Spinal vascular lesions in spinal and spinal cord injuries

Abstract

A comprehensive clinical, X-ray and electrophysiological examination of 120 patients with traumatic injuries of the spine and spinal cord was carried out.

Full Text

Проведено комплексное клиническое, рентгенологическое и электрофизиологическое обследование 120 больных с травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга. У 34 из них выявлено ишемическое поражение спинного мозга, обусловленное сосудистыми расстройствами, что подтверждалось несовпадением очага поражения мозга и уровня перелома, наличием двух очагов поражения — в области травмы и на отдалении, соответствием очага поражения зоне васкуляризации спинного мозга. Своевременное распознавание ишемического поражения спинного мозга позволяет определить рациональную лечебную тактику, что влияет на течение и исход заболевания.

Клиницисты и патологоанатомы неоднократно отмечали несоответствие между тяжестью поражения спинного мозга и степенью повреждения позвоночника [5, 6, 8]. При закрытых травмах позвоночника, на первый взгляд незначительных, наблюдались тяжелые поражения в виде размягчения всего поперечника спинного мозга или появления множественных некротических очагов не только на уровне травмы, но и в далеко отстоящих сегментах спинного мозга. Данное несоответствие объясняли направлением аэродинамических сил, возникших в момент травмы [4, 7]. В настоящее время подобные дистантные поражения связывают с ишемическими размягчениями спинного мозга, которые могут наступать в остром и отдаленном периодах травмы, составляя часть сложной картины травматического поражения спинного мозга [2, 9].

В остром периоде травмы важно отдифференцировать повреждение спинного мозга, вызванное непосредственной компрессией его, от ишемического размягчения, обусловленного сосудистыми расстройствами. Своевременное распознавание ишемического поражения спинного мозга определяет рациональную лечебную тактику, влияет на течение и исход заболевания.

Цель данной работы — изучение сосудистых поражений спинного мозга в различные периоды осложненной травмы позвоночника.

Под нашим наблюдением находилось 120 больных (87 мужчин и 33 женщины) с травмами позвоночника и спинного мозга (возраст — от 18 до 56 лет). У 33 из них был поврежден шейный отдел позвоночника, у 45 — грудной и у 42 — поясничный. Наряду с тщательным неврологическим обследованием больных в остром и отдаленном периодах травмы производились спондилография, в том числе и томография, пневмомиелография, эпидурография, с водорастворимыми йодсодержащими препаратами, веноспондилография, реоэнцефалография и электромиография. 92 больных подверглись оперативному вмешательству: декомпрессивной ламинэктомии с ревизией спинного мозга и фиксацией позвоночника за остистые отростки металлическими пластинками. 16 пострадавших с поражением шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга умерли от восходящего отека в ближайшие сутки после травмы,

Комплексное клиническое, рентгенологическое и электрофизиологическое обследование позволило выявить несоответствие уровней поражения спинного мозга и повреждения позвоночника у 34 больных. В некоторых случаях оно достигало до 13 сегментов. Такое несовпадение наблюдал и В. И. Гребенюк (1970).

При повреждениях шейного отдела позвоночника поражения спинного мозга чаще располагались ниже травмы, а при повреждении нижнегрудных и поясничных позвонков верхний уровень поражения спинного мозга был значительно выше места перелома. Подобную тенденцию можно объяснить особенностями васкуляризации спинного мозга.

Шейный отдел позвоночника был поврежден у 11 из 34 больных с сосудистыми поражениями спинного мозга. При веноспондилографии выявлялась картина «обрыва» интра- и экстравертебральных сосудов соответственно уровню перелома-вывиха позвонка. У 3 пациентов констатировано незаполнение передних внутрипозвоночных венозных сплетений на уровне травмы, в то время как неврологические нарушения локализовались на 3—4 сегмента ниже, что можно объяснить лишь нарушениями гемодинамики спинного мозга. У 2 больных при повреждении С₇ позвонка электромиография с дельтовидной и надостной мышц указала на поражение периферического мотонейрона (несовпадение уровня травмы и поражения спинного мозга на 3 Сегмента). При реоэнцефалографическом исследовании у больных обнаружена недостаточность кровенаполнения в бассейне позвоночных артерий, что служило косвенным признаком нарушения кровоснабжения шейного отдела спинного мозга.

