Therapeutic tactics in children with broncho-pleural communications with staphylococcal destruction of the lungs
- Authors: Molchanov N.N.1, Volkova N.V.1
-
Affiliations:
- Department of Pediatric Surgery of the 15th City Clinical Hospital of Kazan
- Issue: Vol 55, No 3 (1974)
- Pages: 65-67
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/62943
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj62943
- ID: 62943
Cite item
Full Text
Abstract
This report is based on the observation of 156 children with pulmonary-pleural form of staphylococcal lung destruction (SDL) aged from 26 days to 14 years (up to 3 years - 100, up to 7 years - 33, up to 14 years - 23 people). Unilateral lesion was found in 117 of them (in 67 the process was localized on the right, in 50 - on the left) and bilateral - in 39; primary SDS with pleural complications - in 109, secondary lesion - in 47.
Keywords
Full Text
Настоящее сообщение основано на наблюдении за 156 детьми с легочно-плевральной формой стафилококковой деструкции легких (СДЛ) в возрасте от 26 дней до 14 лет (до 3 лет—100, до 7 лет — 33, до 14 лет — 23 чел.). Одностороннее поражение констатировано у 117 из них (у 67 процесс локализовался справа, у 50 — слева) и двустороннее — у 39; первичная СДЛ с плевральными осложнениями — у 109, вторичное поражение — у 47.
Наличие бронхо-плеврального сообщения определялось нами на основании следующих признаков: при плевральной пункции воздух идет непрерывно, поршень шприца выталкивается давлением воздуха из плевральной полости («симптом шприца»), при промывании плевральной полости возникает кашель, старшие дети отмечают вкус лекарственных веществ во рту. При установлении дренажа о наличии связи плевральной полости с бронхом говорило постоянное отхождение воздуха по дренажу в покое и при беспокойстве ребенка. При большом калибре аускультативно выявляется характерный свистящий шум функционирующего бронхиального свища, часто слышимый на расстоянии.
Рентгенологическим подтверждением бронхо-плеврального свища служит отсутствие тенденции к расправлению легкого при пункциях и дренировании, стойкий коллапс легкого. Однако наиболее достоверным является контрастное исследование (плеврофистулография). По нашему мнению, подобное исследование можно проводить только при некотором улучшении состояния ребенка в подостром периоде; при возникновении «синдрома острой плевры» (терминология С. И. Спасокукоцкого) плеврофистулография не показана. При проведении плеврофистулографии одновременно с установлением диагноза бронхо хо-плеврального свища мы можем судить о размерах и локализации остаточной плевральной полости. Иногда удается получить и ретроградное заполнение бронхов («ретробронхография», см. рис.). Для плеврофистулографии мы использовали водорастворимые контрастные вещества кардиотраст, верографин, уротраст и др., так как они значительно легче удаляются по завершении исследования.
Из 156 больных с легочно-плевральной формой СДЛ убедительные данные в пользу бронхиального свища найдены у 114. У 93 чел. развился пиопневмоторакс, у 63 — эмпиема плевры. Из 63 детей с эмпиемой плевры бронхо-плевральные сообщения отмечены у 21, причем у 14 они возникали непосредственно или вскоре после плевральных пункций. Это можно объяснить тем, что при эвакуации гноя в плевральной полости создается разрежение, и при этом могут открыться бронхиальные свищи, прикрытые ранее фибрином, или прорваться субплевральные очаги СДЛ.
В различных возрастных группах сроки существования бронхоплеврального сообщения различны. У детей до 3 лет бронхиальный свищ наблюдался в течение 10—25 дней, у детей до 7 лет — 20—30 дней, в старшей возрастной группе (до 14 лет) —20— 60 дней.
Анализ материалов хирургического лечения больных СДЛ, осложненной нагноительным процессом в плевральной полости (61 операция), показал, что у 19 детей бронхиальный свищ локализовался в нижней доле, у 8 детей — в верхней и у 4 — в средней. При этом у 24 детей свищи были множественными.
При радикальных операциях по поводу СДЛ свищ обнаруживался по характерным пузырькам воздуха, поступающим из отверстия. Вокруг свищевого отверстия имелась зона инфильтрации, гиперемии. Иногда свищ обнаруживался только после снятия наложений фабрина или удаления шварт. При локализации свища в нижней доле он располагался чаще всего на передней или базальной поверхностях последней. В верхней доле излюбленной локализацией свища была передненаружная зона. Диаметр свища варьировал от точечного до 0,5 см. Зависимости диаметра свища от возраста больных не выявлено.
На секции умерших детей, причиной гибели которых в основном являлись сепсис, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, наличие резко выраженной дистрофии внутренних органов, гнойные очаги в различных органах и тканях, установлено, что репаративные процессы тканей вокруг свища были резко снижены, и иногда свищ представлял участок некроза с распадом ткани. В зону некротических изменений в ряде случаев попадали сосуды, что у 11 детей было причиной кровотечения. Несмотря на сообщение с бронхом, основная масса крови изливалась в плевральную полость, а не в бронх. Из 11 умерших лишь у 3 кровь найдена в желудочно- кишечном тракте. У детей, особенно младшей возрастной группы, кровохарканье для диагностики легочных кровотечений имеет ограниченное значение.
Лечение бронхиальных свищей нельзя рассматривать в отрыве от лечения СДЛ. Оно должно быть комплексным и базироваться на принципах современной интенсивной терапии, включая массивные дозы антибиотиков, средства борьбы с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, токсикозом и другие компоненты: прямые переливания крови, плазмы, иммунопрепараты. Считаем необходимым подчеркнуть решающее значение раннего полноценного расправления легкого.
Выбор лечебной тактики в значительной степени определяется стадией СДЛ. В острой стадии в последнее время мы отдаем предпочтение комплексной интенсивной терапии, прибегая к радикальному вмешательству лишь по специальным показаниям (кровотечение, молниеносно прогрессирующая СДЛ у детей раннего возраста). Подострая стадия легочно-плевральной формы, по нашим наблюдениям, не требует радикального вмешательства. Обычная интенсивная терапия дает благоприятные результаты. В редких случаях формирования стабильной гнойной полости хронической эмпиемы, не имеющей тенденции к уменьшению, показано радикальное вмешательство типа плеврэктомии.
Комплекс консервативных хирургических мер (пункционное лечение, дренаж с активной аспирацией и дренированием по Бюлау — Петрову) направлен на борьбу с бронхиальными свищами. При этом следует подходить строго индивидуально к каждому больному, особенно дозируя режим разрежения при активной аспирации. В ряде наших наблюдений при слишком высоком разрежении происходило увеличение размеров бронхиального свища. Опасность состоит еще и в том, что воздух в значительном количестве устремляется в бронхиальный свищ при большом диаметре последнего, а в здоровое легкое попадает значительно меньше.
В 15 наблюдениях у детей с легочно-плевральной формой СДЛ и бронхиальными свищами имелись сухие остаточные полости различных размеров. Стабильное состояние больного, нормальные или близкие к нормальным показатели крови, отсутствие температурной реакции, положительная рентгенологическая динамика свидетельствуют, что сухую остаточную полость нет оснований расценивать как необратимую хроническую эмпиему плевры. По-видимому, такое течение можно рассматривать как благоприятный исход подострой стадии СДЛ. Проводя стимулирующую и общеукрепляющую терапию, мы не стремились форсировать реэкспансию легкого. Редкие плевральные пункции (1—2 в неделю) осуществлялись для введения антибиотиков и контроля за состоянием полости. Этим нам удавалось создать функциональный покой легкому, что ускоряло рубцевание свищей. Убедившись, что свищ закрылся, мы учащали пункции, добиваясь облитерации остаточной полости, и проводили тренировки дыхания в условиях повышенного внутрибронхиального давления (раздувание резиновых игрушек и т. п.). Эти данные заставляют нас с большой осторожностью решать вопрос о показаниях к радикальной операции при легочно-плевральной форме СДЛ.
Анализ нашего материала показывает большую частоту развития бронхо-плевральных коммуникаций у детей с легочно-плевральной формой СДЛ (по нашим данным, у 73%). Клиника и рентгенологические методы исследования бронхиальных свищей имеют свои особенности, более ярко выраженные в младшем детском возрасте. Лечение свищей должно быть комплексным. Консервативные и радикальные методы терапии легочно-плевральных форм стафилококковой деструкции легких у детей имеют равные права и должны применяться строго индивидуально.
About the authors
N. N. Molchanov
Department of Pediatric Surgery of the 15th City Clinical Hospital of Kazan
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation
N. V. Volkova
Department of Pediatric Surgery of the 15th City Clinical Hospital of Kazan
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation