Diagnostic value of bacilliform discharge in focal tuberculosis

Abstract

The intensity of bacilliform excretion and the characteristics of the pathogen in patients with various forms of tuberculosis are not only of diagnostic value but also contribute to the selection of a rational combination of antituberculosis drugs and to the determination of the required duration of therapy. In addition, the occasional bacilliform discharge in nonspecific lung diseases complicates the differential diagnosis.

Full Text

Интенсивность бацилловыделения, характеристика возбудителя у’ больных различными формами туберкулеза не только имеют диагностическое значение, но и способствуют выбору рациональной комбинации противотуберкулезных препаратов и определению необходимых сроков терапии. Кроме того, устанавливаемое иногда бацилловыделение при неспецифических заболеваниях легких усложняет дифференциальную диагностику.

В настоящем сообщении представлены данные, касающиеся характеристики бацилловыделения у больных очаговым туберкулезом легких. Среди 100 поступивших больных с очаговыми изменениями на основании комплексного клинико-рентгенологического и бактериологического исследования у 49 из них очаги были признаны неактивными. У 51 больного был распознан активный очаговый туберкулез легких на основании данных предшествовавшей проверочной флюорографии и рентгенотомографической характеристики процесса, а у части больных — по результатам бактериологического исследования мокроты и пробной химиотерапии на протяжении 2—4 мес. В возрасте до 40 лет был 21 больной, 41—60 — 2, старше 60 лет — 9. Женщин было 13, мужчин — 38. Фаза деструкции диагностирована только у одного больного. Односторонние очаговые изменения в пределах одного-двух сегментов выявлены у 45 больных, двусторонние — у 6.

Всем пациентам проведено комплексное обследование на бацилловыделение. У части больных взятие мокроты производилось после провоцирующих ее выделение ингаляций гипертонического раствора поваренной соли. Исследование на баццилловыделение включало трехкратную прямую микроскопию мазков нативной мокроты, а также ее двукратный анализ методом флотации. Параллельно осуществляли трехкратный посев на среде Левенштейна — Йенсена, время термостатирования — до 3 мес.

Бактериоскопически ни в одном случае бацилловыделепие не установлено. Возбудитель обнаружен методом посева исследуемого материала у 16 (31,4%) больных, из них у 9 был скудный рост (до 20 колоний), у 7 — умеренный (21 — 50 колоний); обильный рост микобактерий не установлен ни у одного больного. Формирование колоний имело место на 2-м (6 случаев) и 3-м (10) мес инкубации исследованного материала, при этом в одной порции мокроты рост был в 10 случаях, в 2—3 порциях — в 6.

Устойчивость возбудителя к противотуберкулезным препаратам была определена у 4 больных: слабая монорезистентность к изониазиду — у одного, двойная устойчивость (стрептомицин и изониазид)—у 2, полирезистентность—у одного. Устойчивость возбудителя была выявлена у больных с обострением (1) и рецидивами (2). В прошлом они подвергались химиотерапии. По данным H. М. Рудого (1969), при исследовании 170 больных очаговым туберкулезом в 1956—1963 гг. было выделено- 38,5% лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза. В последующие три года (1964—1966 гг.) этот показатель существенно не изменился (39,5%).

Только в 5 из 16 наших наблюдений очагового туберкулеза со скудным и умеренным бацилловыделением рентгенологическое исследование показало активный процесс еще до результатов посева мокроты. В 11 случаях активность была обнаружена при неопределенных рентгенологических данных, по существу ретроспективно после получения положительных результатов посевов мокроты на микобактерии туберкулеза. У большинства обследованных очаги не имели выраженной перифокальной реакции. Положительный результат посева мокроты был основанием для диагноза очагового туберкулеза легких в фазе инфильтрации и выводов в отношении диспансерного учета больных и необходимой'терапии.

Приведенные данные свидетельствуют, что в современных условиях при очаговом туберкулезе легких относительно часто имеет место бацилловыделение при отсутствии деструктивных изменений легких. Однако скудное бацилловыделение выявляется только методом посева, при этом рост оказывается поздним. Исходя из клинических, в том числе и наших, наблюдений такой характер бацилловыделения должен рассматриваться как доказательство активности процесса, так как последующая курация подтверждает активность очаговых изменений.

Более высокие показатели обильного бацилловыделения, как и деструктивных изменений при очаговом туберкулезе, приводимые в литературе, связаны, по-видимому, с отнесением к этой форме распространенных изменений, что характерно для инфильтративного и диссеминированного туберкулеза легких. Однако оценка олигобациллярности требует осторожности, поскольку бацилловыделение может наблюдаться и в связи с вовлечением старых туберкулезных изменений при неспецифических воспалительных изменениях и раке легкого. И. Р. Турупанова (1968) наблюдала 65 больных с олигобациллярностью при неясном характере легочного поражения. У этих больных при динамическом клинико-рентгенологическом исследовании в последующем были распознаны туберкулезные поражения бронхов (38), у остальных (27)— неспецифическая патология, в том числе хроническая пневмония и абсцесс легкого (14). H. М. Рудой (1975) указывает, что бацилловыделение, «как случайный спутник другого заболевания», имело место у 5,6% вновь выявленных бацилловыделителей.

Мы располагаем многочисленными наблюдениями олигобациллярности при нетуберкулезной патологии, в том числе у больных раком легкого и хроническими пневмониями, у которых клиническая трактовка олигобациллярности была затруднена и основывалась на клинико-рентгенологических данных с учетом динамики процесса.

Следует упомянуть о двух случаях обнаружения БК в плевральном экссудате методом посева. Диагноз злокачественного поражения плевры не вызывал сомнения (клинические проявления, повторное обнаружение комплексов атипичных клеток в плевральном экссудате, высокий уровень глюкозы в нем). У одного больного была установлена злокачественная мезотелиома плевры с характерной клинико-рентгенологической симптоматикой, упругого — перибронхиальная форма рака легкого с вовлечением плевры. В последнем наблюдении обильная плевральная экссудация предшествовала выраженным легочным изменениям, что еще больше затрудняло трактовку результата бактериологического исследования плеврального выпота. Углубленное клинико-рентгенологическое исследование не выявило у этих-больных каких- либо туберкулезных или посттуберкулезных изменений в лимфатических узлах и легких. Исследование мокроты на БК дало у них отрицательные результаты.

В связи с широким проведением контрольной флюорографии относительно часто выявляются больные с одиночными фокусами (от 0,5 до 2 см) уплотнения в легких. Определение характера процесса в указанных наблюдениях представляет значительные трудности, так как ренгтенотюмографическая симптоматика оказывается неопределенной. Как свидетельствуют наши данные [2], в подобных случаях дифференциально-диагностический ряд должен включать очаговый туберкулез легких, начальный периферический рак легкого, острую пневмонию, доброкачественные опухоли легких. Констатация бацилловыделения, как правило, свидетельствует о туберкулезной природе процесса. Однако иногда динамика процесса на фоне противотуберкулезной терапии выявляет сдвиги, не характерные для туберкулеза. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

У В., 55 лет, в сентябре 1980 г. при контрольной флюорографии были выявлены изменения в легких. Направлен в стационар с диагнозом очагового туберкулеза легких в фазе инфильтрации.

Состояние больного вполне удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Показатели крови, мочи находятся в пределах нормы. Реакция Манту (в 0,1—IV разведении)— 17 мм.

Рентгенологически: слева на уровне III ребра и межреберья латерально определяется неоднородной структуры затемнение с нечетким контуром и неправильной формы. Томографически фокус близок к округлой форме, имеет гомогенную структуру, нечеткие контуры (размеры 2X2 см.). Легочная ткань в окружности не изменена. Повторное цитологическое исследование мокроты атипичных клеточных элементов не выявило. Под контролем рентгеноскопии под местной анестезией выполнена катетеризация сегментарного бронха, введено 5 мл физиологического раствора поваренной соли. Лаважная жидкость подвергнута цитологическому исследованию — атипичных клеточных элементов не обнаружено. Проводилась противотуберкулезная химиотерапия. Исследования нативных мазков мокроты на БК методом прямой бактериоскопии, а также флотацией дали отрицательные результаты. Однако посевом были найдены БК повторно в двух порциях мокроты, взятых в интервале 3 дня рост был умеренным (50 колоний). Возбудитель оказался чувствительным к препаратам I и II ряда. Обнаружение БК в мокроте, казалось бы, подтверждало туберкулезную природу поражения, и химиотерапия была продолжена. Однако контрольное рентгенотомографическое исследование, проведенное через 4 мес, выявило увеличение фокуса поражения при стабильной клинической картине и нормальных показателях крови.

13.05.82 г. произведена верхняя лобэктомия слева. В верхней доле обнаружена плотной консистенции, с неровной поверхностью опухоль размерами 3X4 см. Макроскопически: опухоль серовато-белого цвета с участком деструкции, расположена на уровне субсегментарного бронха. Метастазов в бронхиальных лимфатических узлах не найдено. Гистологически: кругло-светлоклеточный рак легкого. Гладкое течение послеоперационного периода.

Таким образом, БК, обнаруженные в мокроте, не всегда являются безусловным доказательством специфической природы процесса, это касается также очаговоподобных одиночных фокусов, возникающих в неизмененных участках легкого при отсутствии отводящей дорожки к корню легкого. Для оценки бацилловыделения требуются углубленные сопоставления с рентгенотомографической симптоматикой. Важную диагностическую информацию может представлять динамика в процессе противотуберкулезной терапии. Уменьшение, уплотнение очагов свидетельствуют об их туберкулезной природе. Увеличение размеров очаговоподобных фокусов на фоне лечения должно рассматриваться как весьма веское доказательство их онкологической природы, несмотря на повторное обнаружение БК в мокроте.