Post-resection peptic ulcers of the jejunum

Abstract

For a long period, peptic ulcers of the jejunum were considered predominantly a disease of the gastroenterostomy stomach. Indeed, with the rejection of gastroenterostomy as a common operation for peptic ulcer disease, the number of patients with peptic ulcers has decreased. However, resection of the stomach in peptic ulcer disease, despite the apparent radicalism, does not exclude the possibility of this serious complication.

Full Text

На протяжении длительного периода пептические язвы тощей кишки считались преимущественно болезнью гастроэнтеростомированного же­лудка. Действительно, с отказом от гастроэнтеростомии как распро­страненной операции при язвенной болезни количество больных с пеп­тическими язвами сократилось. Однако и резекция желудка при язвен­ной болезни, несмотря на кажущуюся радикальность, не исключает воз­можности этого тяжелого осложнения.

Многие авторы обращают внимание на значительное увеличение чис­ла больных с пептическими язвами тощей кишки после резекции желуд­ка за последние 20 лет.

С 1938 по 1973 г. в нашей клинике оперированы 185 больных с пеп­тическими язвами тощей кишки, из них 169 — после ранее выполненных гастроэнтеростомий и 16 — после резекций желудка. У 2 больных были рецидивные язвы культи желудка. После полноценных пилороантральных резекций желудка (не менее ²/₃) пептические язвы тощей кишки возникают исключительно редко. При изучении отдаленных результатов после пилороантральных резекций желудка по способу Бильрот II в мо­дификации Гофмейстера — Финстерера и Ю. Я. Грицмана, выполненных в нашей клинике 1453 больным язвенной болезнью ручным лигатурным и механическим швом, пептические язвы обнаружены лишь у 2 больных, а рецидивные язвы культи вообще не наблюдались. Остальные 14 боль­ных с пептическими язвами тощей кишки и 2 с рецидивными язвами после резекций желудка ранее оперированы в других лечебных учреж­дениях.

Из 16 больных с пептическими пострезекционными язвами тощей кишки (14 мужчин и 2 женщины в возрасте от 22 до 59 лет) у 15 первичная резекция желудка выполня­лась при язвах дуоденальной локализации и лишь у 1 — при язве желудка, причем у всех кислотность желудочного сока была повышенной.

Наши данные подтверждают, что пептические язвы тощей кишки склонны к ослож­нениям и не поддаются консервативному лечению. Мы наблюдали следующие осложне­ния: у 3 больных — префистулы, у 4 — профузные язвенные кровотечения и у 4 — пенетрации.

Из 16 больных с пострезекционными пептическими язвами тощей кишки у 13 они возникли после экономных резекций ⅓ — ½ желудка. У 4 из них кислотность желу­дочного сока была в пределах нормы, у 5 — повышена, у 2 — понижена (у 2 пациен­тов кислотность нам неизвестна). У 2 больных пептические язвы тощей кишки обра­зовались после резекции ²/з желудка, у 1 — после субтотальной.

Таким образом, степень кислотности, переваривающая способность желудочного сока и наличие соляной кислоты являются основными причинами развития пострезек­ционных пептических язв тощей кишки.

Пострезекционные пептические язвы тощей кишки возникают исключительно при язвенной болезни и не образуются после резекций желудка при раке. По существу они являются рецидивом заболевания в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде, обусловленном спецификой язвенного страдания, когда не устраняются еще недостаточно изученные факторы развития заболевания.

Утверждение большинства авторов, что увеличение числа больных с пострезекционными пептическими язвами тощей кишки за последние 15—20 лет обусловлено усилив­шейся пропагандой экономных резекций желудка при язвенной болезни, вполне обо­снованно. В развитии пептических язв тощей кишки имеет значение не только объем резекции желудка, но и метод наложения желудочно-кишечного соустья.

Из 16 больных с пострезекционными пептическими язвами тощей кишки у 8 ранее была выполнена резекция желудка в модификации Гофмейстера—Финстерера, у 2 — по способу Полна — Райхель, у 1 — с антиперистальтическим подшиванием тощей кишки на длинной петле, но без межкишечного соустья, у 3 — с передним анастомозом на длинной петле и межкишечным соустьем по Брауну и у 2 — с анастомозом по Ру.

Как было указано выше, у 13 из 16 больных ранее выполнены явно экономные резекции желудка. У 4 больных язвы локализовались избирательно в области желу­дочно-кишечного анастомоза (у 1 из них язва была мергинальной); у остальных язвы располагались в отводящей петле тощей кишки или сочетались с язвами в области соустья, так как у 11 из 16 больных язвы были множественными (2—3 язвы). Лишь у 1 больного при наличии 6 пептических язв тощей кишки одна из них находилась в приводящей петле тощей кишки.

