Long-term results of electrosurgical gastrectomy

Abstract

We carried out X-ray studies in dynamics in 200 patients (96 men and 104 women) who underwent electrosurgical gastrectomy (method M. 3. Sigala, 1958) for cancer (196), polyposis (1) and stomach ulcers (3).

Full Text

Нами проведены рентгенологические исследования в динамике у 200 больных (96 мужчин и 104 женщин), перенесших электрохирургические гастрэктомии (способ М. 3. Сигала, 1958) по поводу рака (196), полипоза (1) и язвы желудка (3). Кроме обычного соединения пищевода с отводящей петлей тощей кишки (1-й вариант) по методике М. 3. Сигала создавался анастомоз с приводящей петлей (2-й вариант) или одновременно с приводящей и отводящей петлей (3-й вариант). Пассаж при этом осу­ществляется либо изоперистальтически (1-й вариант), либо антиперистальтически (2-й вариант), или происходит как по ходу перистальтики (с отводящей петлей), так и антиперистальтически. Можно было ожидать, что конструктивные особенности пищеводно-еюнального комплекса должны существенно сказаться на его функции. По 1-му варианту оперировано 66 больных, по 2-му — 31, по 3-му—103. В ближайшем послеоперационном периоде обследовано 46 больных, в течение года после операции— 43, на сроках от 1 до 3 лет — 44, от 3 до 5 лет — 22, от 5 до 10 лет — 28 и свыше 10 лет — 17.

Рентгенологические исследования сопровождались серийными снимками, выполня­лись полипозиционно в вертикальном и горизонтальном положении больного. С пер­выми глотками контрастной бариевой взвеси, приготовленной с помощью аппарата «Воронеж», мы определяли рельеф слизистой оболочки пищевода над анастомозом, эластичность анастомоза (степень растяжения и спадания), рельеф слизистой оболочки анастомозированной тонкой кишки, всего тонкого кишечника. Пассаж по кишечнику прослеживали до тех пор, пока головной конец изображения принятого контрастного вещества не достигал слепой кишки. Динамические картины фиксировали каждые 15 мин. в течение первого часа, а затем через каждый час. Рентгеноскопию толстой кишки проводили через 24 часа от начала исследования. Изучали время прохождения контрастной взвеси, особенности пассажа при различных вариантах операции и сроках ее. Выполнены также исследования с пищевыми завтраками.

Пищеводно-кишечный анастомоз обычно располагался на уровне диафрагмы (Д₁₂), а при резекции дистальных отрезков пищевода — выше диафрагмы в заднем средо­стении. Контрастная масса проходит через анастомоз в косом направлении. После- продвижения взвеси соустье полностью спадается. В раннем послеоперационном перио­де у большинства больных жидкая контрастная взвесь проходит свободно и быстро. У 24 из 46 больных можно было наблюдать кратковременный спазм соустья, который регистрировался часто лишь рентгенологически, а клинических проявлений не давал. Причина этого явления — анастомозит. При динамическом наблюдении явления спазма проходили обычно через 1—2 месяца, лишь у 2 больных спазм удерживался спустя 1 год после операции. Регургитация констатирована у 7 больных. Рубцовый стеноз 1—2-й степени обнаружен у 4 больных. Контуры деформированного участка пище­вода оставались четкими. Эластичность стенок этих отделов была частично сохранена. В ряде случаев удавалось видеть изменившие направление, но сохраненные складки- слизистой. При наблюдении в течение 3—5 лет у 2 больных отмечалось сглаживание контуров ранее деформированного отдела.

Рецидив рака в зоне анастомоза у 3 больных рентгенологически характеризовался неравномерным сужением в области анастомоза с неровными изъеденными контурами на протяжении до 3 см. Пораженный участок пищевода был ригидным.

При 1-м варианте эзофагоеюностомии контрастная масса поступает из пищевода в отводящую петлю и тотчас заполняет ее на протяжении 15—20 см. В ранние сроки после операции опорожнение этой петли происходит через 10—20 мин., а в более поздние — через 25—35 мин. В области купола тощей кишки у пищеводно-кишечного- анастомоза пассаж прегражден приемом оперативной техники. Проходимость купола наблюдалась у 9 больных, а поступление контрастной взвеси в двенадцатиперстную кишку — у 3.

При 2-м варианте бариевая взвесь попадает из пищевода в приводящую петлю, расположенную антиперистальтически. В ней контрастная взвесь в ранние сроки после операции задерживалась в течение 40—60 мин., а в более поздние сроки (спустя 10—12 месяцев) —до 1,5—2,5 часов. С первых же дней после операции были видны антиперистальтические маятникообразные перемешивания контраст­ной массы в приводящей петле от пищевода к брауновскому анастомозу и в обратном направлении. Проходи­мость купола обнаружена у 8 больных, у 4 наблюдалось поступление контрастной массы в двенадцатиперстную кишку. На отдаленных сроках приводящая петля при тугом заполнении, напоминает резецированный желудок, определяется зазубренность контуров с различной высотой и шириной зубцов (см. рис.).

При 3-м варианте контрастная взвесь поступает как в отводящую, так и в приводящую петли и прослеживает­ся на различных сроках исследования. При равных ана­томических условиях пассажа в петлях обнаружены суще­ственные отличия в функциональном отношении двух включенных в комплекс петель. Хотя поступление взвеси возможно в равной мере в ту и другую петлю, депони­рование в приводящей оказывается большим по объему, более продолжительным по времени, чем в отводящей. Эта разница обнаруживается несмотря на то, что поступление в приводящую петлю сравнительно затруднено из-за на­правления перистальтики. Однако, как показали, наши исследования, решающей оказалась скорость пассажа конт­раста из отводящей петли. При 3-м варианте на ранних сроках бариевая взвесь задерживалась от 30—45 мин. до - 1,5 часов, на поздних сроках — от 1,5 до 2,5 часов.

В первые 1.5 месяца после операции наблюдалось повышение тонуса кишки и спастические явления. Рельеф слизистой оболочки, прилежащей к анастомозу, петель, за счет еюнита плохо дифференцируется — складки утолщенные, отечные. Через 4—8 месяцев после операции в петлях тощей кишки более отчетливо определяется рельеф слизистой оболочки в виде либо перистого рисунка, либо поперечных складок. Спустя год у всех обследованных рельеф слизистой становился обычным. Ранее наблюдавшие­ся спазмы не определялись.

Скорость продвижения бариевой взвеси по всему кишечнику зависит от операции и сроков, прошедших после нее.

На ранних сроках после операции в течение ближайшего часа основная масса принятого бария передвигалась в подвздошную кишку, равномерно выполняя началь­ные и средние петли; затем сернокислый барий медленно продвигался по подвздошной кишке, часто отмечалась гипотония петель, контрастная масса локализовалась здесь, доходя до терминальных ее отделов к концу 4—5-го часа. Переход контрастного вещества в слепую кишку задерживался до 5—8 часов.

Иная рентгенологическая картина наблюдается при исследовании больных в тече­ние первого года после операции. Принятый барий за 15—20 мин. проходит все отделы тощей кишки, заполняя, сегментируя петли подвздошной кишки, и достигает слепой кишки либо быстрее, чем в норме, либо в сроки, приближающиеся к нормаль­ным (от 1 до 3—3,5 часов).

Замедление моторики тонкой кишки в более поздние сроки после операции в основном за счет подвздошной кишки является компенсаторным приспособлением у больных, лишенных желудка.

Нами изучено влияние приема пищи на двигательную функцию тонкой кишки у 25 больных в разные сроки после операции. В ранние сроки (до 1 года) стандартный завтрак давали через 2 часа, на поздних сроках — через 4 часа от начала исследова­ния. У 10 чел. прием пищевого завтрака мало повлиял на продвижение контрастной взвеси. У 2 больных через 2 месяца после операции, несмотря на быстрое продвиже­ние бария по тощей и петлям подвздошной кишки, пищевой завтрак, съеденный через 2 часа, вызвал быстрое перемещение контраста. У 11 больных к 4 часам от начала исследования были заполнены лишь начальные и средние петли подвздошной кишки с длительной задержкой в них; двигательная реакция кишечника после завтрака ока­залась живой, положительной.

Таким образом, выявилось сочетание значительно пониженной скорости прохожде­ния бария по тонкой кишке с живым или резко выраженным рефлексом. У 2 больных с замедленной моторной функцией тонкой кишки пищевой рефлекс отсутствовал. Моторно-эвакуаторная функция толстого кишечника у подавляющего большинства исследованных (20 чел.) была нормальной: через 24 часа барий более или менее рав­номерно распределялся по всей толстой кишке, иногда включая и прямую.

ВЫВОДЫ

1. Наложение косого пищеводно-кишечного соустья предупреждает развитие руб­цовых стриктур, обеспечивает хорошую проходимость пищи через него.
2. 2 и 3-й варианты операции с антиперистальтическим включением тощей кишки имеют существенные преимущества по сравнению с повсеместно применяемыми мето­диками.