У 14 человек был поврежден грудной отдел позвоночника. У 4 больных с травматическим поражением средне-грудных позвонков развилась нижняя вялая параплегия. Пневмомиелография с проведением ликвородинамических проб не выявила у этих больных нарушения проходимости субарахноидального пространства; при контрастировании вен определялось незаполнение их на уровне перелома, там же, очевидно, имелось сдавление нисходящей ветви артерии Адамкевича при высоком ее расположении (II тип васкуляризации по Д. К. Богородинскому и А. А. Скоромец, 1973). Следовательно, у этих больных нижний вялый парапарез был вызван ишемическим поражением спинного мозга на уровне поясничного утолщения. У 2 пациентов была обнаружена клиническая картина поражения вентральной зоны спинного мозга с синдромом Преображенского, по-видимому, обусловленная патологией передней спинальной артерии. У большинства больных отмечалась диссоциация между уровнем травмы и уровнем чувствительных расстройств.

Повреждение поясничного отдела позвоночника диагностировано у 9 больных. У 3 из них наблюдался нижний спастический парапарез с проводниковыми расстройствами чувствительности с уровня нижнегрудных сегментов. Эпидурография показала нарушение проходимости передних отделов позвоночного канала, веноспондилография — «обрыв» сосудов на уровне межпозвонкового отверстия в области перелома позвонка. На ЭМГ у этих больных выявлено снижение амплитуд мышечных потенциалов, увеличение скрытого периода двигательной реакции и наличие положительного рефлекса на растяжение. У трех других пострадавших были два очага поражения, один из которых соответствовал уровню травмы, а другой — области стыка зон кровоснабжения верхней дополнительной радикуло-медуллярной артерии и артерии Адамкевича.

В качестве иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.

У Б., 46 лет, в результате падения с высоты 3,5 м возник закрытый компрессионный перелом тела Д₆ позвонка. Развилась нижняя вялая параплегия с арефлексией, задержкой мочи и стула. Все виды чувствительности выпали книзу с уровня XI грудного сегмента. При ревизии спинного мозга на уровне перелома признаков компрессии не обнаружено, макроскопически изменений мозга не отмечено. В последующем регресса симптоматики не наблюдалось. Через 3 месяца больной скончался от септических осложнений. На аутопсии очагов травматического повреждения спинного мозга на уровне перелома не найдено. Выявлено размягчение спинного мозга соответственно уровню IX, X и XI грудных позвонков с образованием полости.

Несоответствие уровня повреждения позвоночника и спинного мозга в данном наблюдении может быть объяснено поражением сосудов спинного мозга с локализацией очага размягчения в зоне васкуляризации нисходящей ветви артерии Адамкевича.

Результаты наших исследований показывают, что при травме позвоночника может иметь место ишемическое поражение спинного мозга. Об ишемическом процессе в таких случаях говорит соответствие очага поражения зоне васкуляризации спинного мозга, расположение очага вдали от уровня травмы позвоночника или наличие двух очагов поражения — в области травмы позвоночника и на отдалении. На ишемическое поражение спинного мозга указывает также сохранность проходимости субарахноидального пространства спинного мозга на пневмомиелограммах, в то время как при эпидурографии выявляется переднее или заднее сдавление и синдром «обрыва» при веноспондилографии.

Больные с ишемическим поражением спинного мозга, обусловленным компрессией сосудов при травмах позвоночника, которая подтверждается данными веноспондилографии, реоэнцефалографии и эпидурографии, должны подвергаться срочной ламинэктомии с ревизией уровней травмы и соответственно клинике поражения спинного мозга. Им необходимо вводить вазоактивные средства и применять другие мероприятия, направленные на улучшение спинальной гемодинамики, в комплексе с методами реабилитации.