Lung cancer in patients with tuberculosis

Abstract

The material for this article was the observation of 145 patients with primary lung cancer (129 men and 16 women). The task of the work does not include detailed differential diagnosis of various variants of bronchocarcinoma and tuberculosis. Its goal is to draw the attention of phthisiatricians and phthisiro-radiologists to the variety of manifestations of lung cancer.

Full Text

Материалом для данной статьи послужили наблюдения за 145 больными первич­ным раком легких (129 мужчинами и 16 женщинами). В задачу работы не входит де­тальная дифференциальная диагностика различных вариантов бронхокарциномы и ту­беркулеза. Ее цель — обратить внимание фтизиатров и фтизиорентгенологов на много­образие проявлений рака легких.

В возрасте от 31 года до 40 лет было 17 больных, от 41 года до 50 лет — 37, от 51 года до 60 лет — 53, от 61 года до 70 лет — 27 и старше — 11.

Центральный рак диагностирован у 58 больных, периферический — у 87, или в 60%. Это говорит о том, что в противотуберкулезных учреждениях чаще, чем в хирурги­ческих клиниках, встречаются наиболее перспективные в отношении хирургического лечения формы рака легких. По нашим материалам, бронхокарцинома в 35,5% наблю­дений развилась у больных различными формами туберкулеза, среди которых 38,4% были бацилловыделителями.

Симптоматика рака и туберкулеза имеет много общего, а на ранних этапах раз­вития клинические проявления отсутствуют или бывают незначительными. При цен­тральной опухоли они отмечались чаще и были более выраженными, чем при перифе­рической. Так, процесс был обнаружен при профилактическом обследовании соответ­ственно в 11,7 и 42,8%. Основные жалобы были следующими: кашель (64,1%), выде­ление мокроты (53,1%), одышка (46,2%), боли, интенсивность которых при выявлении у большинства больных была незначительной (44,1%), кровохарканье (42%), повы­шение температуры (38,6%). Частота и выраженность симптомов зависели не только от формы рака и его осложнений, но во многом и от сопутствующих заболеваний, которыми страдала значительная часть больных. Так, у 52 новообразованию предше­ствовал туберкулез, у 25 — хронические неспецифические процессы в легких, у 25 — сердечно-сосудистые заболевания, у 9 — язвенная болезнь желудка и у 8—другие забо­левания. Таким образом, клиническая картина рака легких нехарактерна и самостоя­тельного значения в диагностике не имеет.

Кроме рентгено- и томограмм в 2 проекциях, 56 больным произведена бронхоско­пия, 40 — бронхография, 6 — трансторакальная пункционная биопсия, 1—медиастино­скопия. 32 больным сделана катетеризационная биопсия (А. В. Репейков). Обследова­ние проводили в определенной последовательности с учетом локализации опухоли, трудности метода и ценности той информации, которую предполагалось получить при исследовании.

При центральном раке со стенозом верхнедолевого бронха рентгенологическая кар­тина может напоминать иногда цирротический, а при наличии полости распада — и фиброзно-кавернозный процесс. Дифференциальная диагностика в этих случаях не труд­на ввиду нехарактерного для этих форм туберкулеза анамнеза, отрицательных резуль­татов предшествующих профилактических осмотров, отсутствия ВК в мокроте и очагов бронхогенного обсеменения. Диагноз легко подтверждается томографией трахео­бронхиального слоя, а при необходимости — бронхоскопией. Бронхография, как прави­ло, не показана, так как при подобных локализациях процесса она не имеет серьезных преимуществ.

Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика сегментарно­го рака, так как его клинико-рентгенологическая картина может быть очень сходной с затянувшейся пневмонией или инфильтративно-пневмоническим, а иногда и очаго­вым туберкулезом. Томографически доказать стеноз сегментарного бронха удается да­леко не всегда, а результаты бронхоскопии нередко оказываются отрицательными или сомнительными. Наиболее ценную информацию дают в этих случаях катетеризационная биопсия и селективная бронхография, проводимые одновременно.

У небольшой части больных центральная опухоль была похожа на бронхоаденит, а при присоединении ателектаза или параканкрозной пневмонии — на инфильтративно­пневмонический туберкулез первичного периода. Повышение температуры, ночные поты, кашель, изменения со стороны крови и другие симптомы воспалительного процесса в комплексе с поражением сегмента, зоны или доли легкого, связанных с расширенным и бесструктурным корнем, напоминают клинико-рентгенологическую картину первично- то бронхолегочного туберкулеза, который может развиться у лиц пожилого возраста вследствие активации инфекции в корне легких. Сходство усугубляется тем, что иног­да возникает специфическое поражение бронхов со стенозом. Подобные формы тубер­кулеза встречаются нечасто, вследствие чего могут быть причиной гипердиагностики рака. Сомнение в диагнозе разрешает бронхоскопия с биопсией.

У 10 больных злокачественный процесс при обнаружении напоминал очаговый туберкулез. У 5 из них очаговые изменения были первой рентгенологической манифеста­цией периферической (одиночный очаг) или сегментарной (группа очагов) бронхокар­циномы. Если очаги расположены в передних отделах легкого, то туберкулез мало, вероятен, при локализации же их в верхне-задних сегментах (2 и il) исключить специ­фический процесс без динамического наблюдения очень трудно. Следует лишь иметь в. виду, что одиночный очаг относительно редко является начальной формой вторичного туберкулеза у взрослых. У 5 больных центральным раком очаговость в легком возник­ла при локализации опухоли в верхнедолевом бронхе и представляла собой очаговую параканкрозную пневмонию, мелкие ателектазы или метастазы в зоне гиповентиляции, рентгенологические признаки которой нередко удавалось выявить (сужение легочного- поля, уменьшение пневматизации, подтянутость расширенного и малоструктурного кор­ня и дополнительной междолевой щели и др.). Указанные изменения иногда встречают­ся и при специфическом фиброзно-очаговом процессе большой давности. Однако отсут­ствие туберкулеза в анамнезе, отрицательные результаты ежегодного флюорографиче­ского обследования, малая и средняя интенсивность очагов, значительная протяжен­ность их с одной стороны без наличия распада как источника бронхогенного обсемене­ния давали основание сомневаться в старом очаговом туберкулезе. Томография трахео­бронхиального слоя и бронхоскопия в этих случаях без труда подтверждали диагноз.

У части больных периферическим раком процесс при выявлении имел сходство с круглым инфильтратом или туберкуломой. Периферический рак в отличие от цент­рального легче заподозрить при обнаружении округлого образования в легком, но труд­нее подтвердить; однако мы согласны с мнением М. Г. Виннера, что у подавляющего- числа больных дифференциальная диагностика периферического рака с туберкулезом может быть успешно проведена. Большое значение мы придаем следующим призна­кам: 1) локализация округлой тени в передних сегментах легкого на 98% исключает туберкулез у взрослых; 2) крупная или мелкая бугристость контуров, радиарные тяжи различной длины, обычно густо, а иногда редко расположенные по всему периметру округлой тени, и краевые вырезки характерны для рака и отмечены нами соответ­ственно в 56,1; 48,8 и 19,5%; 3) патологический фокус диаметром более 4 см (осо­бенно без распада) не характерен для туберкулеза — он наблюдался лишь в 6%; 4) очаговые тени, особенно малой и средней интенсивности, в окружающей легочной ткани типичны для туберкулеза (при туберкуломах они были отмечены в 71%) и обычно не встречаются при периферическом раке; 5) обызвествленные включения в круглых инфильтратах и туберкуломах выявлены примерно у ⅓ больных, тогда как в периферическом раке — лишь у 2; 6) наличие распада без отводящей дорожки к корню, а также выраженная связь с корнем при отсутствии распада не типичны для туберкулеза, а при периферическом раке встречаются соответственно в 46,1 и 50%; 7) небольшие повторные кровохарканья при распадающемся раке наблюдаются намного чаще (77,2%), чем при туберкуломах (2,6%).

Уменьшение размеров периферического фокуса под влиянием антибактериальной терапии свидетельствует о воспалительной его природе. Однако иногда наблюдаются случаи инфильтратоподобного периферического рака с метастазами в регионарные лимфоузлы или прорастанием и стенозом более крупного бронха, при которых в окружающей зоне могут возникать воспалительные изменения. Их рассасывание соз­дает впечатление обратного развития процесса. Поэтому против опухоли убедительно- говорит уменьшение размеров периферической тени, если последняя не имеет связи с корнем и не сопровождается его увеличением.

Деструктивные формы рака от небольших просветлений в периферической опухоли до гигантских полостей при центральной бронхокарциноме мы наблюдали в 39 случаях (26,9%). Центральный или множественный распад, подрытые, изъеденные внутренние контуры, толстые стенки полости считаются характерными для рака, но встречаются и при некоторых формах туберкулеза, например при туберкуломах и казеозной пнев­монии. Только у 3 больных рентгенологическая картина распавшейся периферической опухоли была очень похожа, ввиду образования тонкостенной полости, на каверноз­ный туберкулез. Подозрение на каверноподобный рак легкого должно возникать, особенно если пациенты — пожилые мужчины, при отрицательных результатах ис­следования мокроты на ВК у ранее не леченных больных при отсутствии очагового фона и отводящей дорожки к корню и при небольших повторных кровохарканьях.

У 10 больных был диагностирован плеврит, осложнивший у 6 центральную и у 4 периферическую карциному, причем у 3 он развился при установленном диагно­зе рака и 7 госпитализированы по поводу экссудативного плеврита специфической этиологии; только у 1 при пункции обнаружен геморрагический выпот. Для установле­ния диагноза у таких больных необходимо после максимальной аспирации жидкости провести рентгенотомографическое обследование с обязательным захватом (особенно при отсутствии изменений в периферических отделах легких) трахеобронхиального- слоя. В сомнительных случаях показана бронхоскопия. Дополнительную информацию можно получить при цитологическом исследовании экссудата и биопсии плевры.

У 9 больных первичным раком легких доминирующим в рентгеновской картине- был диссеминированный процесс, который отличался большим разнообразием (от ми­лиарного до крупнофокусного). У 4 чел. он развился на фоне периферической и у 5 — центральной бронхокарциномы. Наибольшие трудности возникают при дифференциаль­ной диагностике мелкоузелкового карциноматоза с милиарным или подострым гема­тогенно-диссеминированным туберкулезом, однако в задачу данной работы не входит подробный анализ этого вопроса. Если всестороннее обследование больного не вносит -ясности, можно рекомендовать следующую тактику: после исключения других заболева­ний, наиболее часто сопровождающихся диссеминацией в легких (саркоидоз, пневмо­кониоз, диффузный неспецифический воспалительный процесс, застойное легкое), на­чинать противотуберкулезную терапию, ибо в сомнительных случаях целесообразнее провести химиотерапию некурабельному больному с карциноматозом, нежели упустить оптимальные сроки лечения свежего специфического процесса.

Таким образом, рак легких может иметь сходную рентгенологическую картину со следующими формами туберкулеза: очаговым, инфильтративно-пневмоническим, туберкуломой, кавернозным, фиброзно-кавернозным, цирротическим, гематогенно-диссе­минированным, первичным бронхо-легочным, а также с плевритом, что должно слу­жить основанием для постоянной онкологической настороженности фтизиатров и фтизиорентгенологов.

У 52,4% больных рак легких был выявлен на сроках до 1 мес. после госпитализа­ции, у 19,3% — 2 мес., у 13,9% — до 3 мес., у 6,2%—от 3 до 6 мес.; у 8,2%—после 6 мес. У 13 чел. диагноз поставлен при повторном поступлении в стационар. Эти цифры говорят о значительных трудностях диагностики рака легких в противотубер­кулезном стационаре, связанных в значительной степени с тем, что большая часть больных страдала одновременно туберкулезом легких. Следует отметить, что до 1965 г. заболевание распознавалось в первый месяц у 38%, а после 1965 г. — у 60% больных.

У 10 чел. диагноз бронхокарциномы был отвергнут в онкодиспансере, куда часть больных была направлена для операции и наблюдения. У 8 из них был перифериче­ский рак.

Мы считаем, что фтизиатры, имея широко разветвленную и хорошо организован­ную диспансерную сеть, должны проводить дифференциальную диагностику заболеваний -легких, и в том числе рака. Фактически уже сейчас многие противотуберкулезные диспансеры это осуществляют. Качество диагностической работы зависит от квалифи­кации фтизиатров, что делает необходимым уделять при их подготовке больше вни­мания дифференциальной диагностике заболеваний легких.