Issues of etiology, clinical picture and treatment of chronic pyelonephritis

Abstract

Chronic pyelonephritis is still being studied mainly by urologists. In a large multidisciplinary hospital, patients with various forms of pyelonephritis are encountered quite often both in urological and therapeutic departments.

Full Text

Хронический пиелонефрит до настоящего времени изучается пре­имущественно урологами. В крупной многопрофильной больнице пациенты с различными формами пиелонефритов встречаются достаточно часто как в урологи­ческих, так и в терапевтических отделениях.

В 1971 —1972 гг. в терапевтическом отделении ЦКБ № 1 МПС было 134 больных хроническим пиелонефритом: 62 с первичным и 72 со вторичным. Односторонний процесс был у 59 чел., двусторонний—у 75. Повышение АД выявлено у 64 больных. Пиелонефрит без почечной недостаточности был у 108 чел. и с почечной недостаточностью — у 26.

Таким образом, почти одинаково часто наблюдался как первичный (не связанный с урологическим заболеванием), так и вторичный (чаще всего на почве почечнокаменной болезни) хронический пиелонефрит. По отношению ко всем больным терапевтического отделения пациенты с хроническим пиелонефритом составили 5,6%.

При бактериологических посевах мочи кишечная палочка высева­лась 89 раз, вульгарный протей — 6 раз, энтерококк—10, стафи­лококк— 7, смешанная флора — 18 раз.

В 24% посев был стерильным, и речь могла идти о так называемом а бактериальном пиелонефрите или об абактериальной фазе процесса. Однако при посеве на обогащенную среду процент высева бактериаль­ной флоры увеличивается. Применение специальной среды, содержащей ацетат таллия, подавляющий рост микрофлоры, позволяет выделить в латентной стадии и в ремиссии процесса L-формы бактерий.

Продолжительное наблюдение за L-формами установило способ­ность их реверсировать в исходную форму бактерий. Важно указать, что реверсия происходит как в кишечную палочку, так и в другие исход­ные микробы. Следовательно, при пиелонефрите в фазе клинической ремиссии наблюдается образование L-форм бактерий, которые при обострении процесса могут реверсировать в бактериальные формы; не исключено, что само обострение в какой-то мере связано с динамикой форм бактериальной флоры.

У некоторых больных обнаруженные L-формы бактерий продолжают пассироваться без процесса реверсии (стабильные L-формы). Выявлены их патогенные свойства и лекарственная резистентность. Стабильные L-формы бактерий по некоторым признакам сходны с микоплазмами. Учитывая это, а также данные литературы о возможности микоплаз­менной инфекции при пиелонефритах, мы произвели специальные посевы мочи, позволившие выявить в моче у ряда больных микоплазмы.

Все эти факты свидетельствуют, что при хроническом пиелонефрите главенствует грамотрицательная форма с возможной трансформацией ее, а также обнаруживается и микоплазменная инфекция, т. е. флора, наиболее устойчивая ко многим химиопрепаратам и обусловливающая затяжное, а часто — и рецидивирующее течение.

Клиническая характеристика хронического пиелонефрита весьма многообразна по формам и типам течения, осложнениям, исходам. На основании клинических и лабораторных данных можно выделить (как при ревматизме) три степени активности: малую (I), среднюю (II) и наибольшую (III). Степени хронического пиелонефрита показаны в табл. 1.

Критерии активности хронического пиелонефрита

Таблица 1

Показатели активности	Фаза пиелонефрита
	ремиссия	активная I	активная II	активная III
Клинические симптомы:	---
t	—	субфебриль­ная	до 38°	38°
озноб	----	+	+	+ +
дизурия	----	—	+	+ +
Объективные данные:
симптом Пастернацкого	—	-----	+	+ +
АД	N	N	150/100	> 150/100
Анализы мочи:
бактериурия	до 10 тыс.	до 100 тыс.	> 100 тыс	> 100 тыс.
лейкоцитурия	до 4 тыс.	до 10 тыс.	до 50 тыс.	> 50 тыс.
активные лейкоциты, %	—	до 10	115—30	> 30
Анализы крови:
лейкоцитоз	—	—	+	+ +
биохимические показатели (а2-гло- булины, С-белок, фибрин) . . . .	—	умеренно по­вышены	повышены	значительно повышены
Функциональное состояние почек:
максимальный удельный вес . . .	1020 и больше	1020 и меньше	< 1020	< 1020
данные изотопной ренографии	N	N	изменения умеренные	изменения выраженные
ХПН                                                                 .	—	--	—	+

Следует отметить, что разделение пиелонефрита по степеням актив­ности условно. В основу разделения мы положили общие клинические субъективные и объективные симптомы, величину бактериурии, измене­ния Осадка мочи и функциональные нарушения почек. Выделенные степени активности должны быть обсуждены и апробированы в лечеб­ных учреждениях.

