отношение часового клиренса к суточному составило 1,05 ± 0,036 (Р >> 0,05). Уровень остаточного азота и креатинина был нормальным. Колебания удельного веса пробы по С. С. Зимницкому были достаточными (13,3+1,1 ед. урометра). Выяв­лено достоверное понижение среднесуточной канальцевой реабсорбции воды (98,5 ± 0,18%, Р + 0,05).

Кортикостероидная терапия вызывала выраженный мочегонный эф­фект, суточный диурез повышался до 1,31 ±0,03 мл/мин., достоверно превышая норму (Р < 0,01), а также уровень диуреза до лечения (Р = 0,05). Отмечено натрий- и калийуретическое действие гормонов. Так, экскреция натрия, до лечения колебавшаяся от следов натрия в- моче до 1,9 г/сутки, на 1—2-й неделе гормонотерапии у большинства больных возрастала до 1,4 — 3,6 г/сутки. Увеличивалось выведение хло­ридов почками: с 1,5 — 8,2 до 3,3 — 29,5 г/сутки. Экскреция калия повы­шалась с 0,4— 1,9 до 0,8 — 4,5 г/сутки. Значительно повышалась суточ­ная клубочковая фильтрация: на высоте гормонотерапии она составляла 94,6 ± 6,9 мл/мин. (Р + 0,05). Одновременно отмечена тенденция к улучшению суточного ритма клиренса, что, возможно, связано с введе­нием основной дозы гормона в дневные часы. Однако адекватность, фильтрации в ответ на водную нагрузку нарушались (клиренс часовой/клиренс суточный = 0,92 ± 0,4, Р + 0,05), что можно объяс­нить напряжением фильтрационного процесса. Наблюдалось улучшение концентр ационнюй способности: почек: нормализовалась канальцевая реабсорбция воды, возрастили колебания удельного веса пробы по С. С. Зимницкому. К концу лечения кортикостероидами все функциональные показатели статистически не отличались от нормы, за исключением часового клиренса.

При стойком и значительном нарушении функции почек — ПН₂ — применение кортикостероидной терапии сопровождалось уменьшением клубочковой фильтрации и еще большим извращением суточного ритма.

У всех больных c «неполным» нефротическим синдромом (5 детей), частично и ли полностью «(резистентных» к (проводимой преднизолонотералии, в (процессе лечения мы наблюдали уменьшение клиренса креати­нина.

Глюкокортикоидная терапия сопровождается также значительным улучшением транспорта белка и жидкости через капиллярные мембра­ны. Фильтрация жидкости, составлявшая до лечения гормонами в сред­нем по группе 20,3 ± 4,4 мл, (к концу лечения понижалась до  9,4 ± 1,9 мл (P < 0,05). Фильтрация (белка также статистически достоверно снижа­лась с 28,8 ± 5,5 до 16,2 ± 2,7% (Р < 0,05). Однако нормализации ка­пиллярной проницаемости не наступало.

Следует отметить зависимость исхода лечения от клинического вари­анта гломерулонефрита и степени почечной недостаточности. В резуль­тате кортикостероидной терапии значительный эффект (частичные или полные ремиссии) был достигнут у 39 больных (81%), клиническое улучшение — у 3 (6,2%). Гормональное лечение было малоуспешным или безуспешным у 6 больных (12,6%) при нефротической и смешанной формах гломерулонефрита, а также при волнообразном течении гематурической формы. Эффект был низким или отсутствовал при нефроти­ческом синдроме с гипертензией, при «неполном» нефротическом син­дроме, при сочетании нефрита с урологической аномалией и при наслед­ственном нефрите. В катамнезе у 11 больных (23%) отмечены рецидивы заболевания.

Понижение проницаемости кровеносных капилляров в процессе гор­монотерапии является дополнительным патогенетическим обоснованием. К применению глюкокортикоидов при гломерулонефрите у детей.