Differential diagnosis and therapy of cushingoid syndromes in adolescents

Abstract

We believe that pubertal-adolescent basophilism (PJB) is a special nosological unit (form). Under our supervision, there were 163 patients (women - 119, men - 44, age - from 11 to 19 years), suffering from PYB, and 2 people. (13 and 15 years old) with Itsenko-Cushing's disease.

Full Text

Мы считаем, что пубертатно-юношеский базофилизм (ПЮБ) —особая нозологиче­ская единица (форма). Под нашим наблюдением было 163 больных (женщин—119, мужчин — 44, возраст — от 11 до 19 лет), страдающих ПЮБ, и 2 чел. (13 и 15 лет) с болезнью Иценко — Кушинга. Комплексное клиническое обследование больных вклю­чало изучение жалоб и анамнестических сведений, состояния внутренних органов, показателей физического и полового развития, состояния менструально-овариальной функции; рентгенографию черепа, кистей рук, у части лиц — оксисупраренографию; определение содержания калия, натрия, фосфора, хлоридов, холестерина крови; исследование гликемических кривых, суточной экскреции 17-кетостероидов (17-КС) методом Уваровской и 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) методом Редди в модифи­кации Брауна. 30 больным сделана гинекография. В последующем больные находились под диспансерным наблюдением в течение 3—12 лет.

Больные ПЮБ жаловались на головные боли, тучность, боли в сердце. В анам­незе у них отмечены различные вредоносные влияния: хронический тонзиллит, частый грипп, травмы черепа, тяжелые конфликтные ситуации и т. д. Рост у всех больных — в пределах нормы. Костный возраст обгонял истинный на 2—4 года. Ожирение легкой степени констатировано у 24% больных, средней — у 44%, тяжелой—у 32%. У 76% больных ожирение было равномерным, у 10%—по типу «галифе» и у остальных 14%—кушингоидное. Начиная с 12 лет наиболее типичной формулой полового раз­вития у них является Мема₄ Р₃ А₂. Гениталии быстро достигают таких же размеров, как у зрелой женщины. Однако менструальный цикл был нарушен у 55% девушек.

Из 30 гинекограмм на 24 установлено увеличение одного или обоих яичников за счет поликистозной дегенерации. На рентгенограммах черепа определяются признаки по­вышения внутричерепного давления. Повышена экскреция 17-КС (М = 10,54 мг) и 17-ОКС (М = 13,5 мг). У всех больных обнаружены клинические признаки гиперфунк­ции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Содержание калия, натрия, хлоридов, сахара — в пределах нормы; общий анализ крови не выявил патологии. Гиперхолестеринемия зарегистрирована у отдельных больных.

Изучение клиники ПЮБ позволило выделить критерии дифференциальной диаг­ностики этого заболевания и болезни Иценко — Кушинга у подростков (см. табл.).

Дифференциально-диагностические критерии пубертатно-юношеского базофилизма
и болезни (синдрома) Иценко — Кушинга

Симптомы	Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга		Пубертатно-юношеский базофилизм
Ожирение	Кушингоидное, т. е. с характер­ным перераспределением жира.		Обычно равномерное, иногда ку­шингоидное или по типу «галифе».
Лицо	Лунообразное, багровое.		Не изменяется.
Рост	Задержан; зоны роста запазды­вают в закрытии.		Высокий или средний: пубертатный скачок роста наступает преждевременно; костный возраст обгоняет истинный; зоны роста закрываются рано.
Мышечная система	Развита слабо; отмечаются атро­фические процессы в скелетной мускулатуре.		Развита хорошо, часто лучше, чем у здоровых подростков.
Остеопороз	Выражен; встречается часто.		Не наблюдается.
Половое развитие	Всегда задерживается. У мальчи­ков яички малы и незрелы. У де­вочек матка, придатки, влагали­ще, половые губы недоразвиты; клитор может быть гипертрофи­рован; мензес не появляются.		Начинается в нормальный срок, но протекает быстро и заверша­ется ускоренно. Менархе появляются рано. Затем может возникнуть гипер­гормональная аменорея и поли­кистозная дегенерация яичников. У мальчиков созревание тестикул завершается рано.
Вторичные половые признаки	У девочек молочные железы не развиваются; оволосение обиль­ное, умеренный гирсутизм.		У девочек оволосение и грудные железы быстро достигают полно­го развития. У мальчиков гинеко­мастия, широкий таз, оволосение на лобке по женскому типу, щи­товидный хрящ не изменяется долго, голос высокий.
Внешний вид	Соответствует возрасту или не­сколько инфантилен.		Больные выглядят старше своего возраста.
Артериальное давление	Повышается значительно и стойко.		Умеренная и непостоянная гипер­тензия.
Стероидный диабет	Встречается нередко.		Не отмечен.
Стрии	Красно-фиолетового цвета, широ­кие, до 2 см в ширину, длинные, с атрофией кожи и подкожно­жировой клетчатки.		Розового цвета, узкие, без атро­фии кожи и подкожной клет­чатки.
Холестерин	Гиперхолестеринемия.		В норме.
1		2		3
Калий, натрий		Гипокалиемия, гипернатриемия.		В норме.
Изменение крови		Лейкоцитоз, эритроцитоз, эозино- пения, лимфопения.		Сдвигов нет.
Отклонение в функции почек		Альбуминурия, микрогематурия, гиалиновые цилиндры, никтурия, понижение клубочковой фильтра­ции и скорости кровотока.		Нет.
Частота забо­левания Течение и прогноз		Очень редкое заболевание. Прогрессирующее, серьезный прог­ноз.		Встречается часто. Возможно спонтанное излечение.

