Neuroleptanalgesia in newborns and young children

Abstract

Surgery for young children has received great attention in recent years. Along with the improvement of surgical techniques, the search for rational methods of pain relief continues. In this regard, a relatively new method of pain relief - neuroleptanalgesia (NLA) - attracts attention.

Full Text

Хирургии детей младшего возраста в последние годы уделяется большое внимание. Вместе с совершенствованием оперативной техники продолжаются поиски рациональных методов обезболивания. В связи с этим привлекает внимание сравнительно новый метод обезболивания — нейролептанальгезия (НЛА).

Применяя нейролептанальгезию у детей младшего возраста, мы взяли за основу методику, описанную Н. Л. Кущ и соавт. (1971). Используемая нами методика НЛА была следующей. Премедикационная смесь включала атропин и пипольфен, которые вводили в возрастных дозировках внутримышечно за 40 мин. до поступления ребенка в операционную или внутривенно за 5 мин. до начала обезболивания. Дроперидол назначали в дозе 0,1 мл/кг внутримышечно за 40 мин. до операции.

Вводный наркоз осуществляли ингаляцией фторотана маской наркозного аппарата до выключения сознания ребенка. Продолжительность этого периода была не более 1—1,5 мин. После введения мышечного релаксанта деполяризующего действия производили интубацию трахеи. В дальнейшем миорелаксацию поддерживали фракционным введением листенона или d-тубокурарина.

После начала искусственной вентиляции легких инъецировали внутривенно тала- монал в дозе 0,2 мл/кг. Поддержание анальгезии осуществляли фракционным введением фантанила в дозе 0,04 мл/кг в первый час операции каждые 15 мин. и в последующем— каждые 30 мин. оперативного вмешательства. Последнюю дозу фентанила вводили за 30 мин. до окончания операции. Повторное введение дроперидола производили в дозе 0,1 мл/кг каждые 1,5—2 часа оперативного вмешательства. НЛА проводили на фоне ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 1:1.

Обезболивающий эффект считался положительным, если частота пульса и величина АД не претерпевали существенных изменений. Появление признаков поверхностной анестезии, то есть учащение пульса, повышение АД и усиленное потоотделение, диктовало необходимость дополнительного введения фентанила в поддерживающей дозе.

Для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) пользовались мехом наркозного аппарата «УНАП-2» по полуоткрытой системе в режиме умеренной гипервентиляции.

Во время обезболивания кожные покровы были обычной окраски, слизистые оболочки розовые, зрачки максимально сужены. Корнеальные рефлексы в условиях миорелаксации отсутствовали; их появление обычно указывало на заканчивающийся эффект релаксантов.

После окончания операции и прекращения подачи закиси азота больные быстро- просыпались. Самостоятельное дыхание восстанавливалось, как правило, сразу вслед за прекращением ИВЛ. У недоношенных новорожденных адекватное спонтанное дыхание восстанавливалось так же быстро, как у доношенных и детей более старшего возраста. Имея возможность сравнить восстановление самостоятельного дыхания при различных способах обезболивания, мы считаем, что оно происходит быстрее при НЛА, чем при других видах анестезии.

Больные, оперированные в условиях НЛА, в течение ближайших 6—12 часов после хирургического вмешательства не нуждались в назначении анальгетиков и находились в состоянии психического покоя. Отсутствие в раннем послеоперационном периоде тошноты, рвоты и угнетения дыхания имело большое значение для профилактики легочных осложнений. Осложнений, связанных с НЛА, не было отмечено.

НЛА по указанной методике была проведена у 50 детей в возрасте от 1 дня до 3 лет (в том числе у 5 недоношенных). Вес больных колебался от 1,5 до 13 кг. Длительность обезболивания — от 1 часа до 6 час. 10 мин. Всем больным произведены радикальные операции. По поводу стафилококковой деструкции легких оперированы 13 больных, врожденных пороков развития — 14, острых заболеваний брюшной полости — 17 и по поводу прочих заболеваний — 6.

Во время хирургического вмешательства определяли в динамике частоту пульса,, величину систолического артериального и центрального венозного давления, изучали кислотно-щелочное состояние. При одинаковой исходной величине систолического АД частота пульса перед началом обезболивания существенно выше у детей со стафилококковой деструкцией легких (СДЛ) и острыми заболеваниями органов брюшной полости. Это связано с тяжестью состояния детей, интоксикацией, дыхательной недостаточностью, особенно выраженной у детей с СДЛ. Вводный наркоз и интубация трахеи не вызывали изменений частоты пульса и величины АД. Введение таламонала сопровождалось статистически достоверным урежением ритма сердца у больных с СДЛ и острыми заболеваниями органов брюшной полости, а также существенным снижением систолического АД у детей с СДЛ. Урежение пульса и снижение АД отмечались и во всех остальных наблюдениях, но полученные данные статистически незначимы. Эффект от введения таламонала, по-видимому, связан с альфаадренолитическим действием дроперидола и ваготоническим влиянием фентанила. В дальнейшем на протяжении вмешательства показатели гемодинамики были стабильными даже в самые травматичные моменты.

Центральное венозное давление (ЦВД) измеряли в верхней полой вене путем катетеризации подключичной вены, методом капельной флеботонометрии по Вальдману.

Исходная величина ЦВД, равная 35,55 ± 6,82 мм вод. ст., после интубации трахеи и начала ИВ Л статистически достоверно повышалась до 77,11 + 11.22 мм вод. ст., что связано, по-видимому, с вредным влиянием ИВЛ на внутригрудное кровообращение и увеличением внутригрудного давления. Введение на этом фоне таламонала существенно не изменяло ЦВД. В течение всей операции ЦВД удерживалось на уровне 70—80 мм вод. ст. и лишь после прекращения ИВЛ и восстановления самостоятельного дыхания снижалось до уровня, близкого к исходному.

Кислотно-щелочное состояние (КЩС) мы изучали микрометодом Аструпа на отечественном аппарате «АЗИВ-1». Оно отличалось стабильностью показателей. Метаболический компонент КЩС несущественно изменялся в сторону ацидоза, что зависело от длительности оперативного вмешательства и объема перелитой консервированной крови. Показатели рСОг говорят об адекватности ИВЛ в течение всего хирургического вмешательства.

Таким образом, ИЛА у детей младшего возраста характеризуется стабильностью гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, благоприятно протекающим ранним послеоперационным периодом. ЫЛА является простым и безопасным методом обезболивания у детей всех возрастных групп, включая недоношенных. Она наиболее показана при длительных и травматичных оперативных вмешательствах у детей с тяжелым исходным состоянием; при выраженной дыхательной недостаточности.