Iron deficiency anemia in children

Abstract

Iron deficiency is one of the most common causes of anemia in children, especially at an early age. This is due to the following factors: first of all, children are born with insufficient reserves of this metal in the depot organs.

Full Text

Дефицит железа является одной из самых частых причин анемий у детей, осо­бенно в раннем возрасте. Это объясняется следующими факторами: прежде всего, дети появляются на свет с недостаточными запасами этого металла в органах-депо. Фетальные запасы оказываются особенно скудными у недоношенных, у детей, родив­шихся от матерей с анемией, от многоплодной беременности и при других патологи­ческих состояниях матери, отягощающих течение беременности. Во-вторых, в постна­тальной жизни характер питания ребенка не 'способствует восполнению запасов желе­за, так как в коровьем и в грудном молоке мало этого микроэлемента. Но тем не менее у детей, находящихся на грудном вскармливании, анемия развивается реже и в более легкой форме. Это, видимо, обусловлено тем, что железо грудного молока на­ходится в форме, наиболее благоприятной как для всасывания, так и для утилизации.

И, наконец, в связи с интенсивными процессами роста и развития у детей раннего воз­раста высока потребность в железе. Эта потребность не может быть полностью удов­летворена ни за счет запасов элемента, ни за счет питания. Кроме этих трех основных причин ведущих к дефициту железа имеются и другие моменты, способствующие обед­нению организма железом. У некоторых групп детей, в частности у недоношенных в течение первых 3—4 месяцев и у доношенных в 1-й месяц жизни, имеет место отри­цательный баланс железа. В связи с высокой потребностью в железе всасывание его в желудочно-кишечном тракте у этих детей происходит интенсивно. Следовательно, усиленное выделение железа, видимо, связано с недостаточной его утилизацией. Обед­няют запасы железа в организме кровопотери, особенно хронические, например повтор­ные кровотечения из носа при геморрагических диатезах, при наличии инвазии кровосо­сущими глистами. У девочек к дефициту железа могут вести ювенильные кровотечения.

Клинико-гематологические особенности

Анемия у детей первого года жизни чаще всего развивается во 2-м полугодии. Первым признаком, на который обращают внимание родители, является бледность кожных покровов, слизистых оболочек, ушных раковин. При тяжелой анемии колорит кожных покровов приобретает иктеричный оттенок. Дети становятся менее подвижными, у них снижается аппетит, уплощается весовая кривая. При объективном исследовании можно отметить сухость кожных покровов, мелкое пыльцевидное шелушение. Волосы теряют свой естественный блеск, становятся тонкими и ломкими. При глубокой анемии наблюдается также ломкость ногтей, могут возникнуть ложечкообразные вдавления. Истончаются и слизистые оболочки. Язык приобретает полированный вид. Падает ферментативная активность пищеварительных желез, ибо нередко развиваются диспеп­сии. Гипоксия ведет к дистрофическим изменениям на субмикроскопическом уровне в миокарде. Границы сердца расширяются во все стороны. Наступает относительная недостаточность митральных клапанов, которой и объясняется выслушиваемый анеми­ческий систолический шум. Сократительная способность миокарда падает. Ударный объем уменьшается, что компенсируется тахикардией. При глубокой анемии умень­шается и минутный объем. Тоны сердца в зависимости от тяжести анемии приглушенные или глухие. У части детей, главным образом при тяжелой анемии, отмечается увеличе­ние печени и селезенки. Увеличение печени, возможно, обусловлено либо явлениями жировой инфильтрации ее в связи с нарушением обменных процессов, либо с развитием в ней экстрамедуллярных очагов кровотворения (компенсаторная реакция организма).

