Some general patterns of clinical picture and pathogenesis of vertebrogenic diseases of the nervous system

Abstract

The Kazan neurological school, founded by L.O.Darkshevich, was bequeathed to the traditions of strict clinical practice. The clinic was directly interested in neurohistological research - a direction that continued to develop A. V. Favorsky, I. S. Aluf, L. I. Omorokov; the same goals were set by neurophysiologists - students of the Kazan neurological school - A.D. Markov, I.I. Rusetsky, I.I. Churaev, A.I. Fedorov, A.P. Kasatkina, E.I. Eselevich and dr.

Full Text

Казанской неврологической школе, основанной Л. О. Даркшевичем, были завещаны традиции строгого клиницизма. Непосредственно инте­ресам клиники служили нейрогистологические исследования — направ­ление, которое продолжали развивать А. В. Фаворский, И. С. Алуф, Л. И. Омороков; те же цели ставили перед собой и нейрофизиологи — питомцы казанской неврологической школы — А. Д. Марков, И. И. Русецкий, И. И. Чураев, А. И. Федоров, А. П. Касаткина, Э. И. Еселевич и др. В последние годы, когда усилия сотрудников кафедры сосредото­чились почти исключительно на проблеме вертеброгенных заболеваний нервной системы, мы считали почетным долгом сохранение утвердив­шихся принципов. Экспериментальные, клинико-физиологические или биохимические изыскания подчинены задачам выяснения патогенеза, уточнению клиники и диагностике изучаемых заболеваний, а также совершенствованию лечебного процесса. Подобного рода сочетанные исследования, сосредоточенные на одной проблеме, и должны служить как осмыслению отдельных клинических феноменов, так и установле­нию некоторых общих клинических и патогенетических закономер­ностей. В настоящей работе представлена такая попытка в отношении вертеброгенных заболеваний нервной системы, изучаемых нами около 20 лет.

С тех пор как была установлена роль позвоночника в возникновении так называемых пояснично-крестцовых и шейно-грудных радикулитов, наиболее важным считалось спондилографическое исследование. Значи­мость его отнюдь не затушевывалась успехами хорошо разработанной контрастной рентгенографии. Мы стремились к обогащению доступных в поликлинических условиях средств ранней диагностики и к выяснению некоторых механизмов корешковых, сосудистых и других синдромов. Нами описан ранний рентгенологический признак остеохондроза — симптом скошенности, рассмотрены рентгеноанатомические варианты расположения крючковидных отростков («крыша» и «стена») по отно­шению к позвоночной артерии, установлена роль подвывиха по Ковачу в травматизации этой артерии. Оказалось, что на уровне остеохондроза позвоночный сегмент иммобилизуется чаще в позе кифоза, а над ним происходит гиперлордоз. Такая форма компенсации, в свою очередь, приводит к новому «полому» — к подвывиху по Ковачу. В этих меха­низмах, формирующих разнообразные динамические деформации позво­ночника, основная роль принадлежит рефлекторной деятельности, раз­вертывающейся преимущественно в отношении межпоперечных, межкостистых и вращающих мышц. В последующем было обращено внимание на происходящую под влиянием тяги контрактурированных межпоперечных мышц деформацию поперечных отростков поясничных позвонков и их сближение на вогнутой стороне местного (сегментар­ного) сколиоза. Обоснованная оценка этого простого спондилографического признака стала возможной благодаря предложенной И. 3. Мар­ченко методике исследования межпоперечных и других глубоких позво­ночных мышц с помощью игольчатых электродов. Это послужило сти­мулом к разработке ряда новых клинических приемов обследования позвоночника и его мышц [4, 8]. Было установлено, что своеобразный объект изучения требует привлечения таких методических приемов, ко­торые в арсенале необходимых смежных наук не использовались вовсе или использовались мало: потребовались анатомические, спондилографические и ЭМГ исследования мышц и их связей с костными образова­ниями в пределах одного позвоночного сегмента.

Следствием сказанного явилось принципиально новое анатомическое определение, которое сводится к тому, что позвоночник — это кинемати­ческая цепь, состоящая не только из позвонков, дисков и связок, но и из сложно иннервируемых мышц. Это требует и соответствующего опреде­ления позвоночного сегмента, являющегося органом, в котором основ­ная роль в норме и при остеохондрозе принадлежит не только диску или другим его относительно «пассивным» структурам, но и активным — нервно-мышечным компонентам. Патологический диск лишь «заводит» процесс. Вслед за выпячиванием или выпадением диска, за пораже­нием позвоночных суставов или связок развертываются сложные синер­гические, реципрокные и другие рефлекторные процессы, составляющие основную сущность вертебрального синдрома. Нам представляется, что такой подход обоснован как с общеметодических позиций, так и с точки зрения традиций нервизма казанских школ В. М. Бехтерева, Н. А. Миславского, Л. О. Даркшевича.