Из данных таблицы видно, что по клинической картине ПЮБ четко отличается от болезни Иценко — Кушинга. Патогенетические механизмы обоих заболеваний тоже различны. В основе этиопатогенеза синдрома Иценко — Кушинга лежит органическое поражение узлов элементов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и гиперпродукция корой надпочечников гидрокортизона. Такая повышенная активность коры надпочечников может явиться результатом либо поражения самой ткани надпочечни­ков (гиперплазия, аденома, рак), либо усиленной стимуляции надпочечников избытком АКТГ при заболеваниях гипоталамуса или гипофиза, а также вследствие выработки АКТГ опухолями неэндокринной локализации. Оба синдрома имеют различный этиопатогенез и требуют дифференцированной терапии.

При болезни (синдроме) Иценко — Кушинга применяется рентгенооблучение межуточно-гипофизарной области или резекция надпочечников в зависимости от при­чины гиперпродукции глюкокортикоидов.

В литературе до 1970 г. мы не нашли рекомендаций по лечению ПЮБ. Сейчас накоплен известный опыт лечения гипоталамических поражений. Это нами учтено при выработке принципов терапии ПЮБ.

Комплекс лечебных средств выбирали индивидуально для каждого больного в зависимости от симптоматики. Лечение начинали с устранения возможных вредо­носных факторов, поддерживающих патологический процесс в межуточном мозге (ликвидация очагов инфекции, психических травм, интоксикаций и т. д.). Больные получали богатое витаминами, но малокалорийное, вплоть до отрицательного энерге­тического баланса, белковое питание: стол 8 А, содержащий 1282 ккал (90,0 белков, .50,0 жиров, 110,0 углеводов), и стол 8, включающий 1 800 ккал (95,0 белков, 60,0 жи­ров, 214,0 углеводов). Попытка некоторых больных голодать приводила впоследствии к прогрессированию тучности.

Предписывая больным повышение физической активности (утреннюю зарядку, ходьбу, туризм, катание на лыжах, коньках, велосипеде, плавание и т. д.), мы исклю­чали соревнования, перегрузки, пребывание на солнце. Целесообразно освобождать их от уроков физкультуры в школе, так как тучные подростки — мишень для насме­шек сверстников.

Больным легкими формами ПЮБ (28 чел.), с незначительным ожирением, уме­ренной гипертензией, ненарушенным менструальным циклом, нерезко выраженными вегетативными сдвигами назначали аминокислоты (глютаминовую, церебролизин) и витамины группы В (В₁ В1₂, В₆, В15), способствующие лучшему усвоению амино­кислот.

При среднетяжелых и тяжелых формах заболевания (135 больных) кроме ами­нокислот и витаминов применяли другие средства, улучшающие трофику гипотала­муса (фитин, АТФ, ингаляции кислорода, биостимуляторы, глюконат кальция, адаптогены), а также битемпоральную индуктотерапию (10—20 сеансов) с целью улучше­ния кровоснабжения межуточного мозга, дегидратационную терапию (введение уротропина внутривенно, сернокислой магнезии внутримышечно, разгрузочные сред­ства). Для нормализации вегетативного тонуса использовали интраназальный элек­трофорез с хлористым кальцием, тиамином. Проводили лечение липотропными сред­ствами (липокаин, холин-хлорид, метионин), психостимулирующими (центедрин, кофеин, нуредал). Парентерально вводили белковый гидролизат, аминокровин, аминопептид и другие белковые жидкости. В ряде случаев показана гормонотерапия. При гидрофильном ожирении, отрицательном основном обмене, симптомах гипотиреоза давали больным тиреоидин в дозах от 0,05 до 0,3 в день или трийодтиронин — 10—25 мкг в день. При расстройстве менструальноовариального цикла вводили по­ловые, гонадотропные гормоны, витамин Е. Медикаменты назначали курсами, между которыми были перерывы в 2—4 месяца. Рентгенотерапию применили только 2 боль­ным, и, получив, резчайшее обострение, были вынуждены от нее отказаться. Также избегали таких биологически активных веществ, как адреналин, аминазин, резерпин: даже однократное введение этих средств единичным больным вызывало ухудшение состояния.

Изучение отдаленных результатов лечения показало, что у большинства больных (69%) удалось достигнуть улучшения. В том числе у 43% больных наступило выздо­ровление; у некоторых (4%) ПЮБ приобрел ремиттирующее течение, когда периоды кажущегося выздоровления сменялись обострением под влиянием болезней или тяже­лых жизненных ситуаций. Прогрессирование заболевания (у 31% больных) наблюда­лось при поздно начатом или нерегулярном лечении или при сопутствующих заболе­ваниях (ревматизм, холецистоангиохолит и т. д.).

ВЫВОДЫ

1. Пубертатно-юношеский базофилизм — это самостоятельное заболевание. Оно не является начальной стадией или легкой формой болезни Иценко — Кушинга.
2. Терапия пубертатно-юношеского базофилизма должна быть направлена на улуч­шение трофики гипоталамуса.