Enzyme therapy for purulent surgical diseases

Abstract

In surgical practice, various enzymes of an animal (trypsin, chymotrypsin, chymopsin, pancreatic ribonuclease, deoxyribonuclease, fibrinolysin, etc.), bacterial (streptokinase, streptodornase) and plant (bromelain, papa) origin are now used.

Full Text

В хирургической практике сейчас применяют различные ферменты животного (трипсин, химотрипсин, химопсин, панкреатическая рибонук­леаза, дезоксирибонуклеаза, фибринолизин и пр.), бактериального (стрептокиназа, стрептодорназа) и растительного (бромелаин, папаза) происхождения.

Мы в клинических условиях использовали отечественные препараты, которые, как показала практика, обладают высокой терапевтической ак­тивностью. Всего в стационаре был подвергнут лечению 531 больной, в том числе 176 с флегмонами, карбункулами, фурункулами, 7 с лимфаде­нитами, лимфангоитами, 69 с флебитами, тромбофлебитами, артериита­ми, 32 с ожогами и отморожениями, 95 с маститами, панарициями, тендовагинитами, остеомиелитами, артритами, 23 с эмпиемами плевры, абсцессами легких, 46 с гнойными перитонитами, 83 с трофическими яз­вами и длительно не заживающими ранами.

При острых гнойных хирургических заболеваниях мы назначали протеолитические ферменты еще в стадии инфильтрации на фоне об­щепринятых методов лечения либо внутримышечно, либо непосредствен­но в очаг поражения, что позволило у 7% больных добиться купирова­ния воспалительной реакции и выздоровления. Особенно быстро умень­шался отек тканей и стихали боли.

Для парентеральных введений чаще применяли трипсин или химо­псин по 5 мг 2 раза в сутки в 1 — 1,5 мл 0,5% раствора новокаина или в 1—1,5 мл изотонического раствора хлористого натрия. Растворы готови­ли непосредственно перед инъекцией, так как в растворенном состоянии ферменты быстро инактивируются.

Образование гноя являлось показанием к вскрытию гнойника, по­лость которого тщательно промывали и осушали марлевыми салфетка­ми. Затем рыхло вводили тампоны, смоченные раствором фермента. Если полость оказывалась глубокой и с отдельными карманами, то добавочно делали контрапертуры и вводили микроирригаторы для длительных инстилляций растворами ферментов. Кроме этого, повязку обязательно орошали гипертоническими растворами хлористого натрия или глюкозы, которые не оказывали инактивирующего действия на фер­менты. Смену повязок производили ежедневно, а в некоторых случаях: несколько раз в сутки, в зависимости от количества отделяемого экссу­дата. Обычно на 3—4-е сутки полость очищалась от гноя, некротических тканей и быстро начинала закрываться грануляциями.

Местно ферменты применяли в виде 1—2% растворов на 2% раство­ре новокаина или в порошке до 400 мг, который засыпали непосред­ственно на некротические ткани и гнойные массы при трудности их ме­ханического удаления. Локальное использование протеолитических фер­ментов сочеталось с внутримышечным введением.

Применение ферментов ограничивалось фазой гидратации течения воспалительного процесса, а в период дегидратации использовали препа­раты, способствующие росту грануляций. Для стимуляции роста соеди­нительной ткани мы отдаем предпочтение водорастворимым препаратам (хонсурид, метилурациловая и пентоксиловая присыпки, витамины U и В15) перед различными мазями. Это вызвано тем, что в процессе лече­ния при необходимости возможен быстрый переход на препараты, спо­собствующие очищению раны. К мазевым повязкам (бальзам Шостаковского, мазь Вишневского и др.) прибегаем только в тех случаях, когда имеется хороший рост грануляций без сопутствующей экссудации, что, как правило, ограничивается терминальной стадией фазы дегидратации.

Параллельно мы наблюдали вторую группу пациентов, которые не получали ферментную терапию. У 1-й группы наряду с улучшением об­щего состояния отмечалось ускорение почти вдвое очищения ран от гнойного содержимого и появления грануляций (в среднем на 4-е сутки).

Бактериологическое изучение отделяемого ран показало преоблада­ние стафилококковой инфекции в обеих группах. Однако если у боль­ных 1-й группы патогенная флора не высевалась уже на 4-е сутки лече­ния, то у 2-й ее можно было нередко обнаруживать до 7-го дня.

При оперативных вмешательствах на органах брюшной полости воз­никают условия для развития спаечного процесса, выраженность кото­рого зависит не только от травматичности и длительности операции, но и от характера воспалительного процесса. Последнему фактору мы при­даем наибольшее значение, особенно при колибациллярной инфекции, которая вызывает обильное образование экссудата, богатого фибрином. С целью предупреждения образования спаек и улучшения оттока гноя при перитонитах мы в течение первых 4 суток послеоперационного пе­риода через дренажные трубки вводим в брюшную полость рибонук­леазу по 50 мг 2 раза в сутки в 20 мл 0,5% раствора новокаина. Трип­син и химотрипсин у 2 пациентов вызвали резкие боли в животе вслед­ствие сильного раздражения брюшины, поэтому применение этих препа­ратов для внутрибрюшинного введения нежелательно. Использование ферментов в комплексном лечении острых гнойных заболеваний органов брюшной полости позволило получить обнадеживающие ближайшие ре­зультаты. Спаечной болезни у этой группы пациентов не наблюдалось.

При лечении протеолитическими ферментами у 67% больных отме­чались побочные проявления, в подавляющем своем большинстве выра­жающиеся в чувстве жжения в области раны при местном применении трипсина и химотрипсина. Хотя болевая реакция непродолжительна по времени (2—3 часа), она причиняет беспокойство больному и в ряде случаев является даже мотивировкой отказа от дальнейшего примене­ния фермента. Ее интенсивность значительно уменьшается при исполь­зовании растворов ферментов, содержащих 2% новокаина.

У одной больной с эмпиемой плевры после внутриплеврального вве­дения 200 мг рибонуклеазы резко ухудшилось общее состояние, повыси­лась температура, что можно объяснить усилением всасывания продук­тов белкового распада. Незамедлительная пункция плевральной полос­ти с тщательным промыванием ее антисептическим раствором привела к улучшению состояния пациентки.