Таким образом, важнейшей, первой закономерностью вертеброгенных заболеваний нервной системы является нарушение рефлекторной статокинетики самого позвоночника: он страдает отнюдь не за счет одних лишь механических факторов повреждения диска. Вторая зако­номерность, связанная с первой, касается клиники всех вертеброгенных синдромов. Часть из них, в среднем 7₃, обусловлена компрессией кореш­ковых или спинальных структур. Они относительно хорошо изучены. Другая часть, изученная меньше, объединяется нами в рубрике рефлек­торных синдромов остеохондроза. Они формируются в порядке ответа на раздражение рецепторов пораженного позвоночного сегмента. Им­пульсы, переключаясь через центральные нервные аппараты, достигают мышц, сосудистых, других висцеральных образований и соединительной ткани. В этой связи среди рефлекторных расстройств следует различать синдромы с преобладанием мышечно-тонических, нейроваскулярных или нейродистрофических проявлений. Примерами преимущественно мышеч­но-тонических синдромов могут служить цервико- и люмбальгии с их сложными мышечно-тоническими реакциями и соответствующими де­формациями шеи или поясницы, синдром передней лестничной и груше­видной мышцы. Нами описан синдром нижней косой мышцы головы. Нейроваскулярные и другие висцеральные реакции на раздражение проприоцепторов являются важнейшей формой нервной регуляции функций в норме (моторно-висцеральные рефлексы по М. Р. Могендовичу). В условиях поражения опорно-двигательного аппарата и соответ­ствующей ирритации проприоцепторов эти рефлексы становятся патоло­гическими. Примерами преимущественно нейроваскулярных синдромов остеохондроза могут служить коронароспастические явления, которые при шейном остеохондрозе провоцируются легко у тех пациентов, у ко­торых предсуществовала скрытая коронарная недостаточность. Сюда же относятся краниальгические, кохлеовестибулярные и другие прояв­ления синдрома позвоночной артерии. Были выделены первая (вазомо­торная) стадия, собственно задний шейный симпатический синдром и вторая (органическая) стадия с явлениями выпадения в вертебробазилярной системе.

Что касается рефлекторных нейродистрофических синдромов, то их проявления связаны с патологической импульсацией из позвоночного сегмента и с переключением их через центральные вегетативные аппа­раты на эффекторные вегетативные нервы. Дистрофические сдвиги локализуются главным образом в так называемых брадитрофных тка­нях — в местах прикрепления фиброзных образований к костным вы­ступам (нейроостеофиброз по нашей терминологии). Примерами пре­имущественно нейродистрофических синдромов при шейном остеохон­дрозе служат эпикондилит, болевой синдром в области передней грудной стенки. Нейроостеофиброз широко представлен в синдроме плече-лопаточного периартроза, скаленус- и пириформис-синдромах, в синдроме мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. В. П. Веселовским была доказана роль нейроостеофиброза подколенной области в возникнове­нии приступов крампи у больных поясничным остеохондрозом.

Третья закономерность позволяет рассмотреть под единым углом зрения такие проявления вертеброгении, как симптомы натяжения. Согласно современным взглядам, они не связаны с пассивным удлине­нием нервных стволов и обусловлены болью в области пораженного поясничного диска, поясничных или заднебедренных мышц, являющихся многосуставными и оказывающихся «короткими» при необходимости их растяжения. Симптомы натяжения выявляются всегда в зоне рефлек­торного тонического сокращения мышц. Обычно боль появляется вблизи коленного и тазобедренного суставов или в поясничных мышцах вблизи соответствующих суставов и полусуставов позвоночника в зонах пе­риартроза. Симптом натяжения возникает при растяжении соответ­ствующих мышц и фиброзных структур. В норме заметный стрэч-рефлекс наступает в ответ на резкое растяжение. В условиях же мышечно­тонического напряжения этот рефлекс усилен, что усугубляет и без того появляющуюся болезненность растягиваемых мышечно-фиброзных тканей. При таком понимании механизм оказывается общим при симп­томе Ласега, при пассивном отведении плеча у больного плече-лопаточным периартрозом, при наклоне туловища вперед у больного пояснич­ным остеохондрозом (растяжение разгибателей спины), при наклоне в выпуклую сторону ишиальгического сколиоза и пр. Описанная клини­ческая ситуация определяется нами как альгический рефлекторный стрэч-периартроз. Облегчению стрэч-рефлекса и проведения болевых импульсов способствует, видимо, снижение лабильности нервно-мышеч­ных приборов соответственно спинальным сегментам, куда поступают импульсы из больного позвоночника и других периферических тка­ней [2, 6].