Хронический пиелонефрит—отнюдь не местное заболевание почек. Раздражение нервных окончаний при глубоком и длительном воспа­лении у больных, особенно у женщин, сопровождается поражением нервной системы на различных уровнях. Было установлено, что при хронических пиелонефритах возникают отклонения на электроэнцефало­грамме: основные ритмы ЭЭГ отсутствуют, доминирует медленная активность — тета- и дельта-волны, максимальная амплитуда волн достигает 80 мкв; на этом фоне регистрируются билатерально синхрон­ные разряды высокоамплитудных (до 100 мкв) волн частотой 2—4 гц. Вовлекаются в процесс стволовые отделы и мозжечок, а также пери­ферические нервы. В соответствии с этим у больных наблюдаются синдромы астении и неврозов, упорные фиксированные болевые ощу­щения не только в поясничной области, но и в животе (не по типу колик), нарушения сосудистого характера, а также проявления вторичных радикулоневритов конечностей меняется и психологическое состояние нефритом.

Диагностика пиелонефрита, помимо общеизвестных методов и средств, включает более специальные радиоизотопные методы, напри­мер, скеннирование, сцинтиграфию с помощью гаммакамеры и др. Эти методы позволяют более детально оценивать степень поражения почеч­ных структур, их равномерность, стороны поражения и т. д. Определен­ную пользу оказывает термография, или тепловидение. Новый метод позволяет улавливать исходящее от воспаленной почки инфракрасное излучение.

Наиболее важны для практики вопросы лечения больных хрониче­ским пиелонефритом. Кроме антибиотиков (подбираемых с учетом характера флоры и ее чувствительности к препарату, а также переноси­мости их) и депо-сульфаниламидов в нашей клинике широко апробиро­ваны новейшие нитрофураны: фурагин и солафур для перорального и внутривенного введения. Эти препараты особенно целесообразны при наиболее активном пиелонефрите. При меньшей активности более показаны невиграмон, 5-НОК, энтеросептол, левомицетин, эритромицин в случае стафилококкового генеза пиелонефрита. При всей ценности химиотерапии не следует пренебрегать лечением, направленным на усиление сопротивляемости организма. Для этих целей мы используем советский препарат продигиозан (бактериальный полисахарид), кото­рый усиливает реактивность организма и потенцирует действие химио­препаратов. Может быть полезным, очевидно, и лизоцим, особенно при парентеральном его введении. Оба препарата получены в лаборатории академика 3. В. Ермольевой. В отличие от продигиозана, лизоцим обладает и некоторым непосредственным противовоспалительным дей­ствием. При пиелонефритах в качестве симптоматической, а возможно, и некоторой патогенетической терапии важны физиотерапевтические воздействия на область почек. В нашей клинике впервые в медицинской практике применены небольшие, терапевтические дозы ультразвука (0,2—0,4 вт на 1 см²) в импульсном режиме у больных с первичным пиелонефритом (P. М. Ханукаева). В результате лечения ультразвуком у больных уменьшались неприятные болевые ощущения в области поясницы, понижалось АД, уменьшались бактериурия и лейкоцитурия (табл. 3). Не было отмечено ни усиления болей, ни почечной колики, ни нарастания протеинурии или появления макрогематурии. По-види­мому, ультразвуковая терапия может найти место в комплексном лече­нии больных пиелонефритом.

Таблица 3

Влияние ультразвука на некоторые показатели активности воспаления

Показатели активности воспаления	% больных
	До лечения	после лечения
Боли в поясничной области	90	26
Лейкоцитурия	68	32
Бактериурия	44	10
Повышение АД	40	10

Не менее важно при хронических пиелонефритах санаторно-курорт­ное лечение. Опыт курортов Трускавец, Железноводск, Краинка, Березовские минеральные воды хорошо известен. Кроме того, исследо­ваниями К. Л. Анджапаридзе установлен значительный лечебный эффект на грузинском курорте Саирме, особенно после операций на почках, при первичных, некалькулезных пиелонефритах единственной почки.

Следовало бы более популяризировать климатическое лечение боль­ных хроническим некалькулезным и неурологическим пиелонефритом в условиях курорта Байрам-Али. Изучение этого вопроса (И. В. Чазлова) показывает, что часто (до 85%) удается у подобных больных с первичными хроническими пиелонефритами получить улучшение.

Таковы кратко некоторые вопросы изучения терапевтами этиологии, клиники, диагностики и лечения очень важного заболевания, каким является хронический пиелонефрит.