COMPLICATIONS IN CLOSED INTRA-ARTICLES OF THE KNEE

Abstract

Fractures of the bones that form the knee joint can be accompanied by serious complications, which can be divided into:

1) early, arising at the time of injury or in the coming days after it, and 2) late, occurring in the course of treatment.

Full Text

Переломы костей, образующих коленный сустав, могут сопровождаться тяжелейшими осложнениями, которые можно разделить на:

1) ранние, возникающие в момент травмы или в ближайшие дни после нее, и 2) поздние, наступающие в процессе лечения.

Наибольшую опасность представляют ранние, иногда непредотвратимые осложнения, к которым относятся: 1) сдавления и разрывы сосудистого пучка подколенной области; 2) сдавления или ранения больше берцового или малоберцового нервов.

Отмеченные осложнения происходят главным образом при переломах от прямого насилия.

Чрезмерное смещение отломков в стороны и кзади при многооскольчатом переломе эпифиза большеберцовой кости создает опасность для сосудисто-нервного пучка.

Осложнения могут наблюдаться и при переломах без смещения отломков.

Внутрисуставные переломы коленного сустава, как правило, дают гемартроз с примесью капелек жира. Гемартроз может отсутствовать, когда перелом эпифиза не влечет за собой нарушения целости суставного хряща.

Может быть и другая возможность, когда сустав резко увеличен в объеме, рентгенологически щель между отломками зияет в полость сустава, а при пункции крови не получают. Это наблюдается при разрывах суставной капсулы, когда образуется; более или менее выраженное периартикулярное кровоизлияние или имеется не только перелом проксимального эпифиза большеберцовой кости, но и метадиафиза ее. В результате гематома изливается в окружающие ткани и происходит имбибирование кровью мягких тканей задней поверхности верхней трети голени, а также подкожной клетчатки и всех тканей области коленного сустава, что может привести к» сдавлению сосудистого пучка.

Если сдавление последнего вызвано вывихом костей голени или чрезмерным смещением отломков при переломе, то для предупреждения некроза конечности необходимо немедленное вправление вывиха или репозиция перелома, вплоть до оперативного вмешательства, а если сустав чрезмерно напряжен вследствие гемартроза, показана срочная пункция.

В случае, где нет смещения суставных поверхностей или их отломков, нет гемартроза, но имеются признаки нарушения питания конечности, приходится проводить выжидательную тактику: покой, согревание конечности, блокады по Вишневскому так как попытки удаления гематомы путем продольных разрезов мягких тканей обычно не дают успеха.          

В отдельных случаях, несмотря на проводимые мероприятия, расстройство кровообращения может вызвать необратимые изменения в сосудах и привести к гангрене конечности. В качестве примера приводим следующие два наблюдения.

I. Б-ному Я., 32 лет, 12/VIII-57 г. обе нижние конечности были придавлены. упавшим сверху большим грузом. При неумелом освобождении из-под груза правая нога была несколько раз чрезмерно согнута и разогнута в коленном суставе. В районной больнице конечности шинированы. Из-за дальности расстояния б-ной был доставлен в стационар только через 15 ч.

При поступлении: правый коленный сустав значительно увеличен в объеме, правая голень и стопа холодные на ощупь, пульсация артерий отсутствует, активных движений в стопе нет, чувствительность отсутствует.

Рентгенограмма обнаружила внутрисуставной оскольчатый перелом проксимального эпиметадиафиза правой большеберцовой кости без выраженного смещения отломков и перелом головки малоберцовой кости. На левой голени — многооскольчатый перелом диафиза большеберцовой кости со смещением отломков, перелом верхней трети малоберцовой кости.

При пункции увеличенного в объеме правого коленного сустава крови не получено.

В последующие дни чувствительная и двигательная функции правой голени не улучшились, цвет кожи стопы, а затем и голени постепенно приобрел пятнисто-мраморную окраску. Температура стала давать большие размахи. На 6-й день появилась мумификация концевых фаланг пальцев. На 7-й день конечность как нежизнеспособная была ампутирована в верхней трети голени (на уровне перелома метадиафиза).

При исследовании ампутированной части конечности разрыва сосудов не обнаружено, но они ушиблены и затромбированы.

Течение раны осложнилось гнойной инфекцией. 17/Х произведено иссечение свищей на культе с некрэктомией. При выписке в ноябре 1957 г. раны на культе зажили. Движения в правом коленном суставе в полном объеме, безболезненные.

II. Б-ной С., 33 лет, 12/VII-52 г. упал с кузова грузовой машины.

В институте ортопедии по поводу гемартроза левого коленного сустава сделана пункция. На рентгенограмме обнаружен отрыв костного вещества от медиального мыщелка бедренной кости. Наложены давящая повязка „сушка“ и задняя гипсовая лонгета. Рекомендовано амбулаторное лечение.

Через три дня б-ной снова доставлен в институт машиной скорой помощи. При поступлении температура повышена до 38°, беспокоят боли в левой голени. Кожа стопы резко бледна, стопа на ощупь холодная, пульс на артериях отсутствует, анестезия на стопе и нижней трети голени. Имеется уплотнение тканей на задней поверхности голени, доходящее до подколенной ямки. На следующий день, в связи с накоплением выпота в суставе, сделана пункция. Удалено 30 мл серозно-геморрагической жидкости.

За 4 дня увеличился отек мягких тканей голени и стопы. Сделана ревизия сосудисто-нервного пучка в подколенной области. Обнаружен разрыв подколенной артерии, причем центральный ее конец затромбирован и пульсирует. После освобождения от сгустков концы сосуда сшиты. Однако, питание конечности не восстанавливалось, и через 10 дней, ввиду ухудшения общего состояния б-ного и нарастания признаков гангрены стопы и голени, произведена ампутация в средней трети голени выше обозначившейся демаркационной линии. Раневая поверхность культи зажила вторичным натяжением. В лечебном протезе б-ной выписан на амбулаторное лечение.

Таким образом, в первом случае имелись сдавление и тромбоз сосудисто-нервного пучка, во втором — был разрыв его.

Такого рода осложнения наблюдаются относительно редко (по материалам нашего института, за 10 лет 0,9% к общему количеству переломов коленного сустава).

Повреждение нервных стволов при закрытых переломах костей коленного сустава — довольно редкое явление.

Повреждение большеберцового нерва обычно сопутствует сдавлению подколенной артерии.

Малоберцовый нерв, огибающий головку малоберцовой кости, может быть поранен острым краем смещенных отломков. Паралич может наступить и позднее, вследствие развивающейся костной мозоли, которая, наподобие муфты, может охватывать нервный ствол.

III. Б-ная Б., 18 лет, 10/IV-56 г. получила закрытый внутрисуставной перелом проксимального эпиметафиза правой большеберцовой кости с подвывихом голени наружу.

При поступлении выраженный гемартроз, пульсация на артериях стопы отчетливая, нарушений чувствительности нет, движения в голеностопном суставе в полном объеме. При пункции из коленного сустава удалено 200 мл крови с примесью капелек жира. Одномоментное ручное вправление отломков большеберцовой кости подвывиха не устранило, поэтому сделана повторная репозиция на столе Ольби с помощью клеммы, введенной в пяточную кость.

Через 2 недели на контрольной рентгенограмме состояние отломков удовлетворительное/

В конце 4-й недели после перелома правая нижняя конечность отечна, активные движения в пальцах стопы и голеностопном суставе ограничены, гипэстезия по наружной поверхности голени и на тыле стопы. На рентгенограмме видна эндостальная костная мозоль.

При выписке: имеется парез правой стопы, малоберцовый нерв не дает ответа на гальванический ток, сгибание в коленном суставе до прямого угла, разгибание полное. Рекомендованы ношение ортобуви, физиотерапевтическое лечение.

Через 1.5 года: на коленный сустав жалоб нет, хотя сгибание в этом суставе ограничено до 70^°. Положение правой стопы правильное, чувствительность восстановилась, активное разгибание стопы и пальцев возможно, но ослаблено. Малоберцовый нерв при исследовании электровозбудимости ответа не дает.