The effectiveness of hormone therapy for nephritis in children

Abstract

In the dynamics of hormone therapy for glomerulonephritis, we investigated, along with general clinical indicators, the criteria for the functional state of the kidneys, as well as capillary permeability for protein and fluid. We studied daily diuresis, residual nitrogen and serum creatinine, and endogenous creatinine clearance in the circadian rhythm. Tubular reabsorption of water was calculated, a test was carried out according to S.S.Zimnitsky. The filtration-reabsorption capacity of the kidneys was also determined in 24 healthy children (control). To study the permeability of capillaries, the method of capillary-venous difference was used (V.P. Kaznacheev, 1956).

Full Text

В динамике гормонотерапии гломерулонефрита мы исследовали на­ряду с общеклиническими показателями критерии функционального сос­тояния почек, а также проницаемость капилляров для белка и жидкос­ти. Изучали суточный диурез, остаточный азот и креатинин сыворотки крови, клиренс эндогенного креатинина в циркадном ритме. Рассчитыва­ли канальцевую реабсорбцию воды, проводили пробу по С. С. Зимницкому. Фильтрационно-реабсорбционную способность почек определяли также у 24 здоровых детей (контроль). Для изучения проницаемости капилляров применяли метод капилляро-венозной разницы (В. П. Каз­начеев, 1956).

Под нашим наблюдением (было 48 больных диффузным гломеруло­нефритом (28 мальчиков и 20 девочек в возрасте от 1 года 8 мес. до 14 лет): 23 с гематурической формой, 19 с нефротической и 6 со сме­шанной. У 4 детей гломерулонефрит сочетался с урологической патоло­гией — одно- и двухсторонними удвоениями почек (3), нефроптозом (1). У 41 ребенка течение нефрита носило затяжной и волнообразный харак­тер, у 7 — острый и латентный. Длительность болезни до начала гормо­нотерапии у 23 больных составила менее 2,5 мес., у 7 — от 2,5 до 3 мес., у 12 — от 3 мес. до 1 года и у 6 — свыше 1 года. Непосредственно перед назначением гормонотерапии у 19 детей наблюдались отеки, у 8 — гипер­тензия, у 22 была значительная протеинурия (свыше 1%), у 24 — уме­ренная и выраженная гематурия (более 50 эритроцитов в поле зрения).

39 больных получали преднизолон, 4 — триамсинолон и преднизолон (последовательными курсами), 4 — триамсинолон, 1—дексаметазон.

Схема гормонотерапии, определялась формой гломерулонефрита. При гематурической форме мы чаще всего применяли «убывающую» схему (у 18 детей), реже — «трапециевидную» (у 5). При нефротической фор­ме у 11 детей проведено лечение по «трапециевидной» схеме, у 6 — по «убывающей», у 2—по «зигзагообразной». При смешанной форме у 3 детей применена «трапециевидная» и у 3 — «убывающая» схема гормо­нотерапии. Суточная доза гормона также зависела от формы нефрита. Так, при нефротической форме максимальная суточная доза препарата (в расчете на преднизолон) на 1 кг веса ребенка чаще всего составляла 1,5 — 2,5 мг, при гематурической — 1,2—1,4 мг, при смешанной—0,9 мг. Общая суточная доза колебалась от 20 до 50 мг. Основной курс лече­ния продолжался от 26 до 112 дней. Максимальную дозу препарата да­вали 2 — 3 недели, а затем снижали на 2,5 мг каждый 3 — 7-й день. При нефротической форме, а также у 2 больных со смешанной форм ей гломерулонефрита по окончании основного курса лечения мы назначали длительную поддерживающую прерывистую терапию преднизолоном (3 дня в неделю) от 5 до, 15 мг в сутки.

Кортикостероидную терапию сочетали с гипохлоридной диетой, при­менением антибиотиков, препаратов калия, витаминов, антигистамин­ных, а по показаниям — гипотензивных и мочегонных средств. Предва­рительно санировали очаги инфекции, исключали болезни желудочно- кишечного тракта и урологические, требующие оперативного лечения. У части больных в процессе терапии оценивали функцию коры надпо­чечников.

К побочным эффектам гормонотерапии, наблюдавшимся у наших, больных, относились симптомы экзогенного, гиперкортицизма, а также гнойные осложнения. Наиболее частыми побочными проявлениями бы­ли: повышение аппетита (40), увеличение веса (за период основного курса гормонотерапии) на 2 кг и более (25), вегетососудистые наруше­ния (12), угревидная сыпь (8), гипертония (7). Реже отмечались за­держка жидкости (6), гипертрихоз (6), инфильтраты кожи (3), гнойные- осложнения (2). Кроме этого, у 32 больных на фоне высших и снижаю­щихся доз гормонотералии обнаружено возникновение (или увеличение) лейкоцитоза. У 28 выявлен нейтрофилез, в том числе у 9 — с палочко­ядерным сдвигом и у 4 — с миелоцитарным. При переходе на прерывис­тую терапию и при отмене препарата проявления экзогенного гиперкор­тицизма постепенно уменьшались.

