Therapeutic tactics in children with broncho-pleural communications with staphylococcal destruction of the lungs

Abstract

This report is based on the observation of 156 children with pulmonary-pleural form of staphylococcal lung destruction (SDL) aged from 26 days to 14 years (up to 3 years - 100, up to 7 years - 33, up to 14 years - 23 people). Unilateral lesion was found in 117 of them (in 67 the process was localized on the right, in 50 - on the left) and bilateral - in 39; primary SDS with pleural complications - in 109, secondary lesion - in 47.

Full Text

Настоящее сообщение основано на наблюдении за 156 детьми с легочно-плевраль­ной формой стафилококковой деструкции легких (СДЛ) в возрасте от 26 дней до 14 лет (до 3 лет—100, до 7 лет — 33, до 14 лет — 23 чел.). Одностороннее поражение констатировано у 117 из них (у 67 процесс локализовался справа, у 50 — слева) и двустороннее — у 39; первичная СДЛ с плевральными осложнениями — у 109, вторич­ное поражение — у 47.

Наличие бронхо-плеврального сообщения определялось нами на основании следую­щих признаков: при плевральной пункции воздух идет непрерывно, поршень шприца выталкивается давлением воздуха из плевральной полости («симптом шприца»), при промывании плевральной полости возникает кашель, старшие дети отмечают вкус лекарственных веществ во рту. При установлении дренажа о наличии связи плевраль­ной полости с бронхом говорило постоянное отхождение воздуха по дренажу в покое и при беспокойстве ребенка. При большом калибре аускультативно выявляется харак­терный свистящий шум функционирующего бронхиального свища, часто слышимый на расстоянии.

Рентгенологическим подтвер­ждением бронхо-плеврального сви­ща служит отсутствие тенденции к расправлению легкого при пунк­циях и дренировании, стойкий коллапс легкого. Однако наибо­лее достоверным является конт­растное исследование (плеврофистулография). По нашему мне­нию, подобное исследование мож­но проводить только при неко­тором улучшении состояния ре­бенка в подостром периоде; при возникновении «синдрома острой плевры» (терминология С. И. Спа­сокукоцкого) плеврофистулография не показана. При проведении плеврофистулографии одновремен­но с установлением диагноза брон­хо хо-плеврального свища мы можем судить о размерах и локализации остаточной плевральной полости. Иногда удается получить и ретроградное заполнение бронхов («ретробронхография», см. рис.). Для плеврофистулографии мы использовали водорастворимые контрастные вещества кардиотраст, верографин, уротраст и др., так как они значительно легче удаляются по завершении исследования.

Из 156 больных с легочно-плевральной формой СДЛ убедительные данные в пользу бронхиального свища найдены у 114. У 93 чел. развился пиопневмоторакс, у 63 — эмпиема плевры. Из 63 детей с эмпиемой плевры бронхо-плевральные сообщения отмечены у 21, причем у 14 они возникали непосредственно или вскоре после плевраль­ных пункций. Это можно объяснить тем, что при эвакуации гноя в плевральной поло­сти создается разрежение, и при этом могут открыться бронхиальные свищи, прикры­тые ранее фибрином, или прорваться субплевральные очаги СДЛ.

В различных возрастных группах сроки существования бронхоплеврального сооб­щения различны. У детей до 3 лет бронхиальный свищ наблюдался в течение 10—25 дней, у детей до 7 лет — 20—30 дней, в старшей возрастной группе (до 14 лет) —20— 60 дней.

Анализ материалов хирургического лечения больных СДЛ, осложненной нагноительным процессом в плевральной полости (61 операция), показал, что у 19 детей бронхиальный свищ локализовался в нижней доле, у 8 детей — в верхней и у 4 — в средней. При этом у 24 детей свищи были множественными.

При радикальных операциях по поводу СДЛ свищ обнаруживался по характер­ным пузырькам воздуха, поступающим из отверстия. Вокруг свищевого отверстия имелась зона инфильтрации, гиперемии. Иногда свищ обнаруживался только после снятия наложений фабрина или удаления шварт. При локализации свища в нижней доле он располагался чаще всего на передней или базальной поверхностях последней. В верхней доле излюбленной локализацией свища была передненаружная зона. Диаметр свища варьировал от точечного до 0,5 см. Зависимости диаметра свища от возраста больных не выявлено.

