Рак легких у больных туберкулезом

Аннотация

Материалом для данной статьи послужили наблюдения за 145 больными первич­ным раком легких (129 мужчинами и 16 женщинами). В задачу работы не входит де­тальная дифференциальная диагностика различных вариантов бронхокарциномы и ту­беркулеза. Ее цель — обратить внимание фтизиатров и фтизиорентгенологов на много­образие проявлений рака легких.

Полный текст

В возрасте от 31 года до 40 лет было 17 больных, от 41 года до 50 лет — 37, от 51 года до 60 лет — 53, от 61 года до 70 лет — 27 и старше — 11.

Центральный рак диагностирован у 58 больных, периферический — у 87, или в 60%. Это говорит о том, что в противотуберкулезных учреждениях чаще, чем в хирурги­ческих клиниках, встречаются наиболее перспективные в отношении хирургического лечения формы рака легких. По нашим материалам, бронхокарцинома в 35,5% наблю­дений развилась у больных различными формами туберкулеза, среди которых 38,4% были бацилловыделителями.

Симптоматика рака и туберкулеза имеет много общего, а на ранних этапах раз­вития клинические проявления отсутствуют или бывают незначительными. При цен­тральной опухоли они отмечались чаще и были более выраженными, чем при перифе­рической. Так, процесс был обнаружен при профилактическом обследовании соответ­ственно в 11,7 и 42,8%. Основные жалобы были следующими: кашель (64,1%), выде­ление мокроты (53,1%), одышка (46,2%), боли, интенсивность которых при выявлении у большинства больных была незначительной (44,1%), кровохарканье (42%), повы­шение температуры (38,6%). Частота и выраженность симптомов зависели не только от формы рака и его осложнений, но во многом и от сопутствующих заболеваний, которыми страдала значительная часть больных. Так, у 52 новообразованию предше­ствовал туберкулез, у 25 — хронические неспецифические процессы в легких, у 25 — сердечно-сосудистые заболевания, у 9 — язвенная болезнь желудка и у 8—другие забо­левания. Таким образом, клиническая картина рака легких нехарактерна и самостоя­тельного значения в диагностике не имеет.

Кроме рентгено- и томограмм в 2 проекциях, 56 больным произведена бронхоско­пия, 40 — бронхография, 6 — трансторакальная пункционная биопсия, 1—медиастино­скопия. 32 больным сделана катетеризационная биопсия (А. В. Репейков). Обследова­ние проводили в определенной последовательности с учетом локализации опухоли, трудности метода и ценности той информации, которую предполагалось получить при исследовании.

При центральном раке со стенозом верхнедолевого бронха рентгенологическая кар­тина может напоминать иногда цирротический, а при наличии полости распада — и фиброзно-кавернозный процесс. Дифференциальная диагностика в этих случаях не труд­на ввиду нехарактерного для этих форм туберкулеза анамнеза, отрицательных резуль­татов предшествующих профилактических осмотров, отсутствия ВК в мокроте и очагов бронхогенного обсеменения. Диагноз легко подтверждается томографией трахео­бронхиального слоя, а при необходимости — бронхоскопией. Бронхография, как прави­ло, не показана, так как при подобных локализациях процесса она не имеет серьезных преимуществ.

Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика сегментарно­го рака, так как его клинико-рентгенологическая картина может быть очень сходной с затянувшейся пневмонией или инфильтративно-пневмоническим, а иногда и очаго­вым туберкулезом. Томографически доказать стеноз сегментарного бронха удается да­леко не всегда, а результаты бронхоскопии нередко оказываются отрицательными или сомнительными. Наиболее ценную информацию дают в этих случаях катетеризационная биопсия и селективная бронхография, проводимые одновременно.

У небольшой части больных центральная опухоль была похожа на бронхоаденит, а при присоединении ателектаза или параканкрозной пневмонии — на инфильтративно­пневмонический туберкулез первичного периода. Повышение температуры, ночные поты, кашель, изменения со стороны крови и другие симптомы воспалительного процесса в комплексе с поражением сегмента, зоны или доли легкого, связанных с расширенным и бесструктурным корнем, напоминают клинико-рентгенологическую картину первично- то бронхолегочного туберкулеза, который может развиться у лиц пожилого возраста вследствие активации инфекции в корне легких. Сходство усугубляется тем, что иног­да возникает специфическое поражение бронхов со стенозом. Подобные формы тубер­кулеза встречаются нечасто, вследствие чего могут быть причиной гипердиагностики рака. Сомнение в диагнозе разрешает бронхоскопия с биопсией.