До лечения гормонами установлено достоверное понижение уровня клубочковой фильтрации в часовых и суточных периодах исследования соответственно до 80,4 + 5,1 и 76,8 ± 4,4 мл/мин. (Р < 0,001, Р + 0,01). Ритм фильтрации был извращен: отношение ночного клиренса к суточ­ному равнялось 1,03 ±0,04 (Р < 0,001). Сохранялась адекватность, фильтрации в ответ на водную нагрузку: отношение часового клиренса к суточному составило 1,05 ± 0,036 (Р >> 0,05). Уровень остаточного азота и креатинина был нормальным. Колебания удельного веса пробы по С. С. Зимницкому были достаточными (13,3+1,1 ед. урометра). Выяв­лено достоверное понижение среднесуточной канальцевой реабсорбции воды (98,5 ± 0,18%, Р + 0,05).

Кортикостероидная терапия вызывала выраженный мочегонный эф­фект, суточный диурез повышался до 1,31 ±0,03 мл/мин., достоверно превышая норму (Р < 0,01), а также уровень диуреза до лечения (Р = 0,05). Отмечено натрий- и калийуретическое действие гормонов. Так, экскреция натрия, до лечения колебавшаяся от следов натрия в- моче до 1,9 г/сутки, на 1—2-й неделе гормонотерапии у большинства больных возрастала до 1,4 — 3,6 г/сутки. Увеличивалось выведение хло­ридов почками: с 1,5 — 8,2 до 3,3 — 29,5 г/сутки. Экскреция калия повы­шалась с 0,4— 1,9 до 0,8 — 4,5 г/сутки. Значительно повышалась суточ­ная клубочковая фильтрация: на высоте гормонотерапии она составляла 94,6 ± 6,9 мл/мин. (Р + 0,05). Одновременно отмечена тенденция к улучшению суточного ритма клиренса, что, возможно, связано с введе­нием основной дозы гормона в дневные часы. Однако адекватность, фильтрации в ответ на водную нагрузку нарушались (клиренс часовой/клиренс суточный = 0,92 ± 0,4, Р + 0,05), что можно объяс­нить напряжением фильтрационного процесса. Наблюдалось улучшение концентр ационнюй способности: почек: нормализовалась канальцевая реабсорбция воды, возрастили колебания удельного веса пробы по С. С. Зимницкому. К концу лечения кортикостероидами все функциональные показатели статистически не отличались от нормы, за исключением часового клиренса.

При стойком и значительном нарушении функции почек — ПН₂ — применение кортикостероидной терапии сопровождалось уменьшением клубочковой фильтрации и еще большим извращением суточного ритма.

У всех больных c «неполным» нефротическим синдромом (5 детей), частично и ли полностью «(резистентных» к (проводимой преднизолонотералии, в (процессе лечения мы наблюдали уменьшение клиренса креати­нина.

Глюкокортикоидная терапия сопровождается также значительным улучшением транспорта белка и жидкости через капиллярные мембра­ны. Фильтрация жидкости, составлявшая до лечения гормонами в сред­нем по группе 20,3 ± 4,4 мл, (к концу лечения понижалась до  9,4 ± 1,9 мл (P < 0,05). Фильтрация (белка также статистически достоверно снижа­лась с 28,8 ± 5,5 до 16,2 ± 2,7% (Р < 0,05). Однако нормализации ка­пиллярной проницаемости не наступало.

Следует отметить зависимость исхода лечения от клинического вари­анта гломерулонефрита и степени почечной недостаточности. В резуль­тате кортикостероидной терапии значительный эффект (частичные или полные ремиссии) был достигнут у 39 больных (81%), клиническое улучшение — у 3 (6,2%). Гормональное лечение было малоуспешным или безуспешным у 6 больных (12,6%) при нефротической и смешанной формах гломерулонефрита, а также при волнообразном течении гематурической формы. Эффект был низким или отсутствовал при нефроти­ческом синдроме с гипертензией, при «неполном» нефротическом син­дроме, при сочетании нефрита с урологической аномалией и при наслед­ственном нефрите. В катамнезе у 11 больных (23%) отмечены рецидивы заболевания.

Понижение проницаемости кровеносных капилляров в процессе гор­монотерапии является дополнительным патогенетическим обоснованием. К применению глюкокортикоидов при гломерулонефрите у детей.