Для анемий, обусловленных недостатком железа, характерно снижение гемоглобина. Количество же эритроцитов при неосложненном состоянии дефицита железа остается нормальным или бывает даже повышенным. Поэтому уменьшается насыщенность каждого эритроцита гемоглобином. Цветной показатель становится ниже нормы (норма 0,8—1,15). Абсолютное количество гемоглобина в каждом эритроците определяется средним содержанием гемоглобина в одном эритроците (с. с. э.) и средней концентрацией гемоглобина в одном эритроците (с. к. э.). И с. с. э., и с. к. э. при железодефицитных анемиях оказываются ниже нормы (норма соответственно 25—35 ПГ и 32—35 об%) в различные возрастные периоды. Это обусловливает один из основных признаков железодефицитной анемии — гипохромию. Недостаточный синтез гемоглобина в эритроците приводит к деформации эритроцитов. Появляются пойкилоциты, анизоциты и, что особенно типично, микроциты. В крови детей значительно увеличивается процент эритроцитов с диаметром меньше 7,2 мк. Вершина кривой Прайс-Джонса отклоняется влево, а основание ее становится расширенным (норма 3—4мк.). Таким образом, железо дефицитные анемии являются не только гипохромными, но и микроцитарными. Микроцитоз ведет к уменьшению и гематокритной величины. Некоторые гематологи считают уменьшение гематокритной величины менее 32 об% характерным признаком дефицита железа) Очень важным для подтверждения диагноза является исследование уровня сывороточного железа, который обычно падает ниже 80—120 мкг%. Кроме сидеропении, имеет место нарастание содержания меди в сыворот­ке крови, что расценивают как компенсаторную реакцию. Из биохимических исследова­ний при диагностике железодефицитных анемий желательно определение общего коли­чества трансферрина или общей железосвязывающей способности (ОЖСС) и латентной железосвязывающей способности сыворотки крови (ЛЖСС). ОЖСС повышена или остается на нормальном уровне; иногда, при присоединении инфекционных заболеваний, может быть снижена. Очень типично повышение ЛЖСС. Для полной гематологической характеристики анемии необходимо также исследование количества ретикулоцитов в периферической крови. Железодефицитные анемии, не осложненные интеркуррентными заболеваниями, сопровождаются увеличением количества ретикулоцитов в перифери­ческой крови (в норме 0,8—1%). Это увеличение является компенсаторной реакцией костного мозга в ответ на недостаточный синтез гемоглобина. Следовательно, железо­дефицитные анемии, не отягощенные другими заболеваниями, являются гиперрегене­раторными. При осложнении интеркуррентными заболеваниями, в особенности вирусной этиологии, эритропоэтическая функция костного мозга может подавляться.

По степени тяжести железодефицитные анемии могуть быть легкими (снижение уровня Гем. до 9 г%), средней тяжести (Гем. от 9 до 7,5 г%) и тяжелыми (ниже 7,5 г %).

Картина костного мозга

Костномозговой пунктат богат клеточными элементами красного ростка крови, преобладают либо оксифильные, либо полихроматофильные нормобласты. Уменьшается количество сидеробластов. Почти полностью исчезает гемосидерин, что свидетель­ствует об истощении запасов железа в организме.

Формулируя клинический диагноз, целесообразно указывать степень тяжести ане­мии и состояние эритропоэтической функции костного мозга. Пример рационально сформулированного диагноза: железодефицитная анемия средней тяжести, гиперре­генераторная. В таком виде сформулированный диагноз способствует построению патогенетической терапии.

Дифференциальный диагноз

Гематологические особенности железодефицитных анемий столь характерны, что дифференцировать) их приходится лишь с довольно редко встречающимися и описан­ным главным образом за последние годы так называемыми сидероахрестическими анемиями, т. е. связанными с неиспользованием железа при достаточных запасах его в организме. Оидеро ахрестические анемии могут быть врожденными и приобретенными. При врожденных сидероахрестических анемиях, как полагают, синтез гемоглобина нарушается или на 1-м этапе, т. е. на уровне образования дельтааминолевулиновой кислоты в связи с врожденными дефектами в энзимных системах, катализирующих этот процесс, или на уровне образования протопорфирина из копропорфириногена. При приобретенных сидероахрестических анемиях синтезгема нарушается на этапе его образования, вероятно, в связи с подавлением активности фермента гемсинтетазы. Приобретенная ахрезия железа может наблюдаться при отравлении свинцом, приеме противотуберкулезных препаратов, дефиците витамина В₆ в организме. Иногда эти анемии являются первыми признаками начинающегося лейкоза. Ахрезия железа может развиться и при гипопластических состояниях кроветворения. Приобретенные сидеро­ахрестические анемии проявляются главным образом у пожилых людей. И врожден­ные, и приобретенные сидероахрестические анемии характеризуются гипохромией и микроцитозом, что и побуждает к дифференциации с железодефицитныни анемиями. Основными признаками, имеющими значение для диагноза, является отсутствие сидеропении и ретикулоцитоза при сидероахрестических анемиях. При последних чаще обнаруживается увеличение печени в связи с отложением в ней неиспользованного железа. В костном мозгу так же, как и при железодефицитных анемиях, выявляется картина эритроидной гиперплазии, но количество сидеробластов увеличивается и до­ходит до 90%. Поэтому очень важно, дабы не усугубить состояние больного приме­нением препаратов железа у этой группы детей, исследование сывороточного железа.