Четвертая общая закономерность касается роли проприо-, экстеро- и интероцептивных импульсов в возникновении остеохондроза и его синдромов. Принято считать, что остеохондроз возникает под влиянием механических компонентов статико-динамических нагрузок, которые сопровождаются значительной проприоцептивной импульсацией. Значение этого фактора изучалось нами при скаленус-синдроме. Он оказался исключительно важным для понимания сдвигов, происходя­щих под влиянием тракционного лечения [9]. Роль интероцептивных влияний из желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка, лёгких и сердца была установлена как клинически (по развертыванию синдрома остеохондроза на стороне больного органа), так и на основа­нии клинико-физиологических исследований. Учет экстеро-, проприо- и интероцептивных влияний (и их суммации с импульсами из поражен­ного позвоночника) позволяет оценить разнообразие синдромов, их специфику и нередкую атипичность. Под влиянием указанных импуль­сов формируются по-различному не только синдромы остеохондроза, но в какой-то степени и само дегенеративное поражение позвоночника. Это подтвердилось результатами экспериментальных исследований на кры­сах. Травматизация поясничного диска становилась клинически значи­мой чаще в тех сериях опытов, в которых одновременно имелись очаги патологической импульсации из мышц, из оболочечно-корешковых, висцеральных и церебральных структур.

В связи с несомненной значимостью проприо-, интеро- и экстероцептивных влияний можно было ожидать, что и церебральные влияния не окажутся безразличными для остеохондроза и его синдромов. Клиниче­ские наблюдения говорили о роли психических факторов, особенно в поддержании определенного положения позвоночника и в оформлении болевого синдрома [5]. Так же и органическая церебральная дефект­ность часто выявлялась у больных остеохондрозом, страдающих судо­рожными стягиваниями трехглавых мышц голени [7].

Пятая общая закономерность касается некоторых условий течения вертеброгенных заболеваний. Хорошо разработанная классификация их стадий по Армстронгу учитывает прогностическое значение морфологи­ческих взаимоотношений в зоне грыжи диска и выраженность компрес­сии последней. Эта классификация особенно ценна в (нейрохирургической практике, т. е. в тех 0,3% случаев остеохондроза, в которых требуется механическое изменение этих взаимоотношений. Так же и определение спондилографической выраженности остеохондроза по Зекеру и учет величины диаметра позвоночного канала указывают на факторы комп­рессии. Однако и в случаях относительно небольшой компрессии или при наличии одних лишь некомпрессионных (рефлекторных) синдромов течение зачастую оказывается весьма тяжелым. Для прогноза требуется выяснение ряда других факторов, которые в настоящее время еще учи­тываются мало. Среди них важное значение имеют факторы компенса­ции, которые на определенных этапах превращаются в факторы срыва. Такой пример приведен выше при определении значимости рентгеноло­гического исследования с использованием функциональных проб: иммо­билизация позвоночника на уровне пораженного диска— компенсацион­ная гипермобильность вышележащих отделов — подвывих в гипермо­бильном позвоночном сегменте. В компенсаторно гипермобильных инфрагиббарных отделах возникает гиперлордоз. Он оказывается бла­гоприятной формой компенсации при грудных гиббусах, фиксируясь в том же грудном отделе позвоночника, и неблагоприятной — при грудо­поясничных. В последнем случае чрезмерное (вынужденное) лордозирование происходит в гипермобильном и перегружаемом нижнепоясничном отделе, где и развивается остеохондроз. Неблагоприятность компенса­ции сказывается и содружественными тоническими реакциями (перена­пряжением) мышц ноги в связи со стойким в данных условиях переме­щением центра тяжести. Особенно это касается, по клиническим и ЭМГ-данным, мышц голени, а у некоторых — и стопы [3]. В соответ­ствующих сухожилиях и других фиброзных образованиях в связи с этим развивается нейроостеофиброз — немаловажный фактор той ди­намики, которую подметили старые авторы: «радикулит уходит в землю».

Прогнозирование этих мышечно-тонических и нейродистрофических реакций — это в значительной части знание путей профилактики обо­стрений.

Изучая известные или описывая новые мышечные синдромы или соединительнотканные «точки» нейроостеофиброза, а также аномалии тропизма пояснично-крестцовых суставов или форму поперечных от­ростков позвонков, мы пытаемся лишь решать вопросы патогенеза, клиники и течения неврологических синдромов. Нам представляется, что этим путем надлежит не только выяснять клинические детали, но и со­здавать клиническую теорию, т. е. формировать положения, позволяю­щие лучше понять ряд еще мало изученных клинических проявлений. Это позволит лучше прогнозировать (а следовательно, и предотвра­щать) неблагоприятный оборот болезни. Таким образом, пятая общая закономерность — это закономерность последовательных иннервационных и, соответственно, стато-кинетических сдвигов, обусловленных пато­логическими деформациями позвоночника. Эти сдвиги ведут к опреде­ленной последовательности миальгических (триггерных — по нашей терминологии) и органических изменений в мышцах и фиброзных обра­зованиях. С учетом данной закономерности следует считать, что в слож­ном комплексе лечебных средств основными являются нейроортопедические, т. е. физические и клинические воздействия на мышечно-фиброзные аппараты и их нервные структуры. Внедряя принцип дозированного и прерывистого вытяжения, мы стремимся не только к декомпрессии нерв­ных стволов, но и к воздействию на проприоцепторы, к изменению иннервационных отношений в зонах нейроостеофиброза как позвоночника, так и других частей тела.