На секции умерших детей, причиной гибели которых в основном являлись сепсис, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, наличие резко выраженной дистрофии внутренних органов, гнойные очаги в различных органах и тканях, уста­новлено, что репаративные процессы тканей вокруг свища были резко снижены, и иногда свищ представлял участок некроза с распадом ткани. В зону некротических изменений в ряде случаев попадали сосуды, что у 11 детей было причиной кровотече­ния. Несмотря на сообщение с бронхом, основная масса крови изливалась в плевраль­ную полость, а не в бронх. Из 11 умерших лишь у 3 кровь найдена в желудочно- кишечном тракте. У детей, особенно младшей возрастной группы, кровохарканье для диагностики легочных кровотечений имеет ограниченное значение.

Лечение бронхиальных свищей нельзя рассматривать в отрыве от лечения СДЛ. Оно должно быть комплексным и базироваться на принципах современной интенсив­ной терапии, включая массивные дозы антибиотиков, средства борьбы с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, токсикозом и другие компоненты: прямые переливания крови, плазмы, иммунопрепараты. Считаем необходимым подчеркнуть решающее значение раннего полноценного расправления легкого.

 Выбор лечебной тактики в значительной степени определяется стадией СДЛ. В острой стадии в последнее время мы отдаем предпочтение комплексной интенсивной терапии, прибегая к радикальному вмешательству лишь по специальным показаниям (кровотечение, молниеносно прогрессирующая СДЛ у детей раннего возраста). Под­острая стадия легочно-плевральной формы, по нашим наблюдениям, не требует ради­кального вмешательства. Обычная интенсивная терапия дает благоприятные резуль­таты. В редких случаях формирования стабильной гнойной полости хронической эмпиемы, не имеющей тенденции к уменьшению, показано радикальное вмешательство типа плеврэктомии.

Комплекс консервативных хирургических мер (пункционное лечение, дренаж с активной аспирацией и дренированием по Бюлау — Петрову) направлен на борьбу с бронхиальными свищами. При этом следует подходить строго индивидуально к каж­дому больному, особенно дозируя режим разрежения при активной аспирации. В ряде наших наблюдений при слишком высоком разрежении происходило увеличение раз­меров бронхиального свища. Опасность состоит еще и в том, что воздух в значитель­ном количестве устремляется в бронхиальный свищ при большом диаметре послед­него, а в здоровое легкое попадает значительно меньше.

В 15 наблюдениях у детей с легочно-плевральной формой СДЛ и бронхиальными свищами имелись сухие остаточные полости различных размеров. Стабильное состоя­ние больного, нормальные или близкие к нормальным показатели крови, отсутствие температурной реакции, положительная рентгенологическая динамика свидетельствуют, что сухую остаточную полость нет оснований расценивать как необратимую хрониче­скую эмпиему плевры. По-видимому, такое течение можно рассматривать как благо­приятный исход подострой стадии СДЛ. Проводя стимулирующую и общеукрепляю­щую терапию, мы не стремились форсировать реэкспансию легкого. Редкие плевраль­ные пункции (1—2 в неделю) осуществлялись для введения антибиотиков и конт­роля за состоянием полости. Этим нам удавалось создать функциональный покой лег­кому, что ускоряло рубцевание свищей. Убедившись, что свищ закрылся, мы учащали пункции, добиваясь облитерации остаточной полости, и проводили тренировки дыхания в условиях повышенного внутрибронхиального давления (раздувание резиновых игрушек и т. п.). Эти данные заставляют нас с большой осторожностью решать вопрос о показаниях к радикальной операции при легочно-плевральной форме СДЛ.

Анализ нашего материала показывает большую частоту развития бронхо-плев­ральных коммуникаций у детей с легочно-плевральной формой СДЛ (по нашим дан­ным, у 73%). Клиника и рентгенологические методы исследования бронхиальных свищей имеют свои особенности, более ярко выраженные в младшем детском возрасте. Лечение свищей должно быть комплексным. Консервативные и радикальные методы терапии легочно-плевральных форм стафилококковой деструкции легких у детей име­ют равные права и должны применяться строго индивидуально.