Лечение железодефицитных анемий

Прежде всего имеет значение организация рационального соответствующего воз­расту питания. Если возраст ребенка позволяет, необходимо в рацион включать про­дукты, не просто богатые железом, но прежде всего те, железо которых хорошо всасывается. Такими продуктами являются мясо, рыба, яичный желток, печень, бобы и др.

Необходимо устранить причины, которые способствуют дефициту железа, напри­мер, хроническую кровопотерю, глистную инвазию и пр.

Патогенетической терапией железодефицитных анемий является назначение препаратов железа. Одним из важных принципов лечения железодефицитных анемий следует считать терапию не только до восстановления состава красной крови, но и до пополнения запасов железа в организме. В связи с тем, что вводимые парентерально железосодержащие препараты нередко вызывают местные и общие реакции, их приме­нение ограничено особыми показаниями. Эта осторожность диктуется еще и тем, что железо, введенное парентерально, полностью утилизируется, поэтому при отсутствии строгого подхода к дозировке возможно излишнее введение элемента и развитие гемосидероза. Показаниями к введению железа парентерально являются: 1) непере­носимость препаратов для внутреннего применения; 2) необходимость быстро повы­сить уровень гемоглобина, если нет возможности по тем или иным причинам перелить кровь; 3) желудочно-кишечные заболевания; 4) некоторые инфекции.

Для внутримышечного введения могут быть рекомендованы кофермин, феррумлек, фербитол, эригем; для внутривенного — ферковен, феррумлек, ферамид, Эригем. Доза элементарного железа, необходимого для парентерального введения на весь курс лечения (!), может быть вычислена по формулам Хагберга или Е. Н. Мосягиной.

По Хагбергу дефицит гемоглобина в г % (за норму берется 16 г %) умножается на вес ребенка в кг и на коэффициент 3,5. Пример: содержание гемоглобина у ребенка 8 г%, вес его 10 кг. Подставляем эти цифры в формулу и получаем: (16—8) х10 х3,5 = 280 мг элементарного железа на курс лечения.

По формуле Мосягиной нормальное содержание гемоглобина в г % умножается на коэффициент 1,3, из произведения вычитается уровень гемоглобина у ребенка, разница умножается на вес ребенка в кг, на количество крови на кг веса ребенка (75 мл/кг) и на коэффициенты 0,01 и 3,4. Возьмем этот же пример: содержание гемоглобина у ребенка 8 г%, вес 10 кг. Подставив эти цифры в формулу, получим: (16х1,3) — 8 X 10 X 75 X 3,4 X 0,01 = 326 мг элементарного железа. 1 мл кофермина содержит 10 мг элементарного железа, 1 мл ферковена — 20 мг.

Для югославского препарата феррумлека при внутримышечном введении общая курсовая доза подсчитывается либо по фирменной аннотации, либо по следующей формуле:

(КхDx0.66) / 50  = количество феррумлека в мл. К — вес тела в кг;Д — де­фицит гемоглобина (100 минус содержание гемоглобина у больного, выраженное в единицах по Сали).

Первоначальная суточная доза элементарного железа не должна превышать 20 мг, а при последующих введениях она составляет 40—50 мг. Лучше вводить с интервалами в 1—2 дня. Эффективность парентерально применяемых препаратов железа очень высока. Ежесуточный прирост гемоглобина может доходить до 1 г % и более. Введение ферковена, феррумлека и др. может вызвать осложнения и побочные явления (загрудинные боли, затрудненное дыхание, покраснение лица, жар, шум в ушах, боль в месте введения, тошноту, боль в вене и т. д.).

У большинства детей терапию железодефицитных анемий целесообразно проводить препаратами железа для внутреннего применения (восстановленное железо, аскорбинат железа, глюконат железа, лактат железа, сульфат железа, орферон, ферроплекс, фитоферрогликолактон, феррамид). Дозируются указанные препараты железа также на элементарное железо. Суточная доза элементарного железа для лечения детей раннего возраста составляет 60—90 мг, для дошкольников— 100—200 мг и детей школьного возраста — 200—400 мг. Суточная доза необходимого препарата в граммах вычисляется следующим образом:

суточная доза элементарного железа, необходимого по возрасту / процентное содержание элементарного железа в препарате X 10

Пример: возраст ребенка 1 год, суточная доза элементарного железа 90мг, назначается аскорбинат железа, который содержит 20% элементарного железа.   90 / 20х10 = 0,45 г аскорбината железа на сутки.

