Orthogonal ECG leads in the clinic of coronary heart disease

Abstract

Despite the 70-year period of application of electrocardiography in the clinic, the informative possibilities of analyzing electrical processes in the heart are by no means exhausted.

Full Text

Несмотря на 70-летний период применения электрокардиографии в клинике, инфор­мативные возможности анализа электрических процессов в сердце отнюдь не исчерпаны.

В данном сообщении сопоставляются результаты исследований ЭКГ по общепринятым 12 отведениям и в корригированной ортогональной записи по модифицированной Э. А. Озолом системе Франка. Из обследованных 504 больных ишемической болезнью сердца у 208 ЭКГ регистрировали в первые дни острого периода инфаркта миокарда. Возраст больных — от 37 до 82 лет.

Мы считали необходимым опираться в анализе быстрой фазы не только на пато­логический зубец Q и его отношения к зубцу R, но и на всю форму комплекса QRS в виде rS или rsr'S' (см. табл.).

Ортогональные отведения оказались равноценными общепринятым в выявлении специфических реакций повреждения и ишемии (монофазность и смещение сегмента RST, инверсия зубца Т) и менее информативными при поражении, ограниченном зоной локализации грудного электрода V4 (соответствующая часть кривой не отражала сдви­гов). Инфаркт передней стенки в ортогональных отведениях определяется в проекции Z, задней стенки — в Y, боковой — в X, в случаях более широкого охвата — в соответ­ственной комбинации отведений (рис. 1). Поражения задней и боковой стенок левого желудочка ортогональными отведениями обнаруживались чаще, чем обычными _;(в частности, поражение задней стенки — на 5 случаев, см. рис. 2 и 3).

Вместе с тем диф­ференциация разных по обширности инфарктов передней стенки в ви­зуальном отношении по ортогональным отведе­ниям затруднена из-за идентичности конфигура­ции желудочкового ком­плекса. Циркулярный верхушечный инфаркт диагностируется без осо­бых трудностей, но оцен­ка ограниченного ин­фаркта этой локализа­ции без выраженной «реакции» комплекса QRS может быть за­труднительной. В этих случаях верификация диагноза требует добав­ления отведения Ѵ₄ (рис. 4). В определенной степени эти затруднения преодолеваются анали­зом результирующего вектора QRS в трехмер­ном пространстве. Откло­нение вектора вниз боль­ше указывает на перед­не-перегородочный, чем на передневерхушечный инфаркт, при котором вектор чаще направлен вверх. Этот же критерий используется для отличия трансму­ральных (вектор—вверх) от непроникающих (вектор — вниз) задне-диафрагмальных инфарктов, инфарктов верхушки. Менее достоверен этот признак при остальных лока­лизациях, особенно при блокадах ножек пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка, сложных локализациях поражения. Имеются особенности в отклонении результирую­щего вектора при поражении правого желудочка (4 наших наблюдения). Из 4 слу­чаев секции при трансмуральных переднезадних инфарктах подобного раза в 2 вектор отклонялся влево-вниз в отличие от подобных же поражений без захвата правого желудочка, когда вектор отклонялся влево-вверх. В 3-м случае вектор отклонялся хотя и вверх, но, в отличие от инфарктов без поражения правого желудочка, еще и вперед, а не назад. В 4-м случае вектор отклонялся вправо, что при комбинирован­ных инфарктах вообще не отмечалось, если не поражалась и боковая стенка левого желудочка. Необходимо указать, что в представляемом материале мы приводим лишь данные по анализу результирующего, максимального вектора. Возможно, что моментные векторы послужат источником важных дополнительных критериев.

Сравнение данных ЭКГ и ре­зультатов аутопсии (29 случаев) по­казало, что ортогональные отведе­ния при передне-задних инфарктах позволили распознать обе локализа­ции в 2 случаях, где задняя не от­разилась в общепринятых 12 отведе­ниях. В 1 случае задне-верхушечного поражения ортогональная ЭКГ не отразила верхушечной локализации. В 4 случаях переднего инфаркта ле­вого желудочка по ортогональным отведениям (результирующий век­тор!) была затруднена оценка рас­пространенности его на зону вер­хушки.

На протяжении отдаленного постинфарктного периода при кар­тине постинфарктного кардиосклеро­за исследовано 140 больных. 113 из них перенесли один инфаркт, осталь­ные — повторные.

Результаты сопоставления орто­гональных и общепринятых 12 отве­дений свидетельствуют о явном пре­имуществе 3 первых. Особенно это иллюстративно в трудных для рас­познавания случаях поражений зад­не-диафрагмальной стенки. Типичные изменения QRS выявлялись в этой постинфарктной группе в ортогональ­ных отведениях в 81%, а в обыч­ных—в 69% (113 и 95 наблюде­ний). Изменения сегмента RST обна­руживались в равной степени и оди­наково часто как в ортогональной, так и в обычной системе отведений. В 7 наблюдениях признаки перене­сенного инфаркта не отразились в электрической кривой, вообще, при всех методах отведений.

Секционные данные (8 случаев) расхождений между сопоставляемы­ми отведениями не показали.

156 больных (возраст — 39—82 года) исследованы в периоде ишеми­ческой патологии сердца без ин­фаркта (преимущественно — стено­кардия напряжения вне приступа). Нормальное АД было у 83, гипертония - 73.

Патология фазы деполяризации в подгруппе больных с нормальным АД определялась в два раза чаще в ортогональной системе отведений ЭКГ, чем в об­щепринятой (55,5 и 22,7%). В подгруппе с артериальной гипертонией ортогональные отведения также оказались более чувствительными, отразив патологию фазы деполя­ризации у 75% при 57% в обычных отведениях. В фазе реполяризации патология регистрировалась с одинаковой частотой в обеих подгруппах (43,5% в первой и 62% во второй).

Секционные данные (2 случая) иллюстрировали совпадение результатов анализа ортогональных отведений и общепринятых.

Суммируя все изложенное выше, можно сказать, что три ортогональных отведения по корригированной системе Франка в модификации Э. А. Озола, более удобной в ши­рокой практике, являются в большей степени информативными в электрокардиографи­ческом анализе у больных ишемической болезнью сердца, чем общепринятые 12.

В острой стадии инфаркта миокарда, когда электрокардиограмма имеет особое диагностическое значение, для оценки изменений в зоне электрода Ѵ₄ целесообразно добавление этого отведения, что можно делать по ходу исследования.