MAIN ASPECTS OF THE PROBLEM OF MYSightedness

Abstract

Discussion on the main aspects of the problem of myopia was held in the journal by the decision of the editorial board. The choice of the topic of discussion was determined, with one; on the hand, the widespread prevalence of myopia among the population, on the other, significant changes in the understanding of the mechanism of development, methods of treatment and prevention of myopia and associated complications.

Full Text

Дискуссия по основным аспектам проблемы близорукости была проведена в журнале по решению редколлегии. Выбор темы дискуссии определялся, с одной; стороны, широким распространением миопии среди населения, с другой — существен­ными изменениями в представлениях о механизме развития, методах лечения и профи­лактике близорукости и связанных с ней осложнений. Учитывая профиль журнала мы сузили рамки дискуссии, обратившись с просьбой к авторам дать конкретные- ответы на вопросы, которые были предварительно сформулированы редакционной коллегией. Таким образом, цель дискуссии заключалась в ознакомлении врачей раз­личных специальностей—педиатров, школьных врачей, офтальмологов, гигиенистов — со взглядами различных советских школ на основные аспекты проблемы близорукости.

1.«Какую роль играет близорукость в структуре слепоты и слабовидения?». В ответах на этот вопрос выявлено полное единодушие. Близорукостью в нашей- стране страдает около 5—6% всего населения и 10—15% лиц со средним и высшим образованием. Миопия и связанные с ней осложнения служат одной из наиболее частых причин (20—25%) слабовидения и слепоты. Если учесть, что слепота и слабовидение дают 11—16% инвалидности, то примерно у 2—3% всех инвалидов потер® трудоспособности так или иначе связана с близорукостью.

2.«Ваше мнение о классификации близорукости». В большинстве опубликованных в журнале ответов приведена собственная классификация миопии. По-видимому, каждая из схем имеет свои достоинства и недостатки. Несомненно, что следует раз­личать врожденную и приобретенную близорукость, прогрессирующую и стационар­ную. Как правило, миопия носит характер осевой, рефракционная близорукость встре­чается нечасто и не достигает высоких степеней. Нельзя не согласиться с тем, что близорукость как болезнь необходимо отделять от близорукости как аномалии рефрак­ции. Следует отметить, что разница в классификационных схемах различных авторов? не так уж велика, и в настоящее время есть все основания разработать единую клас­сификацию, по крайней мере для практических врачей. Эту задачу могло бы взять на себя Правление Всесоюзного общества офтальмологов, которое возглавляет один из крупнейших специалистов по проблеме миопии проф. Э. С. Аветисов.

3.«Каковы ведущие этиологические факторы и патогенетические механизмы развития близорукости?». На этот вопрос дискуссия не дала однозначного ответа. Школа академика В. П. Филатова (см. № 2 за 1973 г.) связывает развитие миопии с особенностями общего состояния организма (влияние возраста и пола, обменных нарушений, недоразвитие опорной ткани). А. И. Дашевский (№ 3, 1973) указывает на роль наследственного предрасположения причин эндогенного характера и влияния внешней среды (нарушение гигиены зрения). Особое значение автор придает спазму аккомодации, который ведет к избыточной конвергенции и конвергентному удлинению глаза. М. Б. Вургафт (№ 5, 1973) отводит определенное место в этиологии близору­кости тенденции к некоторому повышению истинного внутриглазного давления, связанной с ухудшением оттока водянистой влаги.

Новая, оригинальная концепция этиологии и патогенеза близорукости была выдвинута в последнее время Э. С. Аветисовым. Основным этиологическим фактором, по мнению автора, является частая и продолжительная зрительная работа на близком расстоянии. У лиц с врожденной или приобретенной слабостью аккомодации миопия возникает как приспособительная реакция на зрительную нагрузку. Еще дальше в этом направлении идет концепция В. В. Волкова, опубликованная в настоящем номере нашего журнала. Автор рассматривает доброкачественную близорукость как естест­венную адаптационную реакцию организма на напряженную зрительную нагрузку, не связывая ее прямо со слабостью аккомодационного аппарата.

Б. Л. Радзиховский (№ 5, 1973) подчеркивает роль наследственного предраспо­ложения в развитии близорукости. Он приходит к выводу, что патогенетические меха­низмы связаны с растяжением склеры в результате нарушения в ней процессов мета­болизма. Эти нарушения усиливаются под влиянием зрительной нагрузки, а также некоторых других экзогенных и эндогенных факторов, особенно в период роста орга­низма. Мы (№ 3, 1973) также придаем определенное значение в развитии высокой близорукости трофическим нарушениям в заднем отделе склеры, полагая, что эти нарушения в той или иной мере связаны с анатомическими особенностями в строении глаза и с напряжением аккомодации. Анатомические особенности сводятся к заднему положению цилиарного тела. Внутренний диаметр цилиарного тела в миопических глазах увеличен. Это приводит к уплощению хрусталика, ослаблению аккомодации, уменьшению легкости оттока водянистой влаги и некоторому повышению внутриглаз­ного давления. При напряжении аккомодации в таких глазах нарушается связь сосудистой оболочки и склеры в заднем полюсе глазного яблока, что, в свою очередь, приводит к расстройству питания склеры и ее растяжению. Эту концепцию можно рассматривать только как рабочую гипотезу.

Настоящая дискуссия показала существенные расхождения во взглядах на этио­логию и патогенез близорукости. Вместе с тем она позволила уточнить существующие концепции и наметить пути дальнейшего изучения этих вопросов.

4.«Возможна ли профилактика близорукости? Какие профилактические меры Вы считаете особенно важными?». Большинство участников дискуссии ответило положи­тельно на этот вопрос. Указывают на благоприятное влияние общих оздоровительных мероприятий, устранения спазма аккомодации у школьников, улучшения гигиенических условий и строгого соблюдения правил гигиены зрения. По данным Э. С. Аветисова и его школы, определенное значение в профилактике миопии может иметь тренировка цили­арной мышцы. В. В. Волков, однако, рассматривает доброкачественную близорукость как полезную приспособительную перестройку глаза и считает ее профилактику нецелесообразной. Можно согласиться с тем, что профилактические меры малоэффек­тивны, но совершенно отказываться от них было бы неправильным.

Что касается профилактики склеродегенеративной (злокачественной) миопии, то в настоящее время нет никаких оснований для оптимизма. Обычно применяемые методы общеукрепляющего лечения и ограничения зрительной нагрузки недостаточно эффективны.

5.«В каких случаях и какие очки Вы рекомендуете носить близоруким?». Суще­ствует общее согласие, что в тех случаях, где есть спазм аккомодации, он должен быть устранен до назначения постоянных очков. Все участники дискуссии согласны также с тем, что полностью корригировать прогрессирующую миопию не следует. Одни офтальмологи доводят остроту зрения в очках до 0,8—0,9, другие — до 0,6—0,7. Мы придерживаемся последней точки зрения. При высокой близорукости целесооб­разно назначать две пары очков—для дали и для близи, или бифокальные очки. При недостаточной эффективности корригирующих очков назначают контактные стекла.

6.«Какие методы консервативного лечения Вы рекомендуете при прогрессирующей близорукости?». Лечебные мероприятия сводятся к борьбе со спазмом аккомодации, общеукрепляющим мерам, назначению витаминов (особенно зимой и весной), тканевых препаратов, АТФ и анаболических медикаментов. Некоторые авторы придают значе­ние тренировочным упражнениям для аккомодации и конвергенции. Эффективность консервативного лечения прогрессирующей близорукости оставляет желать лучшего.

7.«Ваше мнение о хирургическом лечении близорукости, в частности об опера­циях на роговице (1) и на склере (2)». Большинство участников дискуссии очень осторожно подходит к вопросу о хирургическом лечении высокой близорукости. Очевидно, это связано с отсутствием личного опыта и малочисленностью отдаленных наблюдений, содержащихся в литературе. Мы согласны с В. В. Волковым, что операции на роговице показаны преимущественно в случаях выраженной анизомет­ропии. По-видимому, их можно использовать и при низкой остроте зрения в очках, не связанной с поражением сетчатки, при невозможности пользоваться контактными- стеклами. Вряд ли, однако, есть основания для чрезмерной осторожности при решении вопроса об укреплении склеры. Описано несколько видов таких операций. Их эффек­тивность проверена уже на достаточно большом материале, а риск операционных осложнений незначителен.