Сульфат железа содержит 20% элементарного железа, глюконат железа — 12,5%, лимоннокислое железо—14—20%, аскорбинат железа — 20%. Поскольку использование железа из указанных препаратов составляет в среднем 10—20%, количество элементарного железа в них умножается на 10. Исклю­чение составляет препарат восстановленного железа, который представляет собой чисто элементарное железо, т. е. 0,1 препарата — это 0,1 элементарного железа. Поэтому восстановленного железа можно было бы дать ребенку столько, сколько ему необходимо элементарного железа. Однако при этом следует принять во внимание очень плохую всасываемость восстановленного железа, в связи с чем дозу препарата необходимо увеличить примерно в 2 раза. И другие препараты железа недостаточно всасываются. Эти диктует необходимость использования мер и средств, способствую­щих ускорению абсорбции металла. Одной из таких мер является введение их нато­щак. Применение до еды увеличивает скорость всасывания железа примерно в 2 раза. Всасывание препаратов железа увеличивается при совместном их приеме с аскорбино­вой кислотой в соотношении примерно 1:1. Кроме того, аскорбиновая кислота участвует в синтезе гема на 3-м этапе. Благоприятно действует на усвоение железа и медь.

Сочетание препаратов железа с витамином B12 или применение только одного витамина B₁₂ для лечения железодефицитных анемий является фармакологически необоснованным и вредным. Витамин В₁₂ извлекает железо из органов-депо и тем самым еще более истощает запасы металла. Главной же задачей, как уже упомина­лось выше, при лечении железодефицитных анемий является не только нормализация состава красной крови, но и восстановление запасов элемента в органах-депо. Кроме того, витамин В₁₂, стимулируя эритропоэз, при гиперрегенераторном состоянии кост­ного мозга может привести к срыву компенсаторной реакции. Витамин B₁₂ можно рекомендовать к применению лишь в конце курса лечения железом для того, чтобы несколько ускорить подвоз элемента к кроветворным органам, особенно при гипорегенераторном состоянии костного мозга. При этом дозы витамина B₁₂ не должны превы­шать 10—20 мкг в сутки, количество инъекций должно быть не более 3—4. Также нежелательны комбинации препаратов железа с фолиевой кислотой, с антианемином, препаратами кобальта.

Лечение препаратами железа внутрь необходимо проводить длительно, не только до нормализации показателей красной крови, но еще в течение 4—6 недель после этого с целью восстановления запасов металла в органах-депо. Результаты терапии можно считать хорошими, если прирост гемоглобина составляет примерно 0,3—0,5 г% в сутки. К побочным эффектам перорального введения препаратов железа, мешающим длительной терапии, относятся в первую очередь непереносимость, появление призна­ков диспепсии. Однако прием препаратов железа натощак совместно с аскорбиновой кислотой и медью значительно снижает частоту указанных побочных явлений.

Переливания крови для лечения железодефицитных анемий имеют ограниченные показания. Это обусловлено тем, что гиперрегенераторное состояние костного мозга способствует при соответствующей правильной патогенетической терапии довольно быстрому восстановлению состава красной крови. Переливание крови, как всякая пас­сивная, заместительная терапия, может приостановить активную регенерацию крови. Переливание крови следует проводить: 1) детям с глубокой анемией (гемоглобин 6 г% и ниже) в целях борьбы с тяжелой гипоксией; 2) детям, у которых анемия протекает в сочетании с другими патологическими состояниями, например с пневмонией, когда переливания крови показаны для целей стимуляции. При низком содержании сидерофиллина в крови для улучшения транспортной функции последней можно рекомендо­вать введение фармакологического препарата трансферрина.

Профилактика железодефицитных анемий

В настоящее время можно различать неспецифическую и специфическую профи­лактику дефицита железа. Неспецифическую профилактику начинают еще в антена­тальном периоде развития ребенка. Это борьба с недонашиванием беременности, профилактика анемии беременных, своевременная ее диагностика и патогенетическая терапия, профилактика токсикозов беременности и других заболеваний, отягощающих течение беременности и способствующих нарушению процессов отложения железа в органах-депо плода. В постнатальной жизни — это борьба за естественное и ра­циональное вскармливание ребенка, профилактика рахита, глистной инвазии, желу­дочно-кишечных заболеваний.

Специфическую профилактику проводят препаратами железа для внутреннего применения. Суточная профилактическая доза элементарного железа составляет 30—45 мг. Доношенным детям специфическую профилактику следует начинать с 2-месячного возраста и продолжать ее до конца периода физиологической анемизации, т. е. до конца первого года жизни.

Недоношенным детям специфическую профилактику целесообразно начинать с конца 1-го месяца и проводить ее до конца 2-го года жизни.