У 10 больных злокачественный процесс при обнаружении напоминал очаговый туберкулез. У 5 из них очаговые изменения были первой рентгенологической манифеста­цией периферической (одиночный очаг) или сегментарной (группа очагов) бронхокар­циномы. Если очаги расположены в передних отделах легкого, то туберкулез мало, вероятен, при локализации же их в верхне-задних сегментах (2 и il) исключить специ­фический процесс без динамического наблюдения очень трудно. Следует лишь иметь в. виду, что одиночный очаг относительно редко является начальной формой вторичного туберкулеза у взрослых. У 5 больных центральным раком очаговость в легком возник­ла при локализации опухоли в верхнедолевом бронхе и представляла собой очаговую параканкрозную пневмонию, мелкие ателектазы или метастазы в зоне гиповентиляции, рентгенологические признаки которой нередко удавалось выявить (сужение легочного- поля, уменьшение пневматизации, подтянутость расширенного и малоструктурного кор­ня и дополнительной междолевой щели и др.). Указанные изменения иногда встречают­ся и при специфическом фиброзно-очаговом процессе большой давности. Однако отсут­ствие туберкулеза в анамнезе, отрицательные результаты ежегодного флюорографиче­ского обследования, малая и средняя интенсивность очагов, значительная протяжен­ность их с одной стороны без наличия распада как источника бронхогенного обсемене­ния давали основание сомневаться в старом очаговом туберкулезе. Томография трахео­бронхиального слоя и бронхоскопия в этих случаях без труда подтверждали диагноз.

У части больных периферическим раком процесс при выявлении имел сходство с круглым инфильтратом или туберкуломой. Периферический рак в отличие от цент­рального легче заподозрить при обнаружении округлого образования в легком, но труд­нее подтвердить; однако мы согласны с мнением М. Г. Виннера, что у подавляющего- числа больных дифференциальная диагностика периферического рака с туберкулезом может быть успешно проведена. Большое значение мы придаем следующим призна­кам: 1) локализация округлой тени в передних сегментах легкого на 98% исключает туберкулез у взрослых; 2) крупная или мелкая бугристость контуров, радиарные тяжи различной длины, обычно густо, а иногда редко расположенные по всему периметру округлой тени, и краевые вырезки характерны для рака и отмечены нами соответ­ственно в 56,1; 48,8 и 19,5%; 3) патологический фокус диаметром более 4 см (осо­бенно без распада) не характерен для туберкулеза — он наблюдался лишь в 6%; 4) очаговые тени, особенно малой и средней интенсивности, в окружающей легочной ткани типичны для туберкулеза (при туберкуломах они были отмечены в 71%) и обычно не встречаются при периферическом раке; 5) обызвествленные включения в круглых инфильтратах и туберкуломах выявлены примерно у ⅓ больных, тогда как в периферическом раке — лишь у 2; 6) наличие распада без отводящей дорожки к корню, а также выраженная связь с корнем при отсутствии распада не типичны для туберкулеза, а при периферическом раке встречаются соответственно в 46,1 и 50%; 7) небольшие повторные кровохарканья при распадающемся раке наблюдаются намного чаще (77,2%), чем при туберкуломах (2,6%).

Уменьшение размеров периферического фокуса под влиянием антибактериальной терапии свидетельствует о воспалительной его природе. Однако иногда наблюдаются случаи инфильтратоподобного периферического рака с метастазами в регионарные лимфоузлы или прорастанием и стенозом более крупного бронха, при которых в окружающей зоне могут возникать воспалительные изменения. Их рассасывание соз­дает впечатление обратного развития процесса. Поэтому против опухоли убедительно- говорит уменьшение размеров периферической тени, если последняя не имеет связи с корнем и не сопровождается его увеличением.

Деструктивные формы рака от небольших просветлений в периферической опухоли до гигантских полостей при центральной бронхокарциноме мы наблюдали в 39 случаях (26,9%). Центральный или множественный распад, подрытые, изъеденные внутренние контуры, толстые стенки полости считаются характерными для рака, но встречаются и при некоторых формах туберкулеза, например при туберкуломах и казеозной пнев­монии. Только у 3 больных рентгенологическая картина распавшейся периферической опухоли была очень похожа, ввиду образования тонкостенной полости, на каверноз­ный туберкулез. Подозрение на каверноподобный рак легкого должно возникать, особенно если пациенты — пожилые мужчины, при отрицательных результатах ис­следования мокроты на ВК у ранее не леченных больных при отсутствии очагового фона и отводящей дорожки к корню и при небольших повторных кровохарканьях.

У 10 больных был диагностирован плеврит, осложнивший у 6 центральную и у 4 периферическую карциному, причем у 3 он развился при установленном диагно­зе рака и 7 госпитализированы по поводу экссудативного плеврита специфической этиологии; только у 1 при пункции обнаружен геморрагический выпот. Для установле­ния диагноза у таких больных необходимо после максимальной аспирации жидкости провести рентгенотомографическое обследование с обязательным захватом (особенно при отсутствии изменений в периферических отделах легких) трахеобронхиального- слоя. В сомнительных случаях показана бронхоскопия. Дополнительную информацию можно получить при цитологическом исследовании экссудата и биопсии плевры.

У 9 больных первичным раком легких доминирующим в рентгеновской картине- был диссеминированный процесс, который отличался большим разнообразием (от ми­лиарного до крупнофокусного). У 4 чел. он развился на фоне периферической и у 5 — центральной бронхокарциномы. Наибольшие трудности возникают при дифференциаль­ной диагностике мелкоузелкового карциноматоза с милиарным или подострым гема­тогенно-диссеминированным туберкулезом, однако в задачу данной работы не входит подробный анализ этого вопроса. Если всестороннее обследование больного не вносит -ясности, можно рекомендовать следующую тактику: после исключения других заболева­ний, наиболее часто сопровождающихся диссеминацией в легких (саркоидоз, пневмо­кониоз, диффузный неспецифический воспалительный процесс, застойное легкое), на­чинать противотуберкулезную терапию, ибо в сомнительных случаях целесообразнее провести химиотерапию некурабельному больному с карциноматозом, нежели упустить оптимальные сроки лечения свежего специфического процесса.

Таким образом, рак легких может иметь сходную рентгенологическую картину со следующими формами туберкулеза: очаговым, инфильтративно-пневмоническим, туберкуломой, кавернозным, фиброзно-кавернозным, цирротическим, гематогенно-диссе­минированным, первичным бронхо-легочным, а также с плевритом, что должно слу­жить основанием для постоянной онкологической настороженности фтизиатров и фтизиорентгенологов.

У 52,4% больных рак легких был выявлен на сроках до 1 мес. после госпитализа­ции, у 19,3% — 2 мес., у 13,9% — до 3 мес., у 6,2%—от 3 до 6 мес.; у 8,2%—после 6 мес. У 13 чел. диагноз поставлен при повторном поступлении в стационар. Эти цифры говорят о значительных трудностях диагностики рака легких в противотубер­кулезном стационаре, связанных в значительной степени с тем, что большая часть больных страдала одновременно туберкулезом легких. Следует отметить, что до 1965 г. заболевание распознавалось в первый месяц у 38%, а после 1965 г. — у 60% больных.

У 10 чел. диагноз бронхокарциномы был отвергнут в онкодиспансере, куда часть больных была направлена для операции и наблюдения. У 8 из них был перифериче­ский рак.

Мы считаем, что фтизиатры, имея широко разветвленную и хорошо организован­ную диспансерную сеть, должны проводить дифференциальную диагностику заболеваний -легких, и в том числе рака. Фактически уже сейчас многие противотуберкулезные диспансеры это осуществляют. Качество диагностической работы зависит от квалифи­кации фтизиатров, что делает необходимым уделять при их подготовке больше вни­мания дифференциальной диагностике заболеваний легких.