Пептические язвы тощей кишки могут возникать после резекций желудка, вы­полненных по любому способу, сопровождающемуся анастомозированием с желудком тощей кишки, т. е. после резекций желудка по способу Бильрот II и его многочислен­ных модификаций.

После резекций желудка с гастродуоденальным прямым анастомозом пептиче­ские язвы тощей кишки не возникают, так как тощая кишка в этой операции не при­нимает участия. Однако и резекция желудка по типу Бильрот I не гарантирует от развития послеоперационных язв в области гастродуоденального соустья и ниже рас­положенных отделов двенадцатиперстной кишки.

Язвы соустья после резекций желудка с прямым гастродуоденальным анастомозом, при условии полноценнности резекции по объему, возникают несоизмеримо реже, чем язвы тощей кишки после резекции желудка по способу Бильрот II и его мо­дификациям.

Ни после первичных резекций с прямым гастродуоденальным анастомозом, вы­полненных в нашей клинике, ни на опыте повторных операций при болезнях опериро­ванного желудка мы ни разу не наблюдали язв в области гастродуоденального соу­стья и двенадцатиперстной кишки [1, 2]. Резекция желудка с гастроинтестинодуодено- пластикой, усложняя технику резекции, не исключает возможности пептического изъ­язвления трансплантируемого участка тощей кишки. Показание к этой операции мы ограничиваем тяжелыми формами демпинг-синдрома, развившегося после первичных резекций желудка по способу Бильрот II и не поддающегося консервативному лече­нию.

Хотя в литературе и нет убедительных сведений, указывающих на частоту разви­тия пептических язв тощей кишки после ваготомии в сочетании с экономными резекциями желудка, однако отдельные наблюдения убеждают, что и этот способ оператив­ного вмешательства не гарантирует от возникновения пептического изъязвления то­щей кишки.

По нашим наблюдениям, пострезекционные пептические язвы тощей кишки разви­ваются раньше, чем после гастроэнтеростомий—преимущественно через 4 мес. — 2,5 года после операции. Симптоматика их такая же, как при пептических язвах соустья после гастроэнтеростомий: интенсивные постоянные боли в эпигастрии слева от сред­ней линии, изжога, рвота, истощение у половины больных, анемия.

Повторную операцию при пострезекционных пептических язвах тощей кишки мы считаем абсолютно показанной. При рецидивных язвах лишь культи резецированного желудка мы допускаем повторные курсы консервативного лечения.

Все наблюдавшиеся нами больные подверглись повторным высоким резекциям желудка, вплоть до субтотальных по уровню, с резекцией анастомозированного участка тощей кишки с язвой. Смертельных исхо­дов и осложнений не было. Последние годы мы преимущественно вы­полняем резекцию желудка с помощью сшивающих аппаратов, что по­зволяет сократить продолжительность этих сложных, травматичных и больших по объему операций, создать герметичность в области швов соустий. Ввиду склонности пептических послерезекционных язв к реци­диву вполне оправданно сочетание резекции оставшегося антрального отдела желудка с транкулярной ваготомией. Изолированную транкулярную ваготомию как повторную операцию при пептических пострезек­ционных язвах мы допускаем лишь при отсутствии вызванных язвой осложнений. Трудоемкость повторной резекции желудка в этих случаях, с одной стороны, и, с другой, теоретическое обоснование для применения ваготомии при уже выполненной первичной резекции желудка (доста­точно полная ваготомия подавляет нервно-рефлекторную фазу желу­дочной секреции, а исключение антрального механизма секреции мето­дом экономной резекции желудка надежно угнетает и гуморальную фазу ее) оправдывают эту операцию.

Отдаленные результаты в сроки от 2 до 8 лет изучены у 12 опери­рованных больных. 6 из них чувствуют себя вполне удовлетворительно 1 из больных был оперирован в третий раз при пептических язвах то­щей кишки — на операции выявлена ульцерогенная аденома поджелу­дочной железы, которая удалена в сочетании с тотальной резекцией же­лудка. 1 больная при выраженной клинической симптоматике пептиче­ской язвы в области желудочно-кишечного соустья, подтвержденной рентгенологически, от операции отказалась и впоследствии погибла от желудочно-кишечного кровотечения. У 1 больного пептическая язва тощей кишки рентгенологически не была выявлена, но имелись боли в эпигастрии при наличии свободной соляной кислоты в желудочном со­держимом. 1 из пациентов оперирован по поводу панкреонекроза. 2 больных умерли — 1 от инфаркта миокарда и 1 после операции по по­воду спаечной кишечной непроходимости с перитонитом.

Таким образом, включение ваготомии как этапа повторной операции при пострезекционных пептических язвах тощей кишки оправданно и с учетом отдаленных результатов.