Энзимотерапия гнойных хирургических заболеваний

Аннотация

В хирургической практике сейчас применяют различные ферменты животного (трипсин, химотрипсин, химопсин, панкреатическая рибонук­леаза, дезоксирибонуклеаза, фибринолизин и пр.), бактериального (стрептокиназа, стрептодорназа) и растительного (бромелаин, папаза) происхождения.

Полный текст

Мы в клинических условиях использовали отечественные препараты, которые, как показала практика, обладают высокой терапевтической ак­тивностью. Всего в стационаре был подвергнут лечению 531 больной, в том числе 176 с флегмонами, карбункулами, фурункулами, 7 с лимфаде­нитами, лимфангоитами, 69 с флебитами, тромбофлебитами, артериита­ми, 32 с ожогами и отморожениями, 95 с маститами, панарициями, тендовагинитами, остеомиелитами, артритами, 23 с эмпиемами плевры, абсцессами легких, 46 с гнойными перитонитами, 83 с трофическими яз­вами и длительно не заживающими ранами.

При острых гнойных хирургических заболеваниях мы назначали протеолитические ферменты еще в стадии инфильтрации на фоне об­щепринятых методов лечения либо внутримышечно, либо непосредствен­но в очаг поражения, что позволило у 7% больных добиться купирова­ния воспалительной реакции и выздоровления. Особенно быстро умень­шался отек тканей и стихали боли.

Для парентеральных введений чаще применяли трипсин или химо­псин по 5 мг 2 раза в сутки в 1 — 1,5 мл 0,5% раствора новокаина или в 1—1,5 мл изотонического раствора хлористого натрия. Растворы готови­ли непосредственно перед инъекцией, так как в растворенном состоянии ферменты быстро инактивируются.

Образование гноя являлось показанием к вскрытию гнойника, по­лость которого тщательно промывали и осушали марлевыми салфетка­ми. Затем рыхло вводили тампоны, смоченные раствором фермента. Если полость оказывалась глубокой и с отдельными карманами, то добавочно делали контрапертуры и вводили микроирригаторы для длительных инстилляций растворами ферментов. Кроме этого, повязку обязательно орошали гипертоническими растворами хлористого натрия или глюкозы, которые не оказывали инактивирующего действия на фер­менты. Смену повязок производили ежедневно, а в некоторых случаях: несколько раз в сутки, в зависимости от количества отделяемого экссу­дата. Обычно на 3—4-е сутки полость очищалась от гноя, некротических тканей и быстро начинала закрываться грануляциями.

Местно ферменты применяли в виде 1—2% растворов на 2% раство­ре новокаина или в порошке до 400 мг, который засыпали непосред­ственно на некротические ткани и гнойные массы при трудности их ме­ханического удаления. Локальное использование протеолитических фер­ментов сочеталось с внутримышечным введением.

Применение ферментов ограничивалось фазой гидратации течения воспалительного процесса, а в период дегидратации использовали препа­раты, способствующие росту грануляций. Для стимуляции роста соеди­нительной ткани мы отдаем предпочтение водорастворимым препаратам (хонсурид, метилурациловая и пентоксиловая присыпки, витамины U и В15) перед различными мазями. Это вызвано тем, что в процессе лече­ния при необходимости возможен быстрый переход на препараты, спо­собствующие очищению раны. К мазевым повязкам (бальзам Шостаковского, мазь Вишневского и др.) прибегаем только в тех случаях, когда имеется хороший рост грануляций без сопутствующей экссудации, что, как правило, ограничивается терминальной стадией фазы дегидратации.

Параллельно мы наблюдали вторую группу пациентов, которые не получали ферментную терапию. У 1-й группы наряду с улучшением об­щего состояния отмечалось ускорение почти вдвое очищения ран от гнойного содержимого и появления грануляций (в среднем на 4-е сутки).

Бактериологическое изучение отделяемого ран показало преоблада­ние стафилококковой инфекции в обеих группах. Однако если у боль­ных 1-й группы патогенная флора не высевалась уже на 4-е сутки лече­ния, то у 2-й ее можно было нередко обнаруживать до 7-го дня.

При оперативных вмешательствах на органах брюшной полости воз­никают условия для развития спаечного процесса, выраженность кото­рого зависит не только от травматичности и длительности операции, но и от характера воспалительного процесса. Последнему фактору мы при­даем наибольшее значение, особенно при колибациллярной инфекции, которая вызывает обильное образование экссудата, богатого фибрином. С целью предупреждения образования спаек и улучшения оттока гноя при перитонитах мы в течение первых 4 суток послеоперационного пе­риода через дренажные трубки вводим в брюшную полость рибонук­леазу по 50 мг 2 раза в сутки в 20 мл 0,5% раствора новокаина. Трип­син и химотрипсин у 2 пациентов вызвали резкие боли в животе вслед­ствие сильного раздражения брюшины, поэтому применение этих препа­ратов для внутрибрюшинного введения нежелательно. Использование ферментов в комплексном лечении острых гнойных заболеваний органов брюшной полости позволило получить обнадеживающие ближайшие ре­зультаты. Спаечной болезни у этой группы пациентов не наблюдалось.

При лечении протеолитическими ферментами у 67% больных отме­чались побочные проявления, в подавляющем своем большинстве выра­жающиеся в чувстве жжения в области раны при местном применении трипсина и химотрипсина. Хотя болевая реакция непродолжительна по времени (2—3 часа), она причиняет беспокойство больному и в ряде случаев является даже мотивировкой отказа от дальнейшего примене­ния фермента. Ее интенсивность значительно уменьшается при исполь­зовании растворов ферментов, содержащих 2% новокаина.

У одной больной с эмпиемой плевры после внутриплеврального вве­дения 200 мг рибонуклеазы резко ухудшилось общее состояние, повыси­лась температура, что можно объяснить усилением всасывания продук­тов белкового распада. Незамедлительная пункция плевральной полос­ти с тщательным промыванием ее антисептическим раствором привела к улучшению